第二章 护理工作制度

护护理管理理管理资资料料汇编汇编 护护理工作制度理工作制度 科室科室/病区：病区： 2012 年年 12 月修月修订订 目目 录录 一、护理部工作制度一、护理部工作制度 二、分级护理制度二、分级护理制度 三、护士交接班制度三、护士交接班制度 四、查对制度四、查对制度 五、抢救工作制度五、抢救工作制度 六、医嘱执行制度六、医嘱执行制度 七、患者身份确认制度七、患者身份确认制度 八、输血作业管理制度八、输血作业管理制度 九、给药制度九、给药制度 十、护理告知制度十、护理告知制度 十一、接收十一、接收“危急值报告危急值报告”管理制度管理制度 十二、护理病例讨论制度十二、护理病例讨论制度 十三、护理会诊制度十三、护理会诊制度 十四、出院患者随访制度十四、出院患者随访制度 十五、临床路径和单病种护理质量控制制度十五、临床路径和单病种护理质量控制制度 十六、医务人员手卫生规范十六、医务人员手卫生规范 十七、医务人员职业卫生安全防护制度十七、医务人员职业卫生安全防护制度 十八、护理人员职业卫生防护制度十八、护理人员职业卫生防护制度 十九、传染病消毒隔离制度及防范措施十九、传染病消毒隔离制度及防范措施 二十、医院健康教育工作制度二十、医院健康教育工作制度 一、护理部工作制度一、护理部工作制度 （一）护理部有健全的领导体制，实行护理部主任-科护士长-护士长三级管理，层层 负责。 （二）实行目标管理，根据医院工作计划，制定全院护理工作计划、培训计划及管理 目标，定期总结。 （三）根据医院功能、任务及规模，明确临床护理岗位设置，科学合理配备全院各护 理单元护理人力资源及应急状况下护理人力资源调配。 （四）建立并落实各项护理管理制度、各级护士岗位职责、护理工作流程、常用护理 技术操作规程、常见疾病护理常规、突发事件应急预案等。 （五）建立医院护理质量控制与评价标准，实施检查指导、分析讲评、信息通报和监 督整改，促进护理质量持续改进。 （六）落实医院护理队伍建设和人才培养，对护理人员实施培训、考核，提高整体护 理服务水平。 （七）定期召开护理部各种会议，如护理部办公室会议、科护士长会议、护士长例会 等，分析总结全院护理工作情况，及时传达各种精神和要求。 （八）经常深入临床一线，进行检查和指导，帮助临床解决实际问题。 （九）关心全院护士思想、工作、学习和生活情况，帮助解决实际问题，充分调动护 士工作积极性。 （十）负责护生的临床实习和进修护士的管理工作。 （十一）组织领导护理科研、教学工作及新技术推广应用。 （十二）负责护理文件档案管理，严格保密制度。 二、分级护理制度二、分级护理制度 分级护理是根据患者病情及生活自理能力，由医师以医嘱的形式下达护理等级。级别 分为特级护理、一、二、三级护理。 特级护理 1.病情依据（具备下列情况之一者）： （1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； （2）重症监护患者； （3）各种复杂或者大手术后的患者； （4）严重创伤或大面积烧伤的患者； （5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； （6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT） ，并需要严密监护生命体征的患者； （7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 2.护理要求： （1）严密观察患者病情变化，监测生命体征； （2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （3）根据医嘱，准确测量出入量； （4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护 理及管路护理等，实施安全措施； （5）保持患者的舒适和功能体位； （6）实施床旁交接班。 （二）一级护理 1.病情依据（具备下列情况之一者）： （1）病情趋向稳定的重症患者； （2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； （3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者； （4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 2.护理要求： （1）每小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征； （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、 气道 护理及管路护理等，实施安全措施； （5）提供护理相关的健康指导。 （三）二级护理 1.病情依据（具备下列情况之一者）： （1）病情稳定，仍需卧床的患者； （2）生活部分自理的患者。 2.护理要求： 2.护理要求： （1）每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征； （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； （5）提供护理相关的健康指导。 （四）三级护理 1.病情依据（具备下列情况之一者）： （1）生活完全自理且病情稳定的患者； （2）生活完全自理且处于康复期的患者。 2.护理要求： （1）每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征； （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （4）提供护理相关的健康指导。 三、护士交接班制度三、护士交接班制度 （一）交班和接班护士均具备护士资质。 （二）执行交接班制度做到：全面了解病人情况，病房环境及安全，做到心中有数， 做到两巡视（病人巡视和安全巡视） 。 （三）交接病人总数、出院（转出） 、入院（转入） 、危重病人数、手术（分娩） 、死亡 病人数。 （四）接班护士： 1.提前 15 分钟到岗，巡视病人及安全设施，填写安全检查记录本并签字； 2.掌握重点交接的病人及问题（生命体征、治疗、管路、伤口引流、皮肤、出入量及 专科观察） ； 3.对于特殊治疗要接清楚； 4.物品（重点仪器设备数、无菌物品） 、药品（毒麻药、精神病类药、贵重药） 、急救 物品（急救车物品）清点并有记录签名。 （五）交班护士： 1.在交班前完成本班各项工作，为下一班做好准备； 2.重点病人、重点治疗、重点事项要有文字交班； 3.与接班者共同巡视病房，重病人床头交班（生命体征、治疗、管路、伤口引流、皮 肤、出入量及专科观察） 。清点病人、按交接具体内容做好交接 。 4.重要环节对接，毒麻药柜钥匙及其药物。 四、查对制度四、查对制度 （一）查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，必须严格执行 “三查七对”制度。三查：操作前、操作中、操作后查；七对：对床号、姓名、 药名、剂量、 浓度、时间、用法。 （二）医嘱查对制度（二）医嘱查对制度 1.医嘱必须经过查对后方可执行。在规定时间打印长期医嘱及临时医嘱，执行者签全 名，签时间。临时医嘱须执行者签时间、签全名。若有疑问必须问清后方可执行。 2.处理医嘱必须正确，每班必须经 2 人查对。每日 4 次小查对，每周 12 次大查对， 护士长参加，凡查对者须签全名，重整医嘱必须 2 人查对后方可执行。 3.抢救病人执行口头医嘱时，必须复述，双方核实无误后方可执行。抢救结束所用过 的安瓿须经 2 人核对后方可丢弃。抢救结束后及时敦促医生补开医嘱（不超过 6 小时） 。 4.凡需下一班护士执行的医嘱，应交代清楚，并作好记录。 5.对有疑问的医嘱，经核实无误后方可执行。 （三）服药、注射、输液查对制度（三）服药、注射、输液查对制度 1.备药前要检查药品质量，注意有无变质。安瓿有无裂缝，瓶口有无松动，有效期或 批号不符合要求或标签不清者，不得使用。 2.摆药后须另一名护士核对后方可执行，必须按时执行医嘱，内服药按时按次送发， 视病人服下后方可离去。 3.静脉给药前要检查药品质量、标签、有效期和批号，给予多种药物是，要注意配伍 禁忌。 4.对易过敏药物，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药物时要经过反复核对； 5.用药时，若病人提出疑问，应及时查清，方可执行。 6.抽取各种标本，在注入容器前，应再次查对标签上的各项内容，确保无误。 （四）输血时查对制度（四）输血时查对制度 1.按规定执行三查八对。 （1）三查： 查血液有效期； 查输血装置是否完整，血袋有无破损。 查血液质量：血液有无凝块或溶血。 （2）八对：姓名、床号、住院号、血型、血袋号、交叉配血试验结果、血液种类、剂 量。 2.取血时，应和血库发血者，共同按上述内容查对。输血前，再需两名医务人员按上 述项目交叉核对无误后方可输入；并将查对情况记录于“输血安全管理护理记录单”。 3.输血时必须严密观察有无输血反应，保证病人安全。 4.输血完毕，血袋 24 小时内送回血库并作好交接。 （五）手术查对制度（五）手术查对制度 1.每例手术患者佩戴“腕带”，其上具备有患者查对用的身份信息。 2.“七查十五对”： （1）七查： 到病房接患者时查; 患者入手术室时查； 患者入手术间时查； 实施麻醉前查； 手术开始前查； 关闭体腔前、后及手术结束时查； 患者离开手术室之前查。 （2）十五对：查对科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术 名称、 手术部位、切口标识、皮肤准备情况、所带物品（影像学资料）及药品、药物 过敏史、有 无特殊感染、手术所用灭菌器械敷料是否合格及数量是否齐全。 3.建立病房与手术室之间的交接程序，麻醉科医生、手术室护士与病房医生、护士应 当严格按照查对制度的要求进行逐项交接，核对无误后双方签字确认。 4.手术安全核查是由手术医生、麻醉医生、手术室护士三方，在麻醉手术前、手术开 始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核对的工作，由麻醉医 生主持并填写表格，无麻醉医生参加的手术由手术医生主持并填写表格。 5.实施手术安全核查前，参加手术的手术医生、麻醉医生、巡回与手术台上护士等全 体人员必须到齐。 