胆囊切除术后综合症

胆囊切除术后综合症胆囊切除术后综合症 胆囊切除术后综合症（postcholecystectomy syndrome,PCS）是指胆囊切除术后由于肝外胆 管解剖与生理方面的紊乱而引起的右上腹痛，阻塞性黄疸及腹胀、恶心、呕吐等消化道症 状。1常见的原因有胆道残余结石、胆总管狭窄、胆囊管残留过长、oddi 括约肌狭窄或功 能紊乱等，可由精神刺激，酒精，进油腻性食物等因素所诱发。多数患者出现症状比较轻， 不会明显影响患者的生活和工作，但有 5%10%的患者的症状较重，明显影响患者的正常 生活，据统计，有 25%30%的胆囊切除患者会发生上述综合征，其中 2/3 患者在术后一年 之内出现症状。2 1.病因：病因：PCS 病因复杂,任贵兵等 3 报道, PCS 病因可能与胆道疾病,胆道功能性障碍及胆 道外疾病有关。笔者在临床实践中总结认为 PCS 的病因有三: 胆系内原因、胆系外原因及 非胆系内外原因。 1.1 胆系内原因 胆系内原因可能是在胆囊切除术前就已存在,但是被遗漏的胆系疾病,如 胆囊结石合并胆管结石或胆管肿瘤; 也可能是胆囊切除术本身造成,如胆囊切除术操作中反 复钳夹、牵拉胆囊颈至胆囊管结石滑入胆总管而未被发现,或因胆囊三角粘连重、解剖不清 致胆囊管残留过长或胆管损伤性狭窄等。可以在胆囊切除术后即出现症状,亦可在术后一定 时间出现症状。具体分为: 胆管残留结石或结石再发是 PCS 最常见原因,有文献 4 报道 发生率为 5 %85 %。残留结石的原因: 术前漏诊、误诊或仅行 B 超检查满足于胆囊结石 的诊断。由于 LC 的内在缺陷5 ,医生术中视觉三维立体成像变成了电视平面成像,视觉出 现偏差,加之医生术中触觉丧失,不能对胆总管进行仔细探查,这样胆总管结石残留可能性大。 有文献6 ,7 报道胆囊结石常合并胆总管继发性结石,其发生率为 12 %21 % ; 甚至有学 者8 报道胆囊切除术后的患者经 ERCP 检查胆总管残留结石发生率可高达 33 %。胆管 损伤性狭窄,发生率一般在 0. 1 %0. 2 %9 ,多因太靠近胆管电灼或生物蛋白夹太靠近胆总 管引起。胆囊管残留过长,其是指胆囊切除时,残留胆囊管超过 1 cm ,其内有残余结石或下 段不畅,残留胆囊管扩张继发感染形成炎性小胆囊10 ,发生率为 20 %60 %11 ,12 。多 由于术者经验不足,在 LC 时为避免胆管损伤,没有完全游离胆囊管; 或急性炎症期、解剖异 常,以致胆囊颈部粘连严重不易分离所致。Oddi 括约肌狭窄、缩窄性乳头炎,多见于胆道 排过结石者,可能与结石嵌顿于乳头诱发炎症、疤痕修复有关,亦可由反复发作的十二指肠乳 头旁憩室炎所至,胆管肿瘤,均为术前漏诊、误诊所致。Oddi 括约肌功能紊乱 。 1.2 胆系外原因 胆系外原因常在胆囊切除术前与胆囊病变共同存在,只是由于胆囊病变 的症状较重或突出而掩盖了胆系外症状; 也可能由于临床医生仅满足于胆囊疾病的诊断而 忽视了这些合并疾病。如胆囊结石合并返流性胃炎、胃十二指肠溃疡、十二指肠乳头旁憩 室、慢性胰腺炎、胰管结石、胰头癌等 13 。十二指肠乳头旁憩室合并胆石症者国内报道 为 36. 2 %14 ,反复发作的憩室炎、乳头炎长期刺激 Oddi 括约肌,使其收缩力、节律性减 弱,胆道压力改变,胆汁返流或排出受阻,导致细菌繁殖,易形成胆管结石15 ;反复发作的憩室 炎、乳头炎引起乳头部炎症水肿、纤维化,还易导致缩窄性乳头炎16 。故有胆管结石或 Oddi 括约肌狭窄、缩窄性乳头炎的患者还应了解有无十二指肠乳头旁憩室。 1.3 非胆系内、外原因 经 B 超、CT、MRCP 或 ERCP 等检查,均未发现胆系、胃、肠、 胰腺有器质性病变,考虑胆囊切除术后胆管动力障碍。近年随着 Oddi 括约肌测压的开展, 胆囊切除术后胆管动力障碍受到越来越多的关注 17 。胆管动力障碍多见于非结石性胆 囊炎和胆囊息肉行胆囊切除术后患者。