脑微出血的诊断标准、临床表现及意义

脑微出血的诊断标准、临床表现及意义脑微出血的诊断标准、临床表现及意义 中华老年心脑血管病杂志 2014-07-21 发表评论 分享 随着磁共振成像技术的不断发展和广泛应用，许多学者开始关注和研究脑微出血 (cerebral microbleed，CMB)现象，CMB 正在成为脑小血管病的重要表现及诊断标志，可 能引起急性神经功能障碍，并可能成为脑卒中发生或复发、抗栓治疗后出血转化、血管性 认知障碍和痴呆的预测因素。 CMB 的诊断标准的诊断标准 CMB 的发现，得益于磁共振新技术的应用。目前，广泛采用的有梯度回波 T2 加权成 像及磁敏感加权成像技术，两者对出血或血液中的脱氧成分极为敏感，极大地提高了 CMB 的检出率。目前，较为公认的 CMB 诊断标准为：(1)T2*WI 上低密度信号缺失灶。(2)圆形 或卵圆形。(3)边界清晰。(4)体积小(25 mm 或 210 mm)。(5)病灶至少有 1/2 被脑实质 环绕。(6)常规 T1、T2 序列较难显示。(7)临床病史可除外脑外伤所致弥漫性轴索损伤。(8) 除外其他具有相似影像学表现的情况(如钙化、海绵状血管瘤、小血管流空影等)。 CMB 的临床表现的临床表现 病理学研究显示，CMB 周围存在脑组织损害，除了直接引起周围组织的结构损害， CMB 还可能干扰邻近神经元的功能或影响皮质电活动，为其所致临床表现提供了可能的解 释。绝大多数报道认为，CMB 缺乏急性临床表现，但目前，越来越多的学者开始关注并尝 试用 CMB 解释某些急性发作性或持续性症状。Watanabe 和 Kobashi 报道了 1 例因中脑 CMB 形成导致核上性眼肌麻痹的患者，认为即使单个 CMB 在脑功能区急性形成也可能引 起相应的临床表现。 Roeh 等报道 6 例出现发作性神经功能障碍的脑淀粉样血管病患者，其中 4 例对抗癫 痫药物反应良好，2 例在抗血小板治疗后好转。Simonsen 和 Nielsen 发现 1 例高血压患者 的 CMB 与短暂性脑缺血发作样表现之间的联系。Charidimou 等对 172 例脑淀粉样血管病 患者的研究显示，约 14的患者出现短暂性局灶神经功能障碍，表现为刻板性阳性(先兆 偏头痛样)或阴性(短暂性脑缺血发作样)症状反复发作，具有高风险向症状性脑叶出血转化 的特点，但经研究未发现上述发作性症状与 CMB 存在相关性。对于具有短暂性神经功能 障碍表现的老年患者，行 CMB 检测可能有助于鉴别诊断，但由于缺乏确凿的证据，故通 常对此种患者的合理治疗方法(抗栓、抗癫痫或降压等)，有待进一步研究。CMB 在健康老 年人群中，随年龄增长发生率逐渐增加。Poels 等对健康老年人群的随访发现，CMB 的发 生率由基线水平的 24.4增加至随访结束(平均 3 年)时的 28.0，基线 CMB 的存在预示 着新发 CMB 的出现。Goos 等 73 对记忆障碍患者的随访观察(平均 2 年)也得出了同样的 结论。相对于急性神经功能缺损，CMB 与临床表现之间的关系主要在于其累积效应及预示 小血管病的进展。CMB 随时间推移其数目不断累积，与其后的神经功能障碍、不良临床结 局密切相关。 CMB 的临床意义的临床意义 CMB 与脑卒中的发生和复发与脑卒中的发生和复发 CMB 在复发性脑卒中患者中，较初次脑卒中患者更为常见，提示其可能反映了脑血 管病的进展。作为脑小血管病出血倾向的生物学标志，CMB 是原发性脑出血(ICH)的危险 因素。Greenberg 等对脑淀粉样血管病患者进行的前瞻性观察发现，基线 CMB 或出血灶 的数目，是脑叶 ICH 风险增加的预测因素。 多项针对亚洲人群的前瞻性研究中，对短暂性脑缺血发作及脑梗死患者的 CMB 与脑 卒中风险的关系进行了探讨，这些研究的结论相似：伴有 CMB(尤其是多发 CMB)的腔隙 性脑梗死或其他类型脑梗死患者，脑卒中复发的风险增加，再发脑卒中事件主要是 ICH。 