科室13年院感管理手册(1)

伽师县人民医院伽师县人民医院 科室医院感染管理小组工作手册科室医院感染管理小组工作手册 科室：科室： 感染科感染科 2012 年年 1 月月 1 日日 2 填填 表表 说说 明明 1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写， 字迹清楚。 2、本手册应由科室监控小组长（科主任或护士长）填报并妥善保管。 3、医院感染管理科将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列 入考核。 4、对于院感科和本科在检查中发现的问题，科室应在医院感染管理小组会 议上有记录和评估分析，提出整改措施并落实，下一月应有追踪记录。 5、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 6、本手册按年度编制，每月一份，每年一册。每科室一册，每年初更换新册， 同时交回旧册，由感染管理科集中保管备查。 目目 录录 1、医院感染管理小组成员名单. 2、医院感染管理小组工作职责. 3、医院感染管理监控医师职责. 4、医院感染管理监控护士职责. 5、医务人员在医院感染管理中的职责. 5、感染管理年度工作计划. 6、科室医院感染管理质量自查表. 7、医院感染管理小组会议 7、科室医院感染培训记录 8、职业暴露登记表. 9、医院感染病例登记表. 10临床科室医院感染工作标准 11抗菌药物应用检查记录 12医院感染病例讨论记录 4 2012 年感染科科年感染科科医院感染管理监控小组名单及职责医院感染管理监控小组名单及职责 姓名性别毕业院校学历专业职务/职称参加工 作时间 职责备注 医院感染管理小组职责医院感染管理小组职责 一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制 定管理制度，并组织实施。 二、对医院感染病例、感染危险因素及环境进行监测，采取有效措施降低 本科室医院感染发病率，及时准确上报医院感染病例；发现有医院感染暴发流 行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 三、协助医院感染管理科开展重点项目、重点环节的监测，采取有效措施， 降低本科医院感染发病率。 四、监督检查本科室抗菌药物合理使用，做好本科室耐药菌医院感染控制 工作。 五、督促本科室人员保持手卫生，执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度、 医疗废物管理制度职业卫生防护等工作。 六、定期向科室通报本科室感染情况，并组织开展预防和控制医院感染的 培训。 七、定期召开感染管理小组会议，讨论本科室医院感染现状，对出现的问 题进行评价、分析，并针对问题讨论解决方案。 八、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生 学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。 九、按时参加医院组织召开的医院感染管理例会和学习培训。 十、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。 医院感染管理监控医师职责医院感染管理监控医师职责 一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯 彻落实。 二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度， 做好个人防护。 三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。 四、对本科医院感染病例及时报告，对感染环节进行监测，采取有效措施， 降低本科室医院感染发病率。 五、科室发现医院感染病例要及时督促主管医生填报登记卡，在 24 小 时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。 六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报， 积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极投人控制工作。 七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。 八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验 结果对感染病人合理用药。 医院感染管理监控护士职责医院感染管理监控护士职责 6 一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措 施的贯彻落实。 二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。 三 、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。 四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离、个人防护及医疗废物安 全管理等项工作。 