可能是因为患者术前胆囊功能正常,胆囊切除之后,患 者一时难以适应,影响胆管系统压力的正常调节及胆汁排泄,导致 Oddi 括约肌高张力性运动 障 碍,Oddi 括约肌内压2 mm Hg (1 mm Hg = 0. 133kPa) ,从而出现 PCS 症状 ; 另外胆囊切 除术后胆管动力障碍可能还与精神因素相关。研究表明:不良的心理因素或情绪障碍可引起 胆道动力紊乱,从而导致不同程度的右上腹疼痛或不适。 2.诊断：诊断：PCS 诊断方法颇多，一般经 B 超、CT 及胆管造影等综合检查可明确诊断，但仍有 病例找不到原因，对于此类患者可行经胰胆管逆行造影（ERCP） 。B 超、CT 对此类患者的 局限性：（1） 、B 超常受到结肠、十二指肠气体干扰，肝外胆管追踪常有困难，壶腹部病 变的诊断能力差，而 CT 只能反映胆道系统的断面情况，对早期病变发现价值不如 B 超。 （2） 、肝内外胆管系统良性或炎性狭窄，尚未完全阻塞时，B 超及 CT 仅显示肝内胆管有 轻度扩张，而不能准确显示位置及原因，ERCP 检查时直接加压注入造影剂使腔内病变显 示清晰。 （3） 、乳头及括约肌的病变位于十二指肠后方，B 超及 CT 受到局限，仅能提示总 胆管扩张，而 ERCP 是诊断这些病变的最好方法。 （4） 、总胆管结石与癌并存：胆石症术后 复发结石以及胆管癌的发生率均有提高，B 超则对结石的分辨力高，CT 仅能提示胆道梗阻 的间接征象，确诊率为 36%77%，ERCP 检查后能清晰显示肿瘤浸润的部位、长度、甚至 发现对外周浸润的征象，结石影亦能清楚显示。20（5） 、胆道出血时，血凝块阻塞可致 胆总管增宽，出现阻塞性黄疸，B 超及 CT 检查均难以明确，而 ERCP 检查时可发现乳头 处有血液外溢，增宽的总胆管内有密度不均的块影。 （6） 、胆囊术后亦可并发胰腺病变，甚 或在胆石症同时即有胰腺病变存在，B 超、CT 对胰腺的诊断价值有限，而 ERCP 的价值是 公认的。 3.治疗治疗：治疗目的是消除病因、畅通胆道引流、消除感染、恢复胆管功能。包括手术疗法 及非手术疗法。手术方式很多，如内镜治疗（包括 EST、EPBD、ENBD、置入内支架） 、 胆总管切开探查、残留胆囊管切除、胰十二指肠切除、胃大部切除、胰管切开取石等。对 于每例患者要根据诊断的病因具体分析、全面考虑，关键在于个体化治疗，加强围手术期 的处理，严格掌握手术适应证。18内经治疗具有创伤小、恢复快、口服局麻药下便可操 作等优点，笔者认为应该首选，通过临床实践证明效果满意。非手术治疗采取消炎、利胆、 抑酸、予胃动力药等处理。未发现明显器质性病变经保守治疗疗效差者，可采用精神暗示 疗法或给予适当抗抑郁药物辅助治疗。19 4.预防预防 1、术前检查 胆囊结石可能合并胆系及胆系外的伴随性疾病，术前检查应重视。对 胆囊结石术前的怀疑有胆管疾病者应行 MRCP 或 ERCP 检查，尤其是有以下情况之一者术 前应做 ERCP 检查：既往有黄疸病史；有胰腺炎病史；胆囊多发小结石（直径 7mm；胆管异常者。龚建平等对 1156 例 LC 患者中术前可疑或伴有胆总管结石的 142 例进行 ERCP 检查，结果发现胆总管结石 65 例。我们的经验是对胆囊结石术前怀疑有胆管疾病者行胆囊切除术前均行 MRCP 检查， 以排除胰胆管病变；怀疑有胃十二指肠疾病者应行胃镜检查予以排除；对于非结石性胆囊 炎和胆囊息肉应严格把握手术指征，可大大减少 PCS 的发生。 1 中国医科大学.实用医学辞典M.北京:人民卫生出版社,1990.164 2 施维锦.胆道外科学M.第 1 版.上海:上海科技出版社,1993.126 3 任贵兵, 黄汉涛, 沈章义, 等. 步长胆石利通片治疗腹腔镜胆囊切除术后综合征的研 究J . 腹腔镜外科杂志, 2004 ; 9(4) : 2402241. 4 齐兆生主编. 