但也有学者发现，CMB 患者的复发性血管事件主要是脑梗死而非 ICH。上述研究结果的差 异，可能与人种有关。Bokura 等对 2102 例健康老年人追踪随访发现，即使在健康老年群 体中，CMB 的存在亦预示着缺血性和出血性脑卒中发生风险分别增加 5 倍和 50 倍。提示 存在 CMB 的老年人，应严格控制危险因素以预防脑卒中发生。 CMB 与抗栓治疗与抗栓治疗 CMB 与抗凝药物相关性与抗凝药物相关性 ICH 随着华法林被广泛地应用于心源性栓塞的预防，抗凝药 物相关性 ICH 发生率在 10 年间增加了近 5 倍，在所有 ICH 中约占 15。由于为血液病理 性脆性小血管外渗提供了直接证据，故 CMB 可能是抗凝药物相关性 ICH 的预测因素。一 项对 768 例抗栓治疗者的调查显示，存在基线 CMB 可能预示将来发生 ICH 的风险增加近 12 倍。Naka 等研究认为，CMB 的存在增加抗凝药物相关性 ICH 的风险，87的华法林 相关性 ICH 患者可检测到 CMB。Lee 等指出，与应用华法林而未出现 ICH 者比较，华法 林相关性 ICH 患者存在更多的 CMB。研究显示，华法林相关性 ICH 患者与自发性 ICH 患 者比较，CMB 在前者中更为常见。目前的研究均认为，CMB 与抗凝药物相关出血风险增 加有关。但对有明确抗凝治疗适应证的 CMB 患者，应动态监测 CMB 变化，可能有助于评 估出血风险。 CMB 与抗血小板药物相关性与抗血小板药物相关性 ICH 目前，对于 CMB 与抗血小板药物相关性 ICH 之间 的关系争议颇多。Soo 等对 908 例脑梗死患者研究发现，阿司匹林相关性 ICH 的风险随 CMB 病灶数目增加而明显增加，认为5 个 CMB 病灶的脑梗死患者，在应用阿司匹林进 行二级预防时风险大于获益。Vernooij 等研究发现，脑叶 CMB 是阿司匹林相关性 ICH 的 危险因素，提示脑淀粉样血管病患者应慎用抗血小板药物。一项荟萃分析显示，阿司匹林 应用者与非应用者相比较，CMB 与 ICH 具有相关性(OR=1.7)。对于多发 CMB 者，抗血 小板药物用于一级预防相对于二级预防，风险可能要大而获益相对较小。但 Kim 等对 1452 例亚洲健康老年人群的调查显示，应用阿司匹林并不增加 CMB 的发生率，即使长期 应用(5 年)也并不增加出血风险。Soo 等对 133 例行颅内外动脉支架成形术患者，在围术 期口服阿司匹林联合氯吡格雷的短期(12 周)ICH 风险进行了评估，发现症状性 ICH 的发生 率在 CMB 者(4.3)与无 CMB 者(5.5)比较，差异无统计学意义，指出 CMB 并非血管内 介入治疗围术期抗血小板治疗的禁忌证。 总之，抗血小板药物相关性 ICH 与 CMB 的关系仍不明确。对于多发 CMB 者进行影 像学随访，可指导抗血小板药物的应用。 CMB 与溶栓后与溶栓后 ICH Kidwell 等研究显示，急性脑梗死患者进行动脉或动静脉联合溶 栓治疗后，CMB 与出血转化风险存在一定的相关性。但与此相反，Fiehler 等对 570 例进 行静脉溶栓的急性脑梗死患者分析发现，症状性出血转化在 CMB 者和无 CMB 者中的发生 率，并无显著差异，认为存在 CMB 的急性脑梗死患者，进行静脉溶栓的出血风险并不超 过获益。一项荟萃分析显示，急性脑梗死患者溶栓后症状性 ICH 的发生率，在 CMB 者和 无 CMB 者分别为 7.4和 4.4，提示 CMB 并未明显增加出血转化的风险。 上述各研究的 CMB 检出率存在较大差异，可能会对溶栓后 ICH 风险的评估产生影响。 