脾脏切除-四川动物

脾脏切除法治愈京巴犬特发性血小板减少性紫癜一例脾脏切除法治愈京巴犬特发性血小板减少性紫癜一例 四川成都 华西动物医院（610041） 李发志 李昆鸿 李代兵 关键词：血小板减少 紫癜 脾脏切除 犬血小板正常值为 200500109 / L，当血小板减少到 3060109 / L 时，就会出现血小板减少性紫癜，笔者 曾用药物疗法治愈多例血小板减少病犬。而血小板数为零的病例极其罕见，笔者有幸碰上一例京巴犬血小板为零 的特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP） ，先采用药物治疗 12 天恢复正常，停药 7 天后该病复发，通过切除脾脏，病犬很快康复，现报道如下。 一患犬概况一患犬概况 京巴犬，公，白色，9.5 岁，体重 6 kg ，发病第三天到成都某动物医院医治，第五天转入我 院。 二临床症状二临床症状 绝食四天，尿血、大便带血两天，全身无力，倒卧不愿行走，呼吸急促，呻吟，全身皮肤、 粘膜广泛性出血，多处散在性出血性紫癜，口腔粘膜针尖状出血点，肛门四周及包皮皮肤青紫色，舌色苍白、球 结膜苍白，注射药物后针孔凝血时间延长，由此可推断全身实质器官，颅内均有出血现象。 血液检查结果（日本产血液检查结果（日本产 F-820 半自动血液分析仪）半自动血液分析仪） WBCRBCHGBHCTMCVMCHMCHCPLT备注日期 109/L1012/L g/Lflpgg/l 109/L 04011020.33.78750.23361.619.83220 04011135.91.80400.13362.822.23543输血 04011236.62.79620.17161.322.23632 04011335.61.95450.12564.123.13603输血 生化检查 04011433.53.06710.19563.723.23649 04011529.03.41750.21462.822.035056 04011624.52.95680.19766.823.13453输血 04011721.54.04850.25462.921.033514 04011821.63.64840.23865.423.135362 04011917.84.12880.27667.021.4319140 04012019.24.08900.27066.222.1333210 04012119.33.92940.24963.524.0378328 04012717.65.231090.35868.520.83046 04012839.04.851050.31965.821.63293 04012927.94.50980.29264.921.833622 04013031.34.7110131466.721.43221 04013127.44.57940.30165.920.631280切脾脏 04020132.23.67890.25168.424.3355145 04020215.44.25910.27965.621.4326318生化检查 04020316.54.24940.29168.622.2323342 04020412.85.991400.41469.123.4338472 0402098.65.371300.34464.124.2378377生化检查 04022013.06.261300.41866.820.8311330 04030210.0.5.331270.34865.323.8365369 三临床诊断三临床诊断 本病主要根据以下 4 个方面诊断为特发性血小板减少性紫癜。 1临床症状 全身散在性、广泛性出血性紫癜、尿血、便血、血小板数为零、脾脏不增大或仅轻度增大。 2血液化验 血小板明显减少，形态大多正常，偶有体积增大、颗粒减少、染色过深改变。血小板生存时 间明显缩短。血红蛋白降低，贫血程度与出血有关，白细胞计数正常或稍增高，嗜酸粒细胞可增多（见表一） 。 3生化检查 肝功、肾功、血糖、血脂、心肌酶、淀粉酶、钙磷检查，仅见谷丙转氨酶、肌酸激酶、乳酸脱 氢酶轻度升高。 4药物性诊断 糖皮质激素激毒治疗有效，病犬康复后不久即复发，脾脏切除后血小板很快恢复正常。 四药物治疗四药物治疗 因该犬绝食多天，体况极差，治疗以输液为主，处方如下，但每天略有变化。 1静脉滴注 5%糖盐水 80ml, 氢化可的松 10mg ，头孢哌酮舒巴坦钠 0.75g ； 0.9%Nacl 80ml ,立止血 1KU 单位；全血或血浆 120ml，或 5%葡萄糖 80ml，免疫球蛋白（农业部兽医诊断中心生产）10ml.。 2肌肉注射 干扰素（北京军科院实验动物中心生产） ，2 次/d，每次 1 支） ；白介素-6（某生物制品研究所 试验药品） ，肌注，10-20g/次，1 次/d。 3口服药物 升血小板胶囊，每天 3 次，每次 45mg。 