胃癌外科治疗的早期历史

胃癌外科治疗的早期历史胃癌外科治疗的早期历史 詹文华 中山大学附属第一医院 早在公元前 1600 年，古埃及的依伯本草 (Ebers papyrus) 里就有癌症的病 例描述。公元前 4 世纪古希腊神医爱斯库拉皮厄斯 (Aesculapius) 的第 18 个继 承人、西方医学的奠基人希波克拉底 (Hippocrates) 第一次使用“cancer”和 “carcinoma” (希腊语称为 Karkinos and Karkinoma) 等名词。但他当时认为， 这一病理现象是病原体由体外透过皮肤浸润软组织和内部器官所引起的。希波 克拉底仅仅有人体外部肿瘤的直接经验。因为古代埃及、希腊和罗马的文明中， 尸体是禁止作医学解剖的。人类尸体检查最少被天主教禁锢了 10 个世纪，其中 包括中世纪年代。后来，根据希波克拉底的理论，人类所有疾病均被归因为肠 道里的黑胆汁被吸收到血液里引起的，因此，需要通过清洗、灌肠和放血治疗。 最早的有关胃手术的传说可以追溯到公元前 400 年，根据希腊伯罗奔尼撒 半岛 (即摩里亚半岛) 古城 Epidaurus 的神医艾斯库累普 (Aesculapius) 庙宇中 的第二根柱子上的相关记载，古希腊神医艾斯库累普将受约束的病人的胃溃疡 切割下来，然后又将其缝回去。 公元 1000 年末，现代医学之父 Avicenna 的医学百科全书 Medical Encyclopaedia 有一个可能是第一例的胃癌描述。Avicenna 是很有名的阿拉伯医 学倡导者，公元 11 世纪，他的百科全书包含了从希腊和伊斯兰文明以来的所有 医学知识。从文艺复兴时代开始，中世纪的知识发生了根本性的变化。18 世纪， 肿瘤起源的理论被修正。1774 年，Peyrile 医生的论文在里昂研究院发表，其书 名为“癌症学术论文 (Dissertatio Accademica de Cancro)”，代表着现代肿瘤年代 的开始。尽管如此，在 18 世纪，胃癌这一疾病还没有普遍为人们所认识。直到 1835 年，法国的 J. Cruveilhier 才对良性和恶性胃溃疡开始做了描述。从此以后， 法兰西皇帝拿破仑波拿巴死于 1821 年的历史神秘面纱才被揭开。 1815 年，拿破仑在比利时城镇滑铁卢战败后被流放到大西洋的一个小岛即 圣赫勒拿岛 (St. Helena) 上。在他一生中，多种病痛缠身，在埃及他染上了血 吸虫病，他还患有布鲁氏菌病、疟疾、肺结核、肥胖性生殖器官萎缩症等疾病。 在他被流放到圣赫勒拿岛后的前几年，他的健康情况还比较良好。但到 1819 年， 这位法兰西前皇帝开始出现发烧、腹痛、打嗝和呕吐等症状，而且有反反复复 的发作史。他常常使用大剂量的酒石、催吐剂和甘汞等。后来，根据 19 世纪初 期的医学知识，他接受了放血和清洗疗法。1820 年，他的症状加重，几乎每天 呕吐，便秘、腹泻、腹痛、进行性衰弱，复发性发烧及大量出汗。1821 年 4 月 27 日，他开始呕吐咖啡样胃内容物，伴有严重的打嗝和心动过速 (105/min)。 第 2 天，他出现间歇性的精神错乱，就在他还清醒的时刻，他告诉被派来治疗 他的弗兰斯西科安东马奇 (Francesco Antonmarchi) 医生说“我要求你打开我的 躯体，检查我的胃，然后写出详尽的报告，并把报告交给我的儿” 。他非常 痛恨胃病，因为他的家族的大多数成员饱受胃病煎熬和折磨而死。5 月 2 日， 他又开始呕吐，他口服了 10 克的甘汞。5 小时之后，这位法兰西皇帝开始排大 量柏油样大便，接着循环衰竭、大量流汗、脉率加快。2 天后，即 1821 年 5 月 5 日清晨，死神终于降临拿破仑金身。有人感叹，英雄难过病魔关，指挥千军 万马的常胜将军，在病魔面前，表现的是那么样的脆弱。