2017年执业医师考试妇产科复习资料

女性生殖系统解剖 骨盆的组成 1、 骨盆的分界 1、 2、 骨盆的类型 1、 女型 ： 骨盆 入口呈横椭圆形 ，髂骨翼宽而浅， 入 口横径较前后径稍长 ，耻骨弓较宽， 两侧坐骨棘间径 最常见 ，为女性正常骨盆。 外生殖器 内生殖器 阴道 1、 子宫 1、 形态 ： 年人子宫呈前后略扁的倒置梨形，重约 50g，长 7 8宽 4 5厚 2 3宫腔容量约 5宫体与宫颈的比例 ， 婴儿期为 1： 2 成年妇女为 2： 1； 宫体与宫颈之间形成最狭窄的部分称 子宫峡部 ，在非孕期长约 l 上端因解剖上较狭窄，又称解剖学内口 ；其 下端 因 黏膜 组织在此处由 宫腔内膜转变为宫颈粘膜 ， 又 称组织学内口 。 2、 组织结构 ： 宫体壁由 3 层组织构成层， 内层为 子宫内膜 ， 外层为 浆膜层 (脏层腹膜 )， 中间层为 肌层 。 3、 位置 ： 子宫的正常位置呈轻度前倾前屈位，主要靠 子宫韧带 及 骨盆底肌和筋膜的支托作用 。 4、 子宫韧带 ： 圆韧带 ： 有使 宫底保持前倾位置的作用 ；阔 韧带 ； 主韧带 ： 在阔韧带的下部，横行于 字宫颈两侧 和 骨盆侧壁之间 ，起固定宫颈位置的作用，为 保持子宫不致向下脱垂的主要结构 ； 宫骶韧带 ： 将宫颈向后向上牵引， 维持子宫处于前倾位置 。 输卵管及 1、 全长约 8 14根据输卵管的形态由内向外可分为 4 部分：间质部 ： 为 通 入 子宫壁内的部分，狭窄而短 ， 长 1 峡部 ； 在 间质部外侧 ，管腔较窄，长 2 壶腹部 ： 在峡部外 侧 ，管腔较宽大，长 5 8 伞部 ： 为输卵管的末端， 开口于腹腔，游离端呈漏斗状，有许多须状组织 ， 有 “抬卵”作用 。 2、 输卵管壁由 3 层构成 ： 外层为 浆膜层 ； 中层为 平滑肌层 ， 能引起输卵管由 远端向近端的蠕动 ； 内层为 粘膜层 ，由 单层高柱状上皮组成 ； 输卵管肌肉的收缩和粘膜上皮细胞的形态、分泌及纤毛摆动均受性激素影响 有周期性变化 。 卵巢 1、 卵巢外侧以 骨盆漏斗韧带 连于骨盆壁，内侧以 卵巢固有韧带 与子宫连接。 2、 卵巢表面 无腹膜 ，由 单层立方上皮 覆盖称生发上皮；皮质在外层，其中有数以万计的原始卵泡 (又称始基卵泡 )及致密结缔组织；髓质在中心， 无卵泡 。 血管、淋巴及神经 动脉 1、 卵巢动脉 ： 自 腹主动脉 分出 (左侧 可来自 左肾动脉 )； 子宫动脉 ： 为 髂内动脉 前干分支 ，在腹膜后沿骨盆侧壁向下向前行 ； 阴道动脉 ： 为 髂内动脉 前干分支 ； 阴部内动脉 ： 为 髂内动脉前干终支 。 静脉 1、 淋巴 主要分为外生殖器淋巴与盆腔淋巴两组 1、 外生殖器淋巴分为深浅两部分 ： 腹股沟浅淋巴结 ： 上组沿腹股沟韧带排列，收纳 外生殖器 、 会阴 、阴道下段 及 肛门部 的淋巴 ， 下组位于大隐静脉末端周围，收纳 会阴 及 下肢 的淋巴 ； 腹股沟深淋巴结 ： 位于股管内、股静脉内侧，收纳 阴蒂 、 股静脉区 及 腹股沟浅 淋巴， 汇人闭孔 、髂内 等淋巴结。 2、 盆腔淋巴 ： 髂淋巴组由髂内、髂外及髂总淋巴结组成；骶前淋巴组位于骶骨前面； 腰淋巴组位于主动脉旁 。 神经 1、 女性生殖系统生理 1、 2、 妇女一生各阶段的生理特点 1、 2、 月 经及月经期的临床表现 1、 月经的定义 ： 月经是指随卵巢的周期性变化，子宫内膜周期性脱落及出血 ； 是 生殖功能成熟的标志之一 。 2、 月经初潮 ： 月经第一次来潮称 月经初潮。 3、 月经周期 ： 出血的第 1 日为月经周期的开始，两次月经第 1 日的间隔时 间 称一个月经周期 4、 月经持续时问及出血量 ： 正常月经持续时间为 2， 多数为 3 ； 每月失血量超过 80为病理状态。 5、 月经血的特征 ： 月经血的主要特点是 不凝固 ，但在正常情况下偶尔亦有些小凝块 ； 月经血内缺乏 纤维蛋白 及 纤维蛋白原 ，主要是由于纤维蛋白的溶解。 6、 卵巢功能及其周期性变化 卵巢功能 1、 卵巢的 周 期性变化 1、 2、 排卵 ： 多发生在下次月经来潮前 14 日 左右 ，卵子可由两侧卵巢轮流排出，也可由一侧卵巢连续排出。 3、 黄体形成及退化 ： 排卵后 7 8 日 (相当于 月经周期第 22 日左右 )黄体体积达 最高峰 ， 直径约 1观色黄 ； 若卵子未受精 ， 黄体在 排卵后 9开始退化 ，其机理迄今不详。 4、 卵巢分泌的甾体激素 1、 雌激素主要为 雌二醇 与 雌酮 ， 雌三醇为其降解产物 ； 雌激素的生物活性以 雌二醇最强 ，雌酮次之，雌三醇最弱 。 