五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格 者予以反馈。 六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。 医务人员在医院感染管理中的职责医务人员在医院感染管理中的职责 1.严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。 2.掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。 3.掌握医院感染诊断标准。 4.参加预防控制医院感染知识培训。 5.掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。 6.发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染 途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时， 及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的 规定报告防保科。 2012 年感染科感染管理年度工作计划 科主任科主任： 护士长：护士长： 8 一月份科室医院感染管理工作计划及重点 . . 一月份科室医院感染管理培训记录 培培训训日期：日期： 记录记录人人： ： 主主讲讲人：人： 参参 加加 者者: 培培训训内容：内容： . 科室院感学习培训考试考核成绩登记 姓名： 考试项目： 考试成绩: 姓名: 考试项目: 考试成绩: 姓名: 考试项目: 考试成绩: 姓名: 考试项目: 考试成绩: 姓名: 考试项目: 考试成绩: 10 一月份科室院感工作自查记录 日期存在问题责任者原因分析整改落实情况 一月份科室医院感染管理质量自查统计表 1、洗手或卫生手消毒正确率 %. 洗手依从性： % 。 2、多重耐药菌病人：有 无。是否按照要求采取接触隔离措施：是、否。 3、治疗性应用抗生素标本送检率：限制使用 %，特殊使用 %。 4、职业暴露 人。 5、消毒剂使用是否监测：是、否，使用是否符合规范：是、否（ ） 。 6、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求：是、否（ ） 。 7、消毒灭菌设备是否按照要求记录、监测：是、否（ ） 。 8、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求：是、否（ ） 。 9、待灭菌包器械（供应室）：查 个，清洗质量（ ） 。 10、外来器械的管理：是否记录 ，是否重新清洗消毒，重量是否超标 。 11、门关（手术室、产房、新生儿等）： 12、院内感染是否漏报：是、否（ ） 。 12 13、传染病是否漏报：是、否（ ） 。 14、无菌操作是否规范：是、否，若否，具体情况： 15、医疗废物分类、收集是否规范：是、否，若否，具体情况： ，按要求记录：是、否。 16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等）： 一月份科室医院感染管理小组会议记录 时 间： 地点： 主 持： 参 会 人： 记 录 人： 会议内容： 一月份医院感染病例登记及感染原因分析 包括：（床号 姓 名 住院号 性别 年龄、族别 入院日期 入院诊断 院内 感染诊断 感染日期 报告日期 感染部位 感染菌属 感染原因 易感因素 治疗结果 报告者） . 14 . 本月出院人数：本月出院人数： 医院感染率：医院感染率： 本月无菌手术数：本月无菌手术数： 无菌手术感染率：无菌手术感染率： 2012 年抗生素使用登记表 月份 病人住院总床日 抗生素使用 抗生素使用率 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 2012 年科室医院感染病例统计表 床号姓名住院号入院诊断感染日期院感诊断 感染 部位 病原体 2012 年紫外灯管监测记录 日期监测人监测结果备注 31/1 袁雪艳 灯管累计使用时间 868 小时 28/2 袁雪艳 灯管累计使用时间 928 小时 31/3 袁雪艳 灯管累计使用时间 996 小时4 月 3 日 10:00 更换灯 管 30/4 袁雪艳 灯管累计使用时间 54 小时 2013 年其他消毒设备监测记录 日期设备名称监测方法监测结果监测人 科室医院感染管理考核标准科室医院感染管理考核标准 项项 目目质量标准质量标准标准分标准分扣分细则扣分细则 无菌包归类，按灭菌日期依次排列，关闭严密 21 分/项 外包装完整、清洁，无破损、日期标注清晰，在有效期内 21 分/项 镊子筒启用后注明日期、时间、签名，在有效期内 21 分/项 储槽筒、无菌包开启后注明日期、时间、签名，在有效期内 31 分/项 无菌物品规范放置，标记明显，专柜保存，柜内清洁 21 分/项 无菌液开启后应注明日期、时间、签名 21 分/项 启封抽吸的溶媒液、青霉素皮试液有效期在 24 小时内 21 分/项 胰岛素放冰箱，开启后有效期为 1 个月 21 分/项 无菌无菌 物品物品 无菌无菌 溶液溶液 无菌无菌 技术技术 2020 分分 严格执行无菌技术操作原则，无违规 33 分/项 有消毒灭菌监测制度，并落实 21 分/项 浸泡容器清洁、加盖，标识清晰 