拿破仑死后，8 位医 生参加了他的尸体解剖，第一位是安东马齐，他是拿破仑皇帝的最后一位私人 医生，是圣赫勒拿岛的拿破仑的医疗小组成员。医疗小组的其他 7 位均是英国 人。尸检后共有 3 份尸检报告出炉并被保留下来。比萨大学的解剖学家和病理 学家 Antonmarchi 所写的报告最为详尽；第二份报告为 Walter Henry 医生所写。 第三份报告为其余医生所写。报告称， “胃容积狭小，胃前壁尚属正常，但 其右侧与左肝的下面紧密粘连，胃小弯附近有一硬化区，其中央有一穿孔，但 肝粘连已使穿孔闭合。沿胃大弯打开胃，胃内可见相当量的类似咖啡沉淀物的 液固体混合物。胃的内表面为癌性溃疡所侵占，其中央位于胃小弯呈指状突起， 病变上起自贲门，下达幽门上 1-2cm，其胃壁呈硬化性增厚” 。 19 世纪早期，组织显微镜尚未发明，尸检的诊断靠的是肉眼所见。但报告 很清晰地显示，拿破仑患的是广泛性硬化性胃癌，可能并发部分性胃梗阻。临 床证据是在生命的最后几个月，有难治性的呕吐和打嗝症状。之前几年里，拿 破仑有上腹部不适症状 (图 1)，据推测，他在患胃癌之前有慢性胃炎。支持拿 破仑死于胃癌另一个最有力的论据是，拿破仑一家三代人中大多死于胃恶性病 变，其中包括他的祖父、父亲与 3 个妹妹。 拿破仑死前 10 年，著名法国解剖学家 Jean Cruveilhier (图 2) 在解剖病理学 书中分别描述了胃溃疡和胃癌。1839 年，Bayle 还在其中描述了胃癌的临床表 现。 图 1 拿破仑出现上腹不适 图 2 Jean Cruveilhier 1837 40 年后，胃癌的官方历史开启，1879 年 4 月 9 日，法国非常著名的外科医 生 Jules Emile Pan 在巴黎施行第 1 例的胃癌胃切除，患者不幸在术后第 5 天死 亡。一年多之后，即 1880 年 11 月 6 日，波兰克拉科夫 (Krakow) 大学的外科 教授 Ludwig R. von Rydygie 做了上述的第 2 次尝试，可惜患者手术当晚宣告死 亡。 世界上第 1 例成功的胃切除手术于 1881 年 1 月 29 日在维也纳由德籍外科 医生 Theodor Billroth (图 3) 完成。即胃切除加胃十二指肠吻合手术。对于 Billroth 来说，这次手术无疑是巨大的成功，后人将这种手术称为 Billroth I 手术。 早在 1874 年 6 月，就把两位年青助手 Carl Gussenbauer 和 Alexander v. Winiwarter 派往动物实验室进行狗的胃切除手术实验。经过他们反复的实验， 研发出后来称之为 Billroth I 的手术，为后来手术的成功打下了的基础。为了进 一步探讨胃癌病人的情况，他们调阅了维也纳病理研究所 18171873 年的 542 例幽门窦癌尸解病理报告记录，发现其中 43%受检尸体并未发现癌肿转移，本 来可以通过手术切除肿瘤。这一事实增强了他们切除肿瘤的信心和决心，因此 才有 1881 年胜利的一幕。这种从实验室到临床实践的过程是转化医学的最原始 但是又是最有效率的个案之一。 图 3 Theodor Billroth 画像及工作油画 1882 年发表的这一历史性病例报告。患者 Therese Heller 是一位 43 岁 女性，有 10 次分娩和 8 个小孩健在的生育史。她患幽门部癌并胃梗阻，主诉是 呕吐 6 周，面色苍白，容貌憔悴，脉率快速。上腹部检查可触及肿块。手术前 一天，用了 1 升的水进行胃内灌洗直至灌洗液清亮为止。手术由 Billroth 主刀， Barbieri 担任麻醉，麻醉剂是氯仿。术中使用了抗菌预防措施, 但未用石炭酸喷 洒。手术切口跨越中线右斜切口横跨可触及的肿物，长度为 11cm，将幽门部肿 瘤切除。十二指肠在肿物远端切断，胃的切线位于肿物近端 3cm。吻合采用先 部分关闭胃大弯，再用 54 针缝合了残胃与十二指肠断端吻合口。