2、 雌激素、雄激素及孕激素之间关系密切， 孕酮是雄烯二酮及睾酮的前身 ，雄烯二酮和睾酮又是雌酮 和雌二醇的前身，三者基本结构虽极相近，但作用却不同。 3、 雌、孕 激素的周期性变化 ： 正常妇女卵巢激素的分泌随卵巢周期而变化。 雌激素 ： 在卵泡开始发育时，雌激素分泌量很少，随着卵泡渐趋成熟，雌激素分泌也逐渐增加，于 排卵前形成一高峰 ，排卵后分泌稍减少，约在 排卵后 7 8 日黄体成熟时，形成又一高峰 ，但第二高峰 较平坦 ，峰的均值 低于第一高峰 。 孕激素 ： 于排卵后孕激素分泌量开始增加，在 排卵后 7 8 日黄体成熟 时， 分泌量达最高峰 ，以后逐渐下降，到月经来潮时回复到排卵前水平。 4、 雌激素的生理作用 促使子宫发育 ，引起肌细胞的 增生和肥大 ，使肌层变厚 ， 血运增加，并使 子宫收 缩力增强 以及 增加子宫平滑肌对缩官素的敏感性 。 使 子宫内膜增生 。 使宫颈口松弛， 宫颈粘液分泌增加 ，质变稀薄，易拉成丝状。 促进输卵管发育， 加强输卵管节律性收缩的振幅 。 使 阴道上皮细胞增生和角化 ，使 粘膜变厚并增加细胞内糖原含量 ，增强局部的抵抗力；使阴唇发育、丰满。 使 乳腺腺管增生 乳头、乳晕着色 ； 促进其他第二性征的发育。 雌激素对卵巢的卵泡发育是必需的，从原始卵泡发育到成熟卵泡，均起一定的作用；有助于卵巢积储胆固醇。 雌激素通过对下丘脑的 正负反馈调节 ，控制脑垂体促性腺激素的分泌。 促进钠与水的潴 留；在脂肪代谢方面 总胆固醇有下降趋势 ，使脂蛋白减少 ； 降低胆固醇与磷脂的比例，减少胆圃醇在动脉管壁的沉积，有利于 防止冠状动脉硬化 。 足够量的雌激素存在时，钙盐及磷盐方能在骨质中沉积，以维持正常骨质。 5、 孕激素的生理作用 影响子宫平滑肌细胞膜的通透性，使细胞内钾离子浓度降低，钠离子浓度升高，使肌纤维松弛，兴奋性降低；同时降低妊娠子宫对缩宫素的敏感性，从而减少子宫收缩，有利于受精卵在子宫腔内生长发育。 使 增生期子宫内膜转化为分泌期内膜 ，为受精卵着床作好准备。 使宫颈口闭合， 粘液减少、变稠，拉丝度减少 。 抑制 输卵管肌节律性收缩的振幅。 使 阴道上皮细胞脱落加快 。 已有雌激素影响的基础上，促进 乳腺腺泡 发育成熟。 在孕激素通过对下丘脑的 负反馈作用 ，影响脑垂体促性腺激素的分泌。 孕激素能兴奋下丘脑体温调节中枢，使体温升高 ， 正常妇女在排卵前基础体温低， 排卵后基础体温可升高 ，这种基础体温的改变，可作为排卵的重要指标。 子宫内膜的周期性变化 子宫内膜的周期性变化 1、 子宫内膜的组织学变化于宫内膜在结构上分为基底层和功能层， 基底层 直 接与子宫肌层相连，此层不受月经周期中激素变化的影响 ，在 月经期不发生脱落 ； 功能层 靠近宫腔，它 受卵巢激素的影响呈周期性变化 ，此层 月经期坏死脱落 。 2、 增生期 ： 增生期早期：在月经周期第 5 7 日 ； 增生期中期：在月经周期第 8 10 日 ； 增生期晚期：在月经周期第 11 14 日 。 3、 分泌期 ： 分泌期早期：在月经周期第 15 19 日 ； 腺上皮细胞的核下开始出现 含糖原的小泡 ，间质水肿 ； 分泌期中期：在月经周期第 20 23 日 ； 内膜较前更厚并呈锯齿状 ， 腺体内的分泌上皮细胞顶端 胞膜破碎， 细胞内的糖原溢人腺体 称 顶浆分泌 ； 分泌期晚期 ：在月经周期第 24 28 日 ； 子宫 内膜厚达 内膜腺体 开口面向宫腔 ，有 糖原等分泌物溢出 ，间质更疏松、水肿表面上皮细胞下的间质分化为肥大的 蜕膜样细胞 ， 此期 螺旋小动脉迅速增长超出内膜厚度 ，也更弯曲，血管管腔也扩张。 4、 月经期：在月经周期第 1 4 日 ； 此时 雌 、 孕激素水平下降 ， 变性、坏死的内膜与血液相混而排出形成月经血。 生殖器其他部位的周期性变化 1、 阴道粘膜的周期性变化 ： 在月经周期中，随着雌、孕激素的消长 ， 可以引起阴道粘膜周期性改变 ，这种改变在 阴道上段更明显 ； 排卵后，在孕激素的作用下，主要为 表 层细胞脱落 ； 临床上常 借助阴道脱落细胞的变化了解体内雌激素水平和有无排卵 。 2、 宫颈粘液的周期性变化 ： 粘液作涂片检查，干燥后可见羊齿植物叶状结晶，这种结晶在 月经周期第6 7 日开始出现 ，到 排卵期最为清晰而典型 ； 至 月经周期第 22 日左右完全消失 ，而代之以排列成行的椭圆体。 