儿童类风湿病ppt课件

儿童类风湿病 （juvenile rheumatoid disease ） 1 定义及特征 16岁以下小儿常见的风湿性疾病 对称性关节炎，晨僵为特征 高热、皮疹、淋巴结肿大及多器官受累 反复发作、自愈倾向 80%预后好，关节畸形、功能障碍、致盲 2 发病率： 差别大 87-91，北京，1950例中（19.6%） 男：女=1.9：1 3 病因（不明） 感染：细菌、病毒、支原体等 （35%JRA关节膜液分离出风疹病毒） 遗传：人类白细胞抗原（HLA） HLA-B27:少关节型、 HLA-DR8、DR6、DR5：少关节型 其它因素：寒冷、潮湿等 4 发病机制（可能） 微生物刺激-产生IgG IgG变性-刺激机 体产生自身体抗免疫球蛋白抗体（ IgG、 IgM）-结合变性IgG-免疫复合物-沉积于 在关节滑膜或血管壁-结合补体-粒细胞、 大单核细胞溶酶体释放-炎性组织损伤 5 发病机制（依据） 高丙种球蛋白血症，类风湿因子（RF） 血活补体各成分含量正常或稍增高， 而滑膜液中的CHS。、C3、和Q含量低下 ，尤以RF阳性者更低 血清中肿瘤坏死因子a（T N F-a）水平 增高 6 病理： 关节病变： 1、关节滑膜炎-纤维样沉积物-血管翳-阻断软 骨与滑液的接触-导致营养障碍 2、血管翳-释放水解酶-侵蚀关节软骨、软骨 下骨、韧带和肌腹中的胶原基质-关节腔破坏 、上下面融合-纤维化性强硬、错位、骨化-关 节功能丧失 类风湿结节 眼部病变 ：虹膜睫状体炎 其地：肌肉组织、周围神经鞘、心脏和胸膜等 。 7 临床表现 （按起病6月内分） 全身型 多关节型 少关型 8 全身型 多见于24岁，占20% 弛张高热（100%） 类风湿皮疹（95%） 淋巴结、肝、脾肿大（85%） 关节炎：90% 胸膜、心包或心肌受损 白细胞计数升高和贫血 RF阴性 9 多关节型 学龄儿童、女孩多 受累关节4个，常为对称性，指、趾关 节为甚，6W 全身症状轻 25%RF阳性、ANA可阳性 根据RF分两型 10 少关节型 不超过4个关节，大关节 全身症状轻 RF阴性 虹膜睫状体炎、强直性脊椎炎 分两型 11 儿童类风湿病分类和临床特点 多关节炎型 少关节炎型 全身型 类风湿因子 类风湿因子 （） （） 相对发生率 20% 25% 10% 30% 15% 性别 60%为男性 90%为女性 80%为女性 80%为女性 90%为男性 发病年龄 不定 不定 年长儿 幼儿 年长儿 （平均5岁） （平均5岁） （平均12岁） （平均4岁） （平均10岁） 侵犯关节 不限 不限 不限 大关节 大关节 （多于4个） （多于4个） （少于4个） （少于4个） 全身症状 重 轻 轻 极轻 无 类风湿结节 无 无 有 无 无 虹膜睫状体炎 无 少 无 50% 10-20% （慢性过程） （急性过程 ） 类风湿因子（+） 0 0 100% 0 0 抗核抗体（+） 0 25% 75% 60% 0 HLA ? ? DR4 DR5、DR6、DR8 B27 预后 25%有严重 10-15%有严 50%以上有 10%视力障碍 部分发生强直 关节炎 重关节炎 严重关节炎 性脊柱炎 12 实验室检查 血液 l常规：轻度或中度贫血；白细胞增高，以中 性粒细胞增高为主，全身型达 （60-70） X109L l血沉加快、C反应性蛋白、粘蛋白增高。 