腹部外科临床实践M . 北京: 中国医药科技出版社, 1996 : 4382439. 5 许红兵, 杜继东, 刘浩润. LC 术中中转 HLC 取代开腹手术的探讨J . 中国内镜杂志, 2003 ; 9 (6) : 70271. 6 Duensing RA , Williams RA , Collins JC , et al . Managingcholedocholit hiasis in t he laparoscopic era J . Am J Surg ,1995 ; 170 (6) : 6192623. 7 Widdison AL , Longstaff AJ , Armst rong CP , et al . Combin2ed laparoscopic and endoscopic t reatment of gallstones andbile dluct stones : A prospective study J . Br J Surg , 1994 ;19 (2) : 5812585. 8Travers LW, Kozareck RA , Ball TJ , et al . Endoscopic ret2rograde cholangiopancreatography after laparoscopic cholecys2tectomy J . Am J Surg , 1993 ; 165 (5) : 5812586. 9 陆晔, 陈静, 马吉良. 胆囊切除术后综合征预防及处理 36 例J . 武警医学, 2006 ; 17 (12) : 9252926. 10刘峰. 腹腔镜胆囊大部切除术后并发胆囊管残留综合征的原因和防治J . 腹腔镜外科 杂志, 2007 ; 12 (2) : 1592160. 11ami TK, Mokka R , KemppaimenP , et al . A critical analy2sis of t he cystic duct remnant J . Surg Gynecol Obstet ,1975 ; 141 (1) : 48252. 12 Hopkins SF , Bivins BA , Griffen WO J r . The problem of t hecysic duct remnant J . Surg Gynecol Obstet , 1979 ; 148 (4) :5312533. 13 胡品津. 胆汁返流性胃炎J . 中华消化杂志, 2002 ; 22 (1) :45246. 14 丁生财, 梁平, 李靖, 等. 胆囊切除术后综合征内镜治疗 42 例分析J . 激光杂志, 2004 ; 25 (3) : 94295. 15 Graham SM , Flowers JL , Scott TR , et al . Laparoscopic cho2lecystectomy and common bile duct stone. The utility ofplanned perioperative endoscopic ret rograde cholangiographyand sphincterotomy : experience wit h 63 patient s J . AnnSurg , 1993 ; 218 (1) : 61267. 16 张国伟, 周杰, 廖彩仙, 等. 十二指肠乳头旁憩室伴胆胰疾病的诊断及外科治疗J . 中国实用外科杂志, 2004 ; 24(2) : 992100. 17 Sheman S , Troiano RF , Hawes RH , et al . Frequen of ab2nomal sphincter of oddi manomet ry compared wit h clinicalsuspicion of s