3、 输卵管的周期性变化 ： 下丘脑一垂体一卵巢轴的相互关系 妊娠生理 妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程 ； 卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物自母体排出是妊娠的终止 ； 妊娠全过程平均约 38 周， 受精及受精卵发育、输送与着床 1、 获能的主要部位是 子宫 和 输卵管 ； 男女 成熟的生殖细胞 (精子和卵子 )的结合过程称 受精 ； 卵子从卵巢排出经输卵管伞部进入输卵管内，停留在 壶腹部与峡部联接处 等待受精 ； 已获能的精子穿过次级卵母细胞透明带为受精的开始，卵原核与精原棱融合为受精的完成，形成受精卵标志诞生新生命。 2、 约在受精后第 6 7 日 ，晚期囊胚透明带消失之后侵入子宫内膜的过程，称 受精卵着床 。 3、 受精卵着床需经过定位、粘着和穿透 3 个阶段 ； 着床必须具备的条件有： 透明带必须消失 ； 囊胚细胞滋养细胞必须分化出合体滋养细胞 ； 囊胚和子宫内膜必须同步发育并相互配合 ； 孕妇体内必须有足够数量的孕酮 ，子宫有一个极短的敏感期允许受精卵着床。 胎儿附属物的形成及其功能 胎 盘 胎盘是母体与胎儿间进行物质交换的器官，是胚胎与母体组织的结台体由 羊膜 、 叶状绒毛膜 和 底蜕膜 构成。 胎盘的形成 1、 羊膜 ： 构成胎盘的胎儿部分 。 2、 叶状绒毛膜 ： 构成胎盘的胎儿部分 ，占妊娠足月胎盘主要部分 ； 内层为细胞滋养细胞 ，是 分裂生长的细胞 ； 外层为 合体滋养细胞 是 执行功能的细胞 ，由细胞滋养细胞分化而来 ； 在滋养层内面有一层细胞称胚外中胚层，与滋养层共同组成绒毛膜。 3、 底蜕膜 ： 构成胎盘的母体部分 ，占妊娠足月胎盘很小部分。 4、 妊娠足月胎盘的大体结构 胎盘功能 1、 血管台体膜是由合体滋养细胞、台体滋养细胞基底膜、绒毛间质、毛细血管基底膜和毛细血管内皮细胞 5 层组成的薄膜。 2、 胎盘功能包括 气体交换 、 营养物质供应 、 排除胎儿代谢产物 、 防御功能 以及 合成功能 等。 3、 人绒毛膜促性腺激素 (由 合体滋养细胞 分泌的一种 糖蛋白激素 ； 在妊娠早期分泌量增加 很快，约 2 日即增长一倍，至妊娠 8 10 周血清浓度达最高峰 ， 约为 50 100，持续 l 2 周后迅速下降，妊娠中晚期血清浓度仅为峰值的 10，持续至分娩 ； 4、 主要功能有： 作用于月经黄体 ， 使 黄体增大成为妊娠黄体 ， 增加甾体激素的分泌以维持妊娠 ； 基有促卵泡成熟活性、促甲状腺活性及促睾丸间质细胞活性； 与 似的生物活性 ， 与尿促性素 (用能诱发排卵 ； 抑制淋巴细胞的免疫性，能以激素屏障保护滋养层不受母体的免疫攻击。 胎 膜 脐 带 脐带断面中央有 一条 管腔较大、管壁较薄的 脐静脉 ；两侧有 两条 管腔较小、管壁较厚的 脐动脉 。 羊 水 羊水的来源 1、 妊娠 早期 的羊水 ， 主要是 母体血清经胎膜进人羊膜腔的透析液 。 2、 妊娠 中期 以后， 胎儿尿液是羊水的重要来源 。 羊水的吸收 1、 母体、胎儿、羊水三者间的液体平衡 1、 羊水在羊膜腔内并非静止不动而是不断进行液体变换，以保持羊水量的相对恒定。 羊水 量 、性状置成分 1、 羊 水量 ： 妊娠 38 周时约 1000后羊水量逐渐减少 ； 妊娠 足月时羊水量约 800 期妊娠时，羊水量明显减少，可少至 300下。 2、 羊水性状及成分 ： 妊娠足月时羊水呈 中性 或 弱碱性 ， 约为 含水分 98 99， 1 2为无机盐及有机物质 ； 妊娠 早期羊水为无色澄清液体 ， 妊娠 足月羊水略混浊 ， 不透明 。 羊水的功能 1、 保护胎儿 ： 胎儿在羊水中自由活动， 不致受到挤压 ， 防止胎体畸形 及 胎肢 粘 连 ； 保持羊膜腔内恒温 ；适量羊水避免子宫肌壁或胎儿对脐带直接压迫所致的胎儿窘迫 ； 有利于胎儿体液平衡 ； 临产宫缩时避 免胎儿局部受压。 2、 保护母体 ： 妊娠期减少因胎动所致的不适感 ； 临产后，前羊水囊扩张子宫颈口及阴道；破膜后羊水冲洗阴道减少感染机会。 妊娠期母体变化 生殖系统的变化 子宫 1、 宫体 :逐渐增大变软 ； 妊娠 12 周以后 ，增大的子宫渐呈均匀对称并超出盆腔，可在 耻骨联合上方触 及 ； 妊娠晚期的子宫呈不同程度 右旋 ，与乙状结肠在盆腔左 侧 占据有关 ； 宫腔容量非孕时约 5妊娠足月约 5000 2、 子宫各部的增长速度不一 ； 宫底部于妊娠后期增长最快 宫体部含肌纤维最多，子宫下段次之，宫颈最少，以适应临产后子宫阵缩由官底部向下递减，促使胎儿娩出。 