腹壁切口子宫内膜异位症12例分析

近年来，随着剖宫产率不断上升，腹壁切口子宫内膜异位症的发病率也逐渐提高。子 宫内膜异位症是子宫内膜组织（腺体和间质）生长在子宫体以外且随月经周期变化的一种 妇科常见病、多发病，其好发部位为宫骶韧带、子宫直肠陷凹、卵巢以及盆腔腹膜的各个 部位及盆腔器官的表面，它虽为良性病变，但具有恶性肿瘤的远处转移和种植生长能力。 该症的发病机制至今尚未完全确定，目前学术界有种植学说、体腔上皮化生学说、诱导学 说等不同角度的学术解释，此外，遗传因素、免疫因素及炎症因素作为致病因素的观点也 为临床医疗界所接受1 。我院自 2001 年 6 月2004 年 12 月间收治了 12 例腹壁切口子 宫内膜异位患者，本文拟通过对此部分案例的分析，探讨发病机制，对临床预防措施做一 些总结。 1 临床资料 1.1 一般资料 12 例患者年龄 2142 岁，平均 27.6 岁。最早发病者为剖宫产后 11 个月，最晚发病者为剖宫产后 13 年，平均 3.4 年；一次剖宫产 11 例，二次剖宫产 1 例； 腹壁纵切口 10 例，横切口 2 例；急诊剖宫产 4 例，择期剖宫产 8 例。 1.2 临床表现 12 例患者都有不同程度的与月经相关的腹壁切口周期性疼痛，经前瘢 痕处疼痛，经期疼痛最严重，经后疼痛逐渐缓解。瘢痕处有结节，最小者约 2cm3cm3cm，最大者约 6cm6cm5cm。结节多位于皮下、固定，呈圆形或椭圆形， 周边不规则，边界欠清，活动差。结节质硬有触痛，且结节大小随月经周期而变化，经前 及经期增大，经后缩小，病灶表浅者，经期局部皮肤呈紫蓝色。 1.3 临床处理 12 例患者均在连续硬膜外麻醉下行结节及结节周围纤维结缔组织切除 术，术中发现病变侵及腹直肌前鞘及腹直肌 11 例，切除边缘距结节 23cm，有 1 例累及 腹膜但未侵入腹腔，予部分腹膜切除。有 1 例因创面较大且腹壁肥厚行切口减张缝合术， 术后切口愈合好。术中见紫蓝色结节，内有机化组织或陈旧性血块，术后病理检查证实为 腹壁切口子宫内膜异位症。术后口服丹那唑 200mg bid，连服 6 个月，有 11 例术后未复发； 有 1 例服用丹那唑后，因肝转氨酶升高被迫停药，术后 1 年复发而行二次手术，术后口服 孕三烯酮 2.5mg/次，2 次/周，连服 3 个月，至今已 3 年未复发。 2 讨论 临床上中期妊娠剖宫取胎腹壁切口内膜异位症或分娩会阴切口出现内膜异位症，可能 是术时将子宫内膜带至切口直接种植所致。先天性阴道闭锁或宫颈狭窄等经血潴留患者常 发生子宫内膜异位症，即证明有活力的子宫内膜或蜕膜细胞具有种植作用。有研究证明， 不同时期子宫内膜的种植能力不同，其次序为：月经前者间歇期分泌期经后期早期妊 娠晚期妊娠2 。 随着剖宫产术的广泛应用，手术的安全性和熟练程度得到提高，各级医院均在进行剖 宫产。妇产科医生认为手术简单，从思想上轻视它，手术步骤越做越简单，手术时间越来 越短。回顾此 12 例患者均在我市有关医院分娩，其中我院 2 例，乡镇医院 9 例，上级医院 1 例。 （1）本文 12 例患者子宫切口均为全层缝合，造成了子宫内膜的损伤和直接种植机会。 （2）腹直肌前鞘的缝线皆为缝子宫后多余的薇乔线，可能将带有活力的子宫内膜细胞或脱 膜细胞直接种植到腹壁切口。 （3）本文 12 例患者中，胎盘粘连 10 例，胎盘小部分植入 1 例，术中均予徒手剥离胎盘，为预防产后出血，予干纱布多次（2 次）擦拭宫腔，胎盘小 部分植入患者予卵圆钳、刮匙清宫。可见，过度擦拭宫腔或钳刮宫腔与腹壁切口子宫内膜 异位症有密切关系。 （4）还有 1 例患者产后未哺乳，产后 1 个月月经复潮，产后 11 个月出 现腹壁切口周期性疼痛，可见腹壁切口子宫内膜异位症与产后是否哺乳也有一定联系。 为预防腹壁切口子宫内膜异位症，应注意：（1）严格掌握剖宫产指征，尽量减少人为 因素所造成的剖宫产，尤其是中期妊娠剖宫取胎，是减少术后腹壁切口子宫内膜异位症的 基本条件。 （2）手术医生要从思想上重视剖宫产，不要片面追求速度，重要的是要想到如 何提高手术的质量，减少术后并发症的发生。 （3）预防本病的关键在于手术时避免将蜕膜 组织和间质成分散落在手术创伤区。故手术者切开子宫前应将周围脏器组织保护好，用纱 布垫保护子宫切口周围术野，以防宫腔内容物溢入腹腔和腹壁切口。 （4）术中尽量避免过 度擦拭和钳刮宫腔。 （5）缝合子宫切口时，应避免缝针穿透子宫内膜层，缝完子宫多余的 薇乔线应丢弃，不可继续缝合腹膜、腹直肌前鞘等。 （6）术中子宫缝合完毕用生理盐水冲 洗腹腔及腹壁切口，关闭腹腔后最好再次用生理盐水洗净腹壁切口。 （7）月经复潮及排卵 时间受哺乳影响，不哺乳产妇通常在产后 610 周月经复潮，哺乳产妇的月经复潮延迟， 有的哺乳期月经一直不来潮1 。故产后应当严格遵守国际母乳喂养守则，延长哺乳时间， 推迟月经复潮，延迟排卵，对该症的预防有一定的作用。 【参考文献参考文献】 1 陈春林, 张随学. 在体女性盆腔动脉血管网数字化三维模型构建方法及意义J. 中 国实用妇科与产科杂志. /yxyy/main/index.php.2011(04) 2 徐玉静,欧阳振波,刘萍,陈春林. 磁共振成像在子宫肌瘤动脉栓塞术中的应用价值J. 中国实用妇科与产科杂志. 2011(04) 3 方驰华,苏仲和. 数字医学技术在胰腺肿瘤诊断和可切除性评估中的研究J. 实用 医学杂志. /xyfm/class/. 2010(10) 4 欧阳振波,刘萍,余艳红. 女性骨盆研究进展及意义J. 中国实用妇科与产科杂志. /chuanmei/class/.2010(02) 5 刘萍,余艳红,陈春林,欧阳振波,宋小磊,王宏琢,昌仁民,王建平. CT 扫描计算机三维 重建女性骨盆的研究方法和应用J. 中国实用妇科与产科杂志. 2010(01) 6 欧阳振波,张随学,刘萍,陈春林,唐雷,李泽宇,黄睿,钟光明,梁波,全显跃,刘畅,钟世镇. 宫颈癌子宫动脉血管网模型的构建及其三维可视化研究J. 中国临床解剖学杂志. 2009(06) 7 吴龙,周义军,高劲松,孙建永,李玉飞,马俊,金科. 女性盆腔的 MRI 三维重建J. 第四 军医大学学报. /qikan/class/. 2009(12) 8 张绍祥. 数字化人体与数字医学的研究概况及发展趋势J. 第三军医大学学报. /.2009(01) 9 高成杰, 张随学,裴强,徐达传. 成人盆腔血管多层螺旋 CT 三维重建初步研究J. 中 国临床解剖学杂志. 2006(01) 10 单锦露,张绍祥,刘正津,谭立文,林支付,唐泽圣. 中国数字化可视人女性盆腔的计算 机三维重建J. 解剖学杂志. 2005(03) 11 续靖宁,邓晓红. 子痫前期患者血清游离脂肪酸浓度测定的临床意义J. 右江医学. 2009(02) 12 刘增佑,朱艳宾,王淼,崔艳双, 张随学,胡群英. 巨噬细胞集落刺激因子与妊娠期高 血压疾病相关性的初步探讨J. 中国妇幼保健. 2010(31) 13 佟艳,张晶,钱荣华,李蕊. 血清钙水平与妊娠期高血压疾病的关系分析J. 河北医 药. /news/class/.2010(24) 14 林丽珍,杨茵. 妊娠期高血压疾病的临床预测研究进展J. 中国优生与遗传杂志. 2010(11) 15 狄海红. 妊娠期高血压疾病子痫前期对胎儿的影响J. 临床医学. 2011(09) 16 张随学,杨彦,杨伟文. 可溶性细胞间粘附分子-1 在妊娠期高血压疾病中的作用J. 中国妇幼保健. /news/class/. 2007(09) 17 马丽,叶新红,张文静. 311 例妊娠期高血压临床分析J. 河南科技大学学报(医学版). 2008(04) 18 冯妍,刘蒙娜,赵兰娣. 褪黑素受体与妊娠期高血压疾病的相关性研究J. 医学信息 (上旬刊). 2011(08) 19