21 分/项 物品浸泡时间、浓度、方法正确 21 分/项 止血带一人一根，消毒方法正确 20.5 分/项 物品物品 消毒消毒 灭菌灭菌 1010 分分 护士熟悉各类物品的消毒方法（消毒液名称、浓度、配置） 21 分/项 工作人员了解标准防护的主要内容 2 1 分/项 工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品 2 1 分/项 工作人员掌握洗手指征，执行手卫生 4 1 分/项 标准标准防护防护 1010 分分 工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理 2 1 分/项 一次性物品处理符合要求 21 分/项 医疗废物分类放置，有标识 11 分/项 医用废弃物不与生活垃圾混放 22 分/项 废物处理废物处理 1010 分分 使用后锐器物必须置放于专用利器盒中（针尖、刀片等） 21 分/项 20 传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样 11 分/项 包装、封口、标识贴、交接、存放等环节规范 2 1 分/项 科室建立医院感染管理小组及职责 1 1 分/项 有完善的医院感染管理及消毒隔离制度 1 1 分/项 本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次，有记录 年参加院感知识培训人数全科总人数的 2/3 2 1 分/项 组织组织 制度制度 建设建设 5 5 分分 定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录11 分/项 散发医院感染病例填卡 24 小时内报院感科，暴发病例及时报告 医院感染发病率 %（依专业特点而定） 感染病例管理感染病例管理 1010 分分 医院感染漏报率5% 医院感染病原学检测送检率80% 标准分：10 分.查看病例、记录，一项不合要求 扣 1 分；感染率每超 1%扣 0.5 分，漏报率5%每 漏报 1 例扣 0.5 分，暴发病例瞒报扣 2 分；病原 学监测送检率80%每低 1%扣 0.5 分 一床一巾湿性扫床 40.5 分/项 一桌一巾湿性擦桌子 40.5 分/项 污被、污物入袋放置、不落地 41 分/项 出院病人床单终末处理符合要求 51 分/项 床床 单单 元元 2020 分分床边隔离有标记，用过的器械、物品进行特殊消毒处理 33 分/项 无菌物和非无菌物分别放置,符合要求 41 分/项 治疗室整洁、区域符合规范、物品定点定位 31 分/项 治疗车清洁、规范 31 分/项 治疗室消毒符合要求 31 分/项 治治 疗疗 室室 1515 分分治疗室拖把专用，有标识 22 分/项 门诊门诊消毒隔离质量考核标准消毒隔离质量考核标准 项项 目目质量标准质量标准标准分标准分扣分细则扣分细则 无菌包归类，按灭菌日期依次排列，关闭严密21 分/项 外包装完整、清洁，无破损、日期标注清晰，在有效期内21 分/项 镊子筒启用后注明日期、时间、签名，在有效期内21 分/项 储槽筒、无菌包开启后注明日期、时间、签名，在有效期内31 分/项 无菌物品规范放置，标记明显，专柜保存，柜内清洁21 分/项 无菌液开启后应注明日期、时间、签名21 分/项 启封抽吸的溶媒液、青霉素皮试液有效期在 24 小时内21 分/项 无菌无菌 物品物品 溶液溶液 技术技术 2020 分分 严格执行无菌技术操作原则，无违规21 分/项 有消毒工作制度及卫生工作制度并掌握相关内容21 分/项 浸泡容器清洁、加盖，标识清晰21 分/项 物品浸泡时间、浓度、方法正确21 分/项 需达到消毒的物品，一用一消毒；需达到灭菌的物品，一用一灭菌；消毒、灭菌方法正确 20.5 分/项 熟悉各类物品的消毒方法（消毒液名称、浓度、配置）21 分/项 物品物品 消毒消毒 灭菌灭菌 1010 分分 传染病人用过的器械物品按规定消毒处理 工作人员了解标准防护的主要内容 2 1 分/项 工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品 2 1 分/项 工作人员掌握洗手指征，执行手卫生 4 1 分/项 标准标准防护防护 1010 分分 工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理 2 1 分/项 一次性物品处理符合要求21 分/项 医疗废物分类放置，有标识11 分/项 医用废弃物不与生活垃圾混放22 分/项 使用后锐器物必须置放于专用利器盒中（针尖、刀片等）21 分/项 废废 物物 处处 理理 1010 分分传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样11 分/项 伽师县人民医院重点操作项目感染情况月报表伽师县人民医院重点操作项目感染情况月报表 科 室： 日 期： 年 月 填写人： 1、本月我科使用呼吸机 人，使用呼吸机日数 天，其中发生呼吸 机相关性肺炎的感染人数为 人，呼吸机相关性肺炎感染率为 %。 2、本月我科泌尿道插管 人，泌尿道插管日数 天，其中发生导尿 相关性泌尿道感染的人数为 人，导尿相关性泌尿道感染率为 %。 3、本月我科留置导管 人，其中中心血管置管 人，周围血管置管 人，留置导管日数为 天；其中发生导管相关性血流感