3、子宫峡部： 妊娠 12 周以后，子宫峡部逐渐伸展拉长变薄，扩展成为宫腔的一部分，临产后可伸展至 7 为产道的一部分，此时称 子宫下段 。 4、宫颈： 接近临产时，宫颈管 变 短并出现 轻度扩张 。 卵巢 1、 妊娠黄体于妊娠 10 周前产生雌激素及孕激素 ，以维持妊娠的继续 ； 黄体功能于 妊娠 10 周后由胎盘取代 ； 黄体在妊娠 3 4 个月时开始萎缩 。 输卵 管 1、 阴道 1、 外阴 1、 乳房的变化 1、 乳晕变黑，乳晕外围的皮脂腺肥大形成散在的结节状小隆起，称 蒙氏结节 。 2、 妊娠期间胎盘分泌大量 雌激素刺激乳腺腺管发育 ，分泌大量 孕激素刺激乳腺腺泡发育 ； 妊娠期间并无乳汁分泌 ，与大量雌、孕激素抑制乳汁生成有关 ， 正式分秘乳汁需在分娩后 。 循环系统的变化 心脏 1、 妊娠后期因膈肌升高，心脏 向左、向上、向前 移位，更贴近胸壁，心尖搏动左移约 1浊音界稍扩大 ； 在多数孕妇的心尖区可听及 I 级柔和吹风样收缩期杂音 ，产后逐渐消失 ； 心脏容量从妊 娠早期至妊娠末期约 增加 10 ，心率于妊娠晚期每分钟约增加 15 次 ； 心电图因心脏左移出现轴 左偏 ； 心音图多有第一心音分裂。 心排出 量 1、 心排出量约自妊娠 10周开始增加 ，至妊娠 32周达高峰 ， 左侧卧位 测量心排出量较未孕时约增加 30 ，每次心排出量平均约为 80后持续此水平直至分娩 ； 临产后，特别在 第二产程期间，心排出量显著增加 。 血压 1、 静脉压 血液的改变 血 容量 1、 循环血容量于妊娠 6 8 周开始增加 ，至妊娠 32 34 周达高峰 ， 约增加 30 45 ， 平均约增加1500持此水平直至分娩。血容量增加包括血浆及红细胞增加，血浆增加多于红细胞增加，血浆约增加 1000细胞约增加 500出现 血液稀释 。 血液成分 1、 红细胞 ： 2、 白细胞 ： 从妊娠 7 8 周 开始轻度 增加 ，至妊娠 30 周达高峰 。 3、 凝血因子 ： 妊娠期血液处于 高凝状态 。 4、 血浆蛋白 ： 由于血液稀释，从妊娠 早期开始降低 ，至妊娠中期血浆蛋白约为 60 65g L，主要是 白蛋白减少 ，约为 35g/L，以后持续此水平直至分娩。 泌尿系统的变化 1、 妊娠期肾脏略增大，肾皿浆流量 (肾小球滤过率 ( 妊娠早期均增加 ，以后在整个妊娠期问维持高水平， 非孕时约增加 35 ， 增加 50 。 受体位影响，孕妇仰卧位尿量增加，故 夜尿量多于日尿量 。 呼吸系统的变化 消化系统的变化 皮肤的变化 妊娠诊断 临床将妊娠全过程共柏周分为 3 个时期：妊娠 12 周末以前称早期妊娠 ；第 13 27 周末称中期妊娠 ；第 28 周及其后称晚期妊娠 。 早期妊娠的诊断 病史与症状 1、 停经 ： 停经可能是妊娠 最早 与 最重要的症状 ； 停经不一定就是妊娠，应予以鉴别。 2、 早孕反应 ： 约半数妇女于停经 6 周左右 出现畏寒、头晕、乏力、嗜睡、流涎、食欲不振、喜食酸物或厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等症状，称 早孕反应 ； 早孕反应多于 妊娠 12 周左右自行消失 。 3、 尿频 ： 于妊娠 早期出现尿频 系增大的前倾子宫在盆腔内压迫膀胱所致 ； 约在妊娠 12 周以后 ，当宫体进入腹腔不再压迫膀胱时，尿频症状自然消失。 检查与体征 1、 乳房的变化 ： 检查见乳头及其周围皮肤 (乳 晕 )着色加探 ， 乳晕周围有蒙氏结节显现 。 2、 生殖器官的变化 ： 于妊娠 6 8 周行阴道窥器检查可见阴道壁及宫颈充血呈紫蓝色 ； 双合诊检查发现 宫颈变软 ， 子宫蛱部极软 ，感觉 宫颈与宫体似不相连称黑加征 ( 辅助检查 1、 B 型超生显像法： 是检查 早期妊娠快速准确的方法 ； 最早在妊娠 5 周 时见到妊娠环 ； 若在妊娠环内见到有 节律的胎心搏动和胎动 ，可 确诊为早期妊娠、活胎 。 2、 超声多普勒法：最早出现在妊娠 7 周 时。 3、 妊娠试验 ： 孕妇尿液含有 协助诊断早期妊娠 。 4、 黄体酮试验 ： 5、 宫颈粘液检查 ： 宫颈牯 液量步质稠，涂片干燥后光镜下见到排列成行的椭圆体，不见羊齿植物叶状结晶，则早期妊娠的可能性大。 6、 基础体温测定 ： 双相型体温的妇女，高温相持续 18 日不见下降，早期妊娠的可能性大 ； 高温相持续 3 周以 ，早孕的可能性更大。 