手术约进行 1 个小时，手术切除标本测量胃大弯为 14cm，而小弯侧为 10cm。癌肿呈齿槽状 和凝胶状肿物。所有累及的淋巴结也做了切除。按照今天的标准，这是 1 例 T3 N+的 IIIb 期粘液腺癌。术后恢复很顺利。手术后第 2 天，患者每小时能饮 1 茶 匙的瓶装牛奶。手术后 26 天出院。大约 4 个月后，患者因肿瘤复发而死亡。 1885 年，Billroth 又为另 1 位患者施行远端胃切除，并完成了胃空肠吻合，后 人将此术式称为 Billroth II 手术。14 年以后，他退休时报告的病例已经达到 257 例。16 年后，即 1897 年，在苏黎世工作一位年青外科医生 Carl Schlatter 为一 位 56 岁患弥漫性胃癌的妇女施行了第 1 例的全胃切除和食管空肠吻合重建手术。 术后恢复过程顺利，她在医院住了 14 个月，医院为他进行营养和肠动力方面的 研究。最后她也死于肿瘤复发。有关 Schlatter 成功的消息很快传遍全世界。全 胃切除这项当年被视为困难的手术在大西洋的彼岸开展起来。Charles B. Brigham 在三藩市、Richardson 在波士顿先后完成了当地的第 1 例的全胃切除。 到 1929 年，全胃切除已报告 67 例，死亡率为 54%。就在消化性溃疡和胃癌行 胃肠吻合术的初步报告不久，手术后胆汁性呕吐的问题就备受关注。当时已经 意识到，这一状况跟胆汁和食物经输入袢再进入胃有关。1897 年，瑞士洛桑的 外科教授 Cesar Roux 报告了用 Roux-en-Y 吻合术取代以前的袢式胃肠吻合术。 19 世纪后期、整个 20 世纪和 21 世纪之初，全世界有数以千万计的人被诊 断患有胃癌，其中，也许多数人接受了手术治疗。接受手术的有富人也有穷人； 有白人，也有黄种人和黑人；有男人也有女人。在疾病起源上，在治疗的可能 性方面和在最终的结果上，没有太大的区别。上世纪，不少知名人士因胃癌失 去了他们的性命。他们当中有第一次世界大战的英雄波兰的 Marshal Joseph Pilsudski, 他 1935 年死于胃癌；爱尔兰作家 James Joyce，是胃癌家族中的一员， 1941 年死于胃癌合并出血；美国实业家亨利福特 (Henry Ford) 的儿子 Edsel，1943 年死于胃癌。名气最大的胃癌病人要算罗马教皇约翰十三世，他是 一位全世界令人难以忘却和爱戴的人。他的胃癌病史除在罗马以外，很少人知 道。 约翰十三世的众多兄弟姐妹中，有 2 位死于胃癌。在他当选教皇的第 4 年， 正当他全职投身到繁重的工作的时候，他开始恶心，并发作性呕吐。1962 年 10 月底，意大利外科学会正在罗马召开年度大会，4 位最著名的意大利外科医生 受邀与教皇的私人医生一起到梵蒂冈的教皇住所为他会诊。他们在 X 线照片中 看到胃远端的肿瘤使胃窦变窄。教皇允许他们检查他的腹部。当时，教皇的右 上腹已可触及胃的肿块。梵蒂冈委员会决定推迟将病情告知教皇。4 位顾问外 科医生深入讨论了病情并达成最后的决定。其中一位医生判断，教皇的胃癌是 切除不了的，因为其肿块可以触及。其他 3 位不排除手术的可能性，但考虑到 肥胖和高龄等因素，手术风险较高，而且手术根治的可能性很小。几周后，教 皇的官派医生突然死亡，接替的教皇医生和梵蒂冈秘书将 4 位医生的诊断和观 点告知了教皇，最后的决定是不进行手术。尽管有呕吐和出血的情况，教皇还 是坚持他的工作和正常生活好几个月。1963 年 6 月 2 日，历经 24 小时的昏迷 后，他最终未能逃脱死亡的厄运。 在日本，幕府时代的将军德川家族在十七、十八和十九世纪漫长的时代统 治着日本，传说德川家族的许多成员患有胃癌。该朝代的奠基人德川家康 1615 年统一了日本，但仅仅 1 年后，即 1616 年，他就去世了，去世的原因可能是胃 癌。更近的是三菱公司的创始人