对于存在多发 CMB(尤其是脑叶 CMB)的急性脑梗死患者，溶栓治疗是否获益，有待进一 步证实。 CMB 与他汀类药物相关性与他汀类药物相关性 ICH Amerenco 等研究显示，应用大剂量阿托伐他汀的脑 卒中患者，ICH 的发生率轻度增加。鹿特丹研究中，低血清胆固醇水平被发现与脑叶 CMB 关系密切。由此推测，CMB 可能是他汀类药物相关性 ICH 的预测因素。Haussen 等对 163 例 ICH 患者的研究发现，他汀类应用者中脑叶 CMB 的发生率约为非他汀类应用者的 2 倍，而其他部位的 CMB 在 2 组无显著差异，提示他汀类药物可能增加脑淀粉样血管病 患者的出血风险。Karam 等指出，与其调脂作用比较，ICH 风险的增加可能与他汀类的其 他效用有关。但也有研究对此提出了质疑。Day 等对 349 例短暂性脑缺血发作和脑梗死患 者的调查显示，他汀类应用史与 CMB 的发生率及严重程度均无相关性。进一步的鹿特丹 研究也得出相似的结论。以上研究结果的差异，可能与研究对象的选择及 CMB 分布的差 异有关。对于 CMB 是否为他汀类药物应用的禁忌仍存争议，有待进一步探究。 CMB 与神经功能和临床结局与神经功能和临床结局 CMB 与认知障碍与认知障碍 脑小血管病是血管性认知障碍亚型中最常见的一类，CMB 作为小 血管病严重程度的标志之一，可能与认知功能的预后有关。Gregoire 等对 320 例短暂性脑 缺血发作和脑梗死患者的调查发现，脑叶 CMB 及其数目与执行功能障碍密切相关，而其 他部位的 CMB 与认知功能损害无明显关联。对健康老年人群的研究也发现，CMB 的数目 与信息处理速度、执行功能障碍呈正相关，多发 CMB 是除记忆障碍外的各种认知障碍的 危险因素。但对于不同部位 CMB 对认知功能的影响，各研究结果存在分歧。Poels 等认为， 脑叶 CMB 与认知障碍关系更明显。Qiu 等发现，深部 CMB 对认知功能的影响更显著。 vail Norden 等则指出，脑叶与深部 CMB 对认知损害均有促进作用。此外，对阿尔茨海默 病患者的评估，也发现 CMB 与认知功能之间确实存在联系。在脑小血管病和神经变性疾 病中，均发现 CMB 的存在，并可能对认知功能产生影响，有助于解释这两类疾病在病理 学及发病机制方面的共性。 CMB 对认知功能的影响可能存在以下几种可能：(1)直接占位效应，影响皮质与皮质 下结构的相互联系。(2)干扰周围神经元功能，引起脑组织功能障碍。(3)间接通过小动脉狭 窄，引起脑组织低灌注或缺血性损害。(4)仅仅是小血管病的生物学标志，对认知功能无独 立影响。现有的报道未能排除腔隙性脑梗死、脑白质病变等其他混杂因素的影响，因此有 必要进行大样本前瞻性研究，明确 CMB 与认知障碍的关系及机制。 CMB 与步态障碍与步态障碍 DeLaat 等报道，CMB 可能与步态障碍有关，以额颞叶、基底节和 丘脑的 CMB 为著，独立于小血管病的其他影像学标志。 CMB 与临床结局与临床结局 AhmannSchneider 等对 435 例老年心血管疾病患者的研究发现， 与无 CMB 患者相比较，CMB 患者的脑卒中相关死亡风险高出 6 倍，脑叶 CMB 患者的脑 卒中相关病死率则高出 7 倍。CMB 增加脑卒中相关病死率，可能与其对脑卒中后抑郁的促 进作用有关。Tang 等对急性脑梗死患者中 CMB 与自杀倾向的关系进行了调查，发现有自 杀倾向的患者中 CMB 的比例较高，CMB 的存在和脑叶 CMB 是自杀的独立危险因素。 结语结语 CMB 多被认为是无症状性，缺乏急性临床表现。但目前的研究已发现，部分 CMB 可 能与急性临床事件关系密切，包括发作性和持续性神经功能障碍。有研究表明，关于 CMB 的临床意义仍存在较多分歧。目前，仍不明确 CMB 是否是治疗靶点。综上所述，CMB 反