中、晚期妊娠的诊断 病史与症状 检童与体征 1、 子宫增大 ： 12 周末 3 个月末 耻骨联合上 2指 16 周末 4 个月末 脐耻之间 20 周末 5 个月末 脐下 1 横指 24 周末 6 个月末 脐上 1 横指 28 周末 7 个月末 脐上 3 横指 32 周末 8 个月末 脐与剑突之间 36 周末 9 个月末 剑突下 2 横指 40 周末 10 个月末 脐与剑突之间或略高 2胎动 ： 胎动是胎儿情况良好的表现 ； 妊娠 12 周后可用昕诊器 经孕妇腹壁听及胎动，孕妇于妊娠 1820 周开始自觉胎动 胎动每小时约 3 5 次 ； 妊娠周数越多，胎动越活跃，但至妊娠末期胎动渐减少。腹壁薄且松弛的经产妇，甚至可在腹壁上看到胎动 ； 检查腹部时可扪到胎动，也可用听诊器听到胎动音。 3、 胎儿心音 ： 于妊娠 18 20 周 用听诊器经孕妇腹壁能听到胎 儿心音 ； 每分钟 120 160 次 ； 听到胎儿心音 即可确诊妊娠且为活胎 ； 子宫杂音 、 腹主动脉音 两种杂音均与孕妇脉搏数相一致。 4、 胎体 ： 胎产式、胎先露、胎方位 1、 胎体纵轴与母体纵轴 的关系称 胎产式 ； 两纵轴平行者称 纵产式 ， 占妊娠足月分娩总数的 。 2、最先进入 骨盘入口的胎儿部分 称为 胎先露 。 3、 胎方位 胎儿先露部的指示点 与 母体骨盆的关系 称 胎方位 。 孕期监护及保健 孕期监护 产前检查的时间应从确诊早孕时开始 ； 于妊娠 20 周起 进行 产前系列检查，于妊娠 20 36 周期间每 4周检查一次 ，自妊娠 36 周起每周检查一次 ，即于妊娠 20、 24、 28、 32、 36、 37、 38、 39、 40 周共再做产前检查 9 次 ； 凡属高危孕妇，应酌情增加产前检查次数。 首次产前检查 痛史 1、 年龄 ： 2、 职业 ： 3、 推算预产期 ： 问清末次月经日期，推算预产期 ； 推算方法是按末次月经第一日算起 ， 月份减 3 或 加9， 日数加 7； 若孕妇记不清末次月经日期或于哺乳期无月经来潮而受孕者，可根据早孕反应开始出现的时闻、胎动开始时间、手测子宫底高度、尺测耻 上子宫长度加以估计。 全身 检查 1、 产科检查 1、腹部检查： 触诊： 检查 子宫大小 、 胎产式 、 胎先露 、 胎方位 以及 胎先露部是否衔接 ； 在作前 3 步手法时，检查者面向孕妇，作第 4 步手法时，检查者则应面向孕妇足端。 第一步手法： 检查者两手置于宫底都，了解子宫外形并测得宫底高度， 估计胎儿大小与妊娠周数是否相符 。 第二步手法： 检查者左右手分别置于腹部左右侧，一手固定，另手轻轻深按检查，两手交替，仔细 分辨胎背及胎儿四肢的位置 。 第三步手法： 检查者右手拇指与其余 4 指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部 ，进一步 查清是胎头或胎臀 ，左右推动以 确定是否衔接 。 第四步手法： 检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，向骨盆人口方向向下深按，再次核对胎先露部的诊断是否正确，并确定 胎先露部入盆的程度 。 2、 临床测量骨盆的方法有骨盆外测量和骨盆内测量两种 ： 骨盆外测量 ： 髂棘间径：测量两髂前上棘外缘的距离，正常值为 23 26 髂嵴间径：测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为 25 28 骶耻外径：测量第 5 腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常数值 18 20 坐骨结节 间 径或称出口横径 ： 正常值为 出口后矢状径 ： 正常值为 8 9 耻骨弓角度 ： 正常值为 90 ， 小于 80 为不正常 ； 此角度反映 骨盆出口横径的宽 度 。 骨盆内测量 ： 对角径：为 耻骨联合下缘至骶肩岬上缘中点的距离 ，正常值为 13此值减去 称真结合径； 测量时期以 妊娠 24、阴道双软时进行为宜 ；过早测量常因阴道较紧影响操作；近预产期测量容易引起感染。 坐骨 棘 间径 ：测量两坐骨棘的距离， 正常值约为 10 坐骨切迹宽度：代表中骨盆后矢状径 其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离 ；即骶 棘韧带宽度将阴道内的食指置于韧带上移动 ； 若能容纳 3 横指 (约 5 6正常，否则属中骨盆狭窄。 