药物流产并发症的防治

药物流产并发症的防治 时间 ：2009-9-20 地点：病房护理办公室 主讲人：齐主任 米非司酮是孕激素受体的拮抗剂。在月经周期的不同时期使用米非司酮，对内分泌的 影响不一样。在卵泡期使用，可以抑制卵巢雌激素分泌，抑制黄体生成激素，从而抑制排 卵；排卵后两天使用，可以抑制子宫内膜的发育和功能；黄体中、晚期使用，可以使子宫 内膜退行性变和脱落。 自 20 世纪 80 年代初米非司酮问世以来，与前列腺素配伍抗早孕，已成为一种简便 易行的非手术终止任娠方法，已被广大妇女所接受。 药物流产在国内广泛使用于临床，终止早期妊娠。为了避免或减少药物流产的并发症， 首先加强避孕，落实节育措施，尽可能地减少药物流产。如果一旦妊娠，而需要做药物流 产者，用药前医务人员（妇科医生）尽量详细询问病史，过敏史，严格掌握药物流产的适 应症和禁忌症，同时告知可能出现的各种副反应，并且要强调按时随诊的意义和重要性， 药物流产必须在有抢救条件医疗单位，在医生监护下使用，不能在家自行使用，现将各种 并发症病因、诊断、处理分述如下： 一、药物流产失败 【原因】 国内外使用不同剂量米非司酮配伍各种前列腺素衍生物，采用治疗方案不 同，明显提高了完全流产率，但仍有少数的失败病例。 1孕期越长，效果越差，服药前 HCG 定量水平越高，失败率随之增加。因卵巢持续 分泌雌、孕激素来维持妊娠，随着孕期增加，HCG 定量升高。雌孕激素水平上升。米非司 酮不足以拮抗高浓度孕激素而导致流产失败。 2药物代谢有个体差异。如肥胖，体重过大等。 3前列腺素含量不足或效力不高。如服药后恶心，呕吐，或子宫对前列腺素不敏感， 不能引起有效的宫缩。 4年龄越大，孕次越高，失败机率增加。 5妊娠时间越长，失败率增加，如停经49 天，血 HCG20000 u/L 或 B 超，孕 囊平均20 mm 者，疗效差，出血多。 【诊断要点】 服用米索前列醇当天要监测有无孕囊的排出，应该在服药一周时，B 超确诊宫腔有无孕囊或残留，并观察阴道流血情况。如有组织排出，一定要让医生检查， 并确认。 【处理原则】 一旦确认药流失败，B 超诊断为继续妊娠或胚胎停止发育，应以负压、 吸引术终止妊娠，如宫腔有残留，出血不多，可用中药“生化汤”，但严密观察一周，如 出血多伴有残留，可在抗感染的基础上清宫。 二、药流不全 据临床资料，药流不全的发生率约有 5%左右，药流后阴道流血平均约为二周左右， 但有长达 12 月，以孕囊排出前 3 天流血量多。其中有 1%3%病例因不全流产大出血 而需要紧急清宫、输液、输血。 【病因】 主要原因绒毛滋养细胞残留，表现阴道长期出血。因米非司酮有微弱的孕 激素活性，大剂量应用时，由于多余的药物较长时间作用于脱膜，使脱膜不能在短时间内 剥离干净，而导致不全流产和阴道流血时间延长。 【诊断要点】 对药流后流血 2 周以上者，血量月经量，色鲜红，做 B 超检查，如 宫腔内有残留物，并 HCG21 天，呈阳性，适时清宫，预防大出血。 【处理】 清宫、抗感染（术前、术后），以防影响以后生育力，用药后任何时间发 生大出血，即即刻清宫，输液、输血纠正休克，并抗感染。 三、感染 药物流产后，由于流血时间长，或用药前，患有各种生殖道炎症，或性生活，均可导 致病菌的感染而发生生殖器官的炎症，尤以子宫内膜炎、附件炎多见。 【病因】 流产前未做盆腔、阴道清洁度检查，或原有生殖器炎症，或用药前三 天内有性生活等。 药流后出血时间长，宫颈内口开放，或过早性生活均可导致感染。 医源性因不全流产，刮宫者，未严格执行无菌手术操作，或器械、材料消毒不严。 【诊断】 临床表现有下腹痛，可向大腿内侧放射，发热，白带多呈水样、黄色脓样 或混有血，有异味，伴有不规则出血，妇科检查，宫体或附件医压痛，白 C 总数和中性粒 C 增高等。（C细胞） 【处理】 用药前常规进行盆腔、阴道清洁度检查，如有炎症，对症治疗。流产后， 出血时间长或需要清宫术，必须用抗生素预防感染。清宫手术严格按无菌操作，器械进出 宫腔不能触及阴道，避免感染，并告诉患者，一月内不能性生活。 四、异位妊娠误诊 宫腔以外妊娠，应用药物流产，可发生流产或破裂而导致大出血，休克、死亡，其后 果严重。 【病因】 有一部分孕妇停经40 天，临床检查尚难以确诊是宫内还是宫外妊娠， 仅靠 HCG 阳性，而药物流产，导致妊娠部位流产或破裂。 【诊断】 使用前列腺素后，未见绒毛排出或伴有剧裂腹痛，或有内出血而休克，要 高度警惕异位妊娠。 【处理】 有停经史，HCG（+）者，必须 B 超常规检查，确诊宫腔内有孕囊，排除 异位妊娠，可采用药物流产。但有宫内、外同时妊娠，一旦确诊，根据病情进行手术。 米非司酮治疗异位妊娠，目前无确切资料，但有个例报道者，我们有一患者，输卵管 妊娠流产， 腹痛伴腹泻， 某医院急诊按 “急性肠炎” 治疗，腹痛缓解，而后做 HCG（+），B 超报告，输卵管未见胚胎组织，腹腔有液性暗区，出血量不多，严密观察 下，用米非司酮 25 mg，2 次/日，三天量，并抗感染，止血治疗，卧床休息，一周后复 查 B 超，液性暗区未见增加，连续一周 B 超一次，一月后 B 超提示，腹腔无液性暗区， 无胚胎组织，HCG（），一例成功用米非司酮治疗宫外孕。 五、过敏反应 目前用米非司酮后，有少数妇女出现恶心、呕吐、头晕、乏力等，有少数妇女服用米索前 列腺醇后，出现短暂的发冷、寒战，手足发红、发痒或麻木的感觉，与药物扩张末梢血管 有关。一般能自行恢复，但有个别出现严重过敏性休克和罕见并发症，如：严重心律不齐， 肢体抽搐，眼外肌麻痹等。 【病因】 过敏体质对某种药物的特殊反应。 【诊断】 出现过敏反应症状，如：胃寒、气短、心悸、胸闷、脉搏快、四肢冰冷、 皮诊、BP 下降、水肿等。 【处理原则】 用药前询问有无药物过敏史或过敏性体质者，尽量不用或禁用药流， 一旦发生过敏反应、休克，积极抢救。 1头低臀高位，或平卧位。 2持续吸氧。 31%肾上腺素 0.51 ml 皮下或静脉注射，必要 20 分钟后重复用。 45%20% GS，80 ml 加氢化可的松 100300 mg 或地塞米松 20 mg 静脉 推注。 5血压不回升者，多巴胺或间羟胺 2040 mg + 5% GS 500 ml 静脉点滴。 6扩充血容量，输液、复方氯化钠、平衡盐、血浆、代血浆，必要时输入。 7以上处理，休克仍未纠正，在补充血容量基础