13 实验室检查 免疫 l球蛋白升高，白蛋白降低，IgG、IgM、IgA 均增高 l血清抗核抗体与类风湿因子与临床类型相关 l补体CH50、C3严重病例可能下降 l抗 CD4T细胞的抗体阳性，CD4CDs值下降 lHLA检测 14 实验室检查 肝功能损伤 尿常规：可出现蛋白尿和红、白细胞 滑膜液（很少做） 浑浊，可自行凝固，蛋白含量增高，糖下降， 补体下降或正常，细胞数 500080000mm3 骨髓穿刺 15 实验室检查 X线胸片 关节X线 l早期可无异常发现 l起病数周后关节部位骨质疏松 l病程久者可见到关节间隙缩小和骨质受侵蚀。当关 节软骨破坏后可见两骨间的关节面融合，此外还可 见到骨膜反应和关节半脱位等。 关节MRI 16 诊断 临床表现 实验室检查（无特异） 16岁以前 关节炎6W，（四项中两项以上） l关节表面皮温增高 l关节肿胀、滑囊积液 l关节运动受限 l关节有触痛或运动时疼痛 排除其它疾病 17 鉴别诊断 全身型JRD l败血症：感染中毒症状，血培养可获致病菌，抗感染有效 l伤寒：稽留热，年长儿有表情淡漠、脉缓、腹部饱满，血 白细胞计数常下降，肥达试验阳性 l风湿热：关节炎表现呈游走性、非对称性关节受累，无晨 僵，不累及指、趾、脊柱和颈颌等处小关节；心肌和心内 膜炎体征；病前有链球菌感染证据； 阿司匹林治疗可迅速 退热、止痛。 l系统性红斑狼疮（SLE）：不发生关节畸形；蝶形红斑； 抗ENA及抗deDNA抗体等检查鉴别 l（5）淋巴瘤 l（6）恶性组织细胞瘤 18 鉴别诊断 少关节型和多关节型 l化脓性关节炎 l结核性关节炎 l反应性关节炎：肠道细菌感染时可合并有关节 表现， 随原发病的好转而逐渐恢复，不留 痕 迹，亦不再反复 l免疫缺陷病：选择性IgA缺乏症、伴性遗传性 先天性低丙种球蛋白血症和C3成分缺乏症关 节炎，临床不易与JRA鉴别，所以每个JRD要 检测血清免疫球蛋白和补体 l生长痛 19 治疗 一般治疗 l卧床休息，增加营养，关节功能位置，物理治疗，必 要时作矫形手术，心理治疗 l去除慢性病灶 药物治疗 l非甾体类抗炎药物（NSAID） l病情缓解药（DMARD） l类固醇激素 l免疫抑制剂 l生物制剂 基因疗法 20 非甾体类抗炎药物 首选 有效反应时间1个月，明显疗效时间3个月 奈普生：每日10mg/kg，副作用为出血时间延 长和胃肠道反应。 布洛芬：每日50mg/kg,副作用偶有轻度液体贮 留、胃肠道反应及血清转氨酶增高等。 炎痛喜康：小儿少用 消炎痛：用于全身型 JRD和严重多关节炎型， 每天 0.5 1mgkg，副作用胃 肠道和神经系统症状，个中性粒细胞 减少，凝血机制异常忌用 21 非甾体类抗炎药物 阿司匹林:每日80100mgkg，病情好转 后逐渐减量，副作用肝损害和Reye 综合征、其它 扶他林：有效地控制全身性JRD的发热并改善 关节症状，每日l3mgkg，副作用 为胃肠道反应，肝、肾功能不全和有 溃疡史患者慎用。 22 病情缓解药 NSAID类治疗36月无效，加用 羟氯奎：每天57mgkg 青霉胺：开始每天5mgkg，2周后渐增 至每天10mgkg 甲氨蝶吟：每周1次口服，0.250.4mg kg； 金制剂： 23 类固醇激素 适应症： l全身型JRD生命器官受累（心肌和心力衰竭 ） l虹膜睫状体炎，局部激素无效 l难以降低的高热，关节剧痛 强的松： l每日12mg/kg，症状控制后逐渐减量 l长期应用不能防止JRD关节病变的破坏过程 ，且可能促使无血管性软骨坏