3、阴道 检查 ： 孕妇于妊娠早期初诊时，均应行双合诊已如前述 ； 若于妊娠 24 周以后进行首次检查 ，应同时测量 对角径 、 坐骨棘间径 及 坐骨切迹宽度 ； 于妊娠 最后一个月内以及临产后 则应 避免 不必要的阴道检查。 4、 肛诊 ： 可以了解胎先露部、骶骨前面弯曲度、坐骨棘间径及坐骨切迹宽度以及骶尾关节活动度，并能结合肛诊测得出口后矢状径。 5、 绘制妊娠图 ： 胎儿及其成熟度的监护 确定是否 为高危儿 1、 高危儿包括孕龄 37 周或 42 周 ； 出生体重 2500E；小于孕龄儿或大于孕龄儿 ； 生后 1分钟内 分 0 3 分 ； 产时感染 ； 高危妊娠产妇的新生儿 ； 手术产儿； 新生儿的 兄姐 有严重的新生儿病史或新生儿期死亡等。 胎儿宫内情况的监护 1、 2、 3、 胎盘功能检查 1、 胎动 ： 与胎盘血管状态关系密切，胎动计数了解胎儿宫内状况 ； 是 判断胎儿宫内安危的 主要临床指 标 ； 12 小时 10 次为正常 。 2、 测定孕妇尿中雌三醇值 ： 妊娠期间雌三醇主要由孕妇体内的胆固 醇经胎儿肾上腺、肝以及胎盘共同合成 ； 154h 尿 为正常值， 10 54h 尿为警戒值， 104h 尿为危险值 ； 于 妊娠晚期多次测得雌三醇值 104h 尿，表示胎盘功能低下 。 3、 测定孕妇血清游离雌三醇值 ： 若 低于 40(表示胎儿胎盘单位功能低下。 4、 浏定孕妇血清胎盘生乳素 ( ： 妊娠足月 为 4 11，若该值于 妊娠足月 4 或 突然降低 50 ， 提示胎盘功能低下 。 5、 测定孕妇血清妊娠特异性 糖蛋白 ： 若该值于妊娠足月 170， 提示胎盘功能低下。 6、 缩官素激惹试验 ： 7、 胎儿成熟度检查 1、 正确推算妊娠周数 ： 2、 尺测耻上子宫长度及腹围 ： 以 估算胎儿太小 。 3、 B 型超声测胎头双顶径值 ： 双顶径值 示胎儿已成熟 ；若 见三级胎盘 (绒毛膜板与基底板相连，形成明显胎盘小叶 )， 提示胎儿已成熟 。 4、 检测羊水中卵磷脂 /鞘磷脂比值 ： 若该值 2， 提示胎儿 肺成熟 。 5、 检测羊水中肌酐值 ： 若该值 ，提示胎儿 肾已成熟 。 6、 检测羊水中胆红素类物质值 ： 提示胎儿 肝已成熟 。 7、 检测羊水中淀粉酶值 ： 若以碘显色法测该值 450U/L，提示胎儿 唾液腺已成熟 。 8、 检测羊水中含脂肪细胞出现率 ： 若该值 达 20 ，提示胎儿 皮肤已成熟 。 正常产褥 从始盘娩出至产妇全身各器官 除乳腺外 恢复或接近正常未孕状态所需的一段时期，称产褥期一般规定为 6 周 。 产褥期母体变化 生殖系统的变化 子宫 1、 子宫复旧 ： 胎盘娩出后的子宫逐渐恢复至未孕状态的过程称子宫复旧 ， 主要表现为官体肌纤维缩复和宫内膜再生。 宫体肌纤维缩复 ： 子宫复旧 不是肌细胞数目减少 ， 而 是肌细胞缩小 ，表现为肌细胞胞 浆蛋白质被分解排出，胞浆减少 ； 于 产后 l 周 子宫缩小至约 妊娠 12 周大小 ，在耻骨联合上方可扪及 ； 于 产后 10 日 子宫降至骨盆腔内 ， 腹部检查扪不到宫底 ； 直至 产后 6 周，子宫恢复到正常非孕期大小 。 宫内膜再生：残存的子宫内膜基底层逐渐再生新的功能层，整个子宫的新生内膜缓慢修复 ， 约于 产后第 3 周 ， 除胎盘附着部位外 ， 宫腔表面均由新生内膜修复 ； 胎盘附着部位全部修复需至产后 6 周时 ，若在此期间胎盘附着面因复旧不良出现血栓脱落，可引起晚期产后出血。 2、 宫颈 ： 宫颈外形 (产后 1 周 )及 宫颈内口 (产后 10 日 )恢复至未孕状态， 产后 4 周 时 宫颈完 全恢复至正常形态 。 阴道 1、 分娩后阴道腔扩大，阴道壁松弛及肌张力低，阴道粘膜皱襞因过度伸展而减少甚至消失。于产褥期阴道腔逐渐缩小，阴道壁肌张力逐渐恢复，约在产后 3 周重新出现粘膜皱襞，但阴道于产褥期结束时尚不能完全恢复至未孕时的紧张度。 外阴 1、 会阴部若有轻度撕裂或会阴切口缝 合 后，均能在 3 5 日内愈合 。 盆底组织 1、 乳房的变化 1、 吸吮动作 能反射性地引起神经垂体释放缩宫素 ， 缩宫素使乳腺腺泡周围的肌上皮细胞收缩，增加乳腺管内压喷出乳汁，表明吸吮喷乳是保持乳 腺不断泌乳的关键，不断排空乳房，也是维持乳汁分泌的一个重要条件。 2、 初乳是指 产后 7 日内 分泌的乳汁 ， 初乳中 含蛋白质较成熟乳多 ，尤其是 分泌型 脂肪和乳糖含量较成熟乳少 ， 极易消化 是新生儿早期理想的天然食物。 