经过 2 天的治疗，病犬开始采食，5 天后紫癜逐渐消退，治疗 12 天，共输全血 3 次、输血浆多次，血小板数 从 0 升高到 328109 / L，其它症状全部消失，2004 年 1 月 21 日病犬康复出院。但停药一周后于 2004 年 1 月 27 日旧病复发，症状同前，但较轻微，并可采食。经过 4 天的治疗，无明显好转，经与犬主商量，遂决定作脾脏切 除术。 五脾脏切除五脾脏切除 2004 年 1 月 31 日，对病犬施行脾切除术。病犬侧卧保定，846 合剂 0.6ml、氯胺酮 0.2ml 混 合肌肉注射，全身麻醉，常规剖腹术手术器械、按常规备皮和消毒。手术同时输液（输犬免疫血浆）和输氧。在 脐前腹白线作 5cm 长的切口，术者将右手伸入腹腔，探查脾脏，轻轻拉至创口外，用温盐水纱布块填塞创口四周， 防止浸血和干燥。分离脾脏周围的血管及结缔组织，在靠近脾脏 1cm 处牢固结扎血管，用干消毒纱布块捏住脾脏， 小心切断血管及结缔组织，将脾脏摘出，再仔细观察切口止血是否确实，当无出血后，用温生理盐水浸湿切口， 最后闭合腹腔。 术后按类似术前方法输液五天，每天检查血液，血小板数成倍升高（见表一） ，术后第四天高达 472109 / L。 术后 9 天拆线，伤口一期愈合。术后每周检查一次血液，观察两个月，血小板值在正常范围，并无异常发生。术 后半年追访，该犬健康如常。 六分析讨论六分析讨论 1ITP 病因及发病机制尚不明确，据人医资料报道，可能与感染因素有关，如感染疱疹病毒、微小病毒、麻 疹病毒、流行性腮腺炎病毒、风疹病毒、肝炎病毒等。感染引起发病的可能的作用机制为：可改变血小板膜糖蛋 白的结构，使其抗原性发生改变，诱导自身抗体的产生，破坏血小板。机体产生的抗病毒抗体通过分子模拟机制， 与血小板表面糖蛋白发生交叉反应，或激活补体系统，导致血小板破坏。病毒可能直接作用于巨核细胞形成核内 病毒包涵体，导致血小板产生减少。病毒抗原可与相应抗体结合，形成免疫复合物沉积在血小板和巨核细胞上， 使其破坏增多。 有人认为，型超敏反应是 ITP 发生的主要机制。ITP 患者血浆中存在具有种属特异性的免疫球 蛋白，最常见为 IgG 型，此外还有 IgM、IgA 型及补体 C3。抗体 Fab 段与血小板相关抗原结合后，其 Fc 段与巨 噬细胞上的 FcR 相结合，从而使血小板被吞噬。当血小板与抗体结合后，激活补体, C3 裂解产物 C3b 附着于血小 板表面，并与巨噬细胞的 C3b 受体结合，致血小板被吞噬。该犬主家中地板为大理石，因家中主人曾患过血小板 减少性紫癜，是否与其放射线有关，有待进一步观察。此外，血小板减少还与网状内皮系统的活性或功能有关。 2 治疗该病时糖皮质激素为首先药物。氢化可的松每日 2030mg，静滴，共 57 日，以后逐步改为口服， 直至血小板数达 100109 / L 时，剂量逐渐减少；或强的松每日每公斤体重 12或每日 1020mg，分次口服。 干扰素作为一种生物制剂具有抗病毒、抗肿瘤及免疫调节等多种功能，可能与调节 B 细胞活性或影响巨噬细胞的 功能有关，干扰素能提高患者血清促血小板生成素水平，后者对巨核细胞增殖、成熟、产血小板具促进作用。白 介素-6 为免疫增强剂，能刺激血细胞特别是血小板产生，能刺激肝脏产生“急性期蛋白” ，增加免疫球蛋白的产生， 使活化的淋巴细胞增加。上述三药物在该病的治疗中起着非常重要的作用，必须正确使用。 3脾脏与 ITP 发生密切相关。脾脏不仅是产生抗血小板抗体的部位，也是破坏血小板的重要场所。参照 1986 年全国小儿血液会议拟定的难治性血小板减少性紫癜诊断标准：（1）病程超过 6 个月；(2)先后曾规则应用 肾上腺皮质激素（泼尼松、地塞米松）或静脉高效价人血丙种球蛋白治疗，每天 0.4 g/kg，静点 5 天，休 57 天， 连用 2 疗程。血小板曾上升到正常，停药后不久复发或激素减量后血小板即下降，血小板计数50109/L；（3） 激素依赖者；（4）血小板抗体除血小板表面抗体(PAIgG)外，还有 IgM 或 C3者；凡符合上述两项者即可诊断。 根据犬的年龄、发病时间、临床症状，和停药后不久即复发的特点，笔者认为该犬血小板减少与血液生成或脾脏 破坏关系极大，脾脏切除后血小板在短短的 48 小时内达到正常水平，足以证明脾脏破坏血小板而致该病发生，但 对真正病因和机理未作进一步研究。 4本病应与白血病、自身免疫性疾病（如 SLE、类风湿性关节炎、甲亢等） 、药物引起血小板减少症、血栓 性血小板减少性紫癜（TTP） 、遗传性血小板减少性紫癜等疾病相鉴别。 5血小板减少疾病，作脾脏切除手术时，因凝血不良，止血极为关键，切口微细血管用电凝器上血，大血管 结扎止血后，要多观察一下，待止血确切后才能闭合腹腔。 6有严重的粘膜出血及颅内出血、或患者血小板20109/ L、或急性 ITP 时，输全血（对血小板升高无明显 疗效） 、静脉输注大剂量