3、 产后 7 14 日分泌的乳汁为过渡乳 ，蛋白质含量逐渐减少 ， 脂防和乳糖含量逐渐增多 ； 产后 14 日以后分泌的乳汁为成熟乳 ，呈白色，蛋白质约占 2% 3%，脂肪约占 4%，糖类约占 8% 9%，无机盐约占 还有维生素等。 产褥期临床表现 1、 体温、脉搏、呼吸、血压 ： 产后的体温多数在正常范围内 ， 若产程延长致过度疲劳时，体温可在产后最初 24 小时内略升高，一般不超过 38。 2、 子宫复旧 ： 胎盘娩出后，子宫圆而硬，宫底在 脐下一指 ； 产后第 1 日因宫颈外口升至坐骨棘水平，致使宫底稍上升平脐，以后每日下降 l 2产后 子宫降入骨盆腔内，此时腹部检查于耻骨联合上方扪不到宫底。 3、 产后宫缩痛 ： 4、 褥汗 ： 5、 恶露 ： 产后随子宫蜕膜 (特别是胎盘附着处蜕膜 )的脱落，含有血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出，称恶露。恶露分为： 血性恶露：色鲜红，舍大量血液得名 ； 量多，有时有小血块，有少量胎膜及坏死蜕膜组织。 浆液恶露：色淡红，似浆液得名 ； 含少量血液，但有 较多的坏死蜕膜组织 、 宫颈粘液 、 阴道排液 ，且有细菌 。 白色恶露： 粘稠 ，色泽较白得名 ； 含大量白细胞 、 坏死蜕膜组织 、 表皮细胞 及 细菌 等。 正常恶露 有血腥味 ，但 无臭味 ，持续 4 6 周 ，总量为 250 500体差异较大 ； 血性恶露约 持续 3日 ，逐渐转为 浆液恶露 ，约 2 周后变为白色恶露 ，约 持续 3 周干净 。 产褥期处理 1、 产后 2 小时内的处理 ： 产后 2 小时内 极易发生严重并发症，故应在产室 严密地观察产妇 。 2、 饮食 ： 产后 1 小时可让产妇进流食或清淡半流食，以后可进普通饮食。 3、 警惕产后尿潴留 ： 4、 重视便秘 ： 5、 观察子宫复旧及恶露 ： 6、 会阴处理 ： 7、 乳房护理 ： 异位妊娠 输卵管妊娠 输卵管妊娠的发生部位以 壶腹部最多 ，约占 60，其次为峡部，约占 25，伞部及间质部妊娠少见。 病因 1、 输卵管炎症 ： 可分为 输卵管粘膜炎 和 输卵管周围炎 ， 两者均为 输卵管妊娠的 常见病因 。 2、 输卵管手术 ： 3、 放置宫内节育器 ： 4、 输卵管发育不良或功能异常 ： 5、 受精卵游走 ： 6、 其他 ： 病理 1、 输卵管妊娠的变化与结局输卵管管腔狭小 ， 管壁薄且缺乏粘膜下组织，其肌层远不如子宫肌壁厚与坚韧，妊娠时又不能形成完好的蜕膜，不能适应胚胎的生长发育，因此，当输卵管妊娠发展到一定时期，将发生以下结局： 输卵管妊娠流产 ： 多见于 输卵管壶腹部妊娠 ，发病多在 妊娠 8 12 周 ； 受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，由于输卵管妊娠时管壁蜕膜形成不完整，发育中的囊胚常向管腔突出，终于突破包膜而出血，囊胚可与管壁分离，若整个囊胚剥离落人管腔并经输卵管逆蠕动经 伞端排出到腹腔，形成输卵管完全流产，出血一般不多。 输卵管妊娠破裂 ：多见于 输卵管峡部妊娠 ，发病多在 妊娠 6 周左右 。 输卵管 间 质部妊娠虽少见 ， 但后果严重 ， 其结局几乎全为 输卵管妊娠破裂 ； 妊娠到 4 个月左右 才发生破裂 ； 由于此处血运丰富，其破裂尤如子宫破裂，症状极为严重，往往在短时期内发生大量的腹腔内出血。 继发性腹腔妊娠 ： 2、 子宫的变化 ： 临床 表 现 1症状 ： 停经：除输卵管间质部妊娠停经时间较长外 ， 多有 6 8 周停经 。 腹痛：是 输卵管妊娠患者就诊的主要症状 ； 输卵管妊娠发生流产或破裂之前，由于胚胎在输卵 管内逐渐增大，输卵管膨胀而常表现为一侧 下腹部隐痛 或 酸胀感 ； 当发生输卵管流产或破裂时，患者突感 一侧下腹部撕裂样疼痛 ，常伴有恶心、呕吐。 阴道流血：胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量，少数患者阴遭流血量较多，类似月经。 晕厥与休克：出血量越多越快 ， 症状出现也越迅速越严重 ， 但 与阴道流血量不成正比 。 腹部包块：当输卵管妊娠流产或破裂所形成的血肿时间较久者，因血液凝固与周围组织或器官 (如子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等 )发生粘连形成包块，包块较大或位置 较高者，可于腹部扪及。 2、 体征 ： 一般情况：腹腔内出血较多时，呈贫血貌。 腹部检查：下腹有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为著 ， 但腹肌紧张轻微。 盆腔检查： 宫颈举痛 或 摇摆痛明显 ，将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时引起剧烈疼痛，此为输卵管妊娠的主要体征之一 ， 是因加重对腹膜的刺激 ； 输卵管问质部妊娠时， 子宫太小与停经月份基本符合 ，但子宫不对称 ，一侧角部突出，破裂所致的征象与子宫破裂极相似。 诊断 1、 定 ： 由于开展 测，目前已是 早期诊断异位妊娠的重要方法 ； 虽然这些定量测定灵敏度 高，异位妊娠的阳性率一般可达 80 100 ， 但 性者，仍不能完全排除异位妊娠 。 2、 超声诊断 ： B 型超声显像对诊断异位妊娠有帮助 ， 阴道 B 型超声检查较腹部 B 型超声检查准确性高。 诊断早期异位妊娠，单凭 B 型超声显像有时可能发生错误；若能结合 l 临床表现及 定等，对诊断 的帮助很大 。 3、 阴道后穹隆穿刺 ： 是一种 简单可靠的诊断方法 ； 适用于疑有腹腔内出血的患者 ； 抽出暗红色 不凝固血液 ，说明有血腹症存在 ； 无内出血、内出血量很少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹有粘连时，可能抽不出血液，因而后穹隆 穿刺阴性不能否定 输卵管妊娠存在 。 4、 腹腔镜检查 ： 该检查有助于提高异位妊娠的诊断准确性，尤其适用于输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期患者 。 5、 子宫内膜病理检查 ： 现很少依靠诊断性刮宫协助诊断，诊刮仅适用于阴道流血量较多的患者，目的在于排除官内妊娠流产。 鉴别诊断 1、 输卵管妊娠应与 流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转鉴别 。 治疗 1、 手术治疗手术方式有二，一是切除患侧输卵管；一是保留患侧输卵管手术，即保守性手术。 输卵管切除术：输卵管妊娠一般采用 输卵管切除术 ， 尤其适用于内出血并发休克的急症患者。 输卵管同质部妊娠， 应争取在破裂前手术，以避免可能威胁生命的出血；手术应作子宫角部楔形 切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫。 保守 性手术 ： 适用于 有生育要求的年轻妇女 ，特别是 对侧输卵管已切除 或 有明显病变者 。 2、 非手术治疗 中医治疗： 化学药物治疗：主要适用于 早期异位妊娠 ，要求 保存生育能力的年轻患者 。 妊娠特有疾病 妊娠高血压综合征 妊娠高血压综合征 (简称妊高征 )是妊娠期所特有的疾病 ； 本病发生于 妊娠 20 周以后 ，临床表现为 高血压 、 蛋白尿 、 浮肿 严重时出现 抽搐 、 昏迷 ，甚至 母婴死亡 。 病因 1、 妊高征的好发因素 ： 精神过分紧张或受刺激致使中枢神经系统功能紊乱者 ； 寒冷季节或气温变化过大，特别是气压升高时 ； 年轻初孕妇或高龄初孕妇 ； 有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等病史的孕妇； 营养不良，如贫血、低蛋白血症者； 体型矮胖者 ； 子宫张力过高 (如羊水过多、双胎妊娠、 糖尿病巨大儿及葡萄胎等 )者 ； 家族中有高血压史，尤其是孕妇之母有重 度妊高征史者。 病理生理变化 1、 全身小动脉痉挛 为本病的基本病变。 主要脏器 病理 组织学变化 1、 2、 3、 4、 分类 1、 2、 3、 临床表现 1、 轻度妊高征 ： 主要临床表现为血压轻度升高，可伴轻微蛋白 尿 和 (或 )水肿，此阶段可持续数日至数周，或逐渐发展或迅速恶化。 高血压：孕妇在未孕前或妊娠 20 周前血压 (即基础血压 )不高，而至妊娠 20 周后血压开始升高至 140/90 收缩压超过原基础血压 30舒张压超过原基础血压 15 蛋白尿 ： 蛋白尿的出现常略迟于血压升高， 量微小 ( 4h)，开始时可无。 水肿 ： 2、 中度妊高征 ： 血压 150/100 不超过 160/110 尿蛋白 (+)表明 24 小时尿液中蛋白量0 5g；无自觉症状或有轻度头晕。 3、 重度妊高征 ： 血压 高达 160/11更高 ； 24 小时尿液中 蛋白量 5g；可有 不同程度的水肿 ；并有一系列自觉症状出现 ； 此阶段可分为先兆 子癫 和 子癫 。 先兆 子癫 ：在高血压及蛋白 尿 等的基础上，患者 出