6.实施手术安全核查内容及流程： 手术开始前，由手术医生、麻醉医生和巡回护士三方查对。 手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。 手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字登记。 （六）供应室查对制度（六）供应室查对制度 1.回收器械时：与临床当面查对名称、数量、规格，初步处理情况，器械完好程度。 2.分类清洗时：查对清洗消毒剂的名称、浓度、有效浓度用量及配置方法；浸泡消毒 时间、清洗后残余清洗消毒液是否冲洗干净。 3.检查包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量（清洗质量和器械敷料完好度） ，器 械包由双人查对，无误后方可打包并签名。 4.消毒灭菌前：检查临床科室自备包包装及包布清洁度是否符合要求，并抽查器械清 洗质量：装载方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求；每 包标明锅 号锅次，完善追溯记录。 5.消毒灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌 时进行生物监测。 6.发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等；透明包装当面点 清。 7 .随时检查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求 。 （七）饮食查对（七）饮食查对 1.每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号、姓 名、饮 食种类，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。 2.发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。 3.开餐前在病人床头再查对一次。 4.对禁食病人，应在饮食和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。 5 .因病情限制食物的病人 ，其家属送来的食物 ，需经医护人员检查后方可 食用 。 五、抢救工作制度五、抢救工作制度 （一）目的：及时、迅速、有效抢救病人的生命，使重危病人转危为安，提高抢救成 功率。 （二）适用范围：急、危重病人的抢救。 （三）要求： 1.定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平。 2.抢救工作应由科主任、护士长负责组织和指挥。对重大抢救护士长应及时向护理部 汇报。参加抢救人员应全力以赴、明确分工、紧密配合、听从指挥、坚守岗位、 严格执行 各项规章制度。凡涉及法律纠纷，要报告有关部门。 3.医生未到以前，护理人员应立即监测生命体征，根据病情及时给予吸氧、吸痰、建 立静脉通道，必要时立即行人工呼吸和心脏按摩、配血、止血等，并为进一步 抢救作准备。 4.在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱在执行时，应加以复述。所有药 品的 空安瓿经两人核对后方可弃去。 5.根据病情可设特别护理，严密观察病情和抢救效果。 6.严格执行交接班制度和查对制度，对病情变化、抢救经过、各种用药等详细交接， 记录要及时详实。来不及记录的于抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以说明。 7.抢救器材及药品必须力求齐全完备，基本抢救药品（包括抢救车上药品）应全院统 一编号，定位放置、定量贮存、定人保管、定期维护、定期消毒。每班检查，用后随时补 充。 8.参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，掌握各种器械、仪器性能及 使用方法，抢救物品一般不外借，确保抢救的顺利进行。 9.做好病人与家属的解释及安抚工作，必要时与单位联系。 10.抢救结束后，及时清理各种物品并进行初步处理、登记。 六、医嘱执行制度六、医嘱执行制度 （一）凡用于患者的各类药品和各类检查、操作项目均应下达医嘱，并记入医嘱单上 （二）医生下达电子医嘱后，护士先认真阅读并审核医嘱，无误后打印医嘱执行单， 经两人查对后执行。当发现医嘱有疑问时，必须核查清楚后方可执行，必要时， 护士有责 任向上级医师或科主任报告。 （三）护士按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自修改医嘱或无故不执行 医嘱。 （四）执行医嘱后，执行者及时签全名及时间。 （五）凡需下一班执行的临时医嘱，要认真交班，并在交班本上注明。 （六）非急救情况下，护士不执行口头医嘱。如危重抢救过程中，医师下达口头医嘱 时，护士应复诵医嘱内容，经医师确认后方可执行。抢救结束后请医师及时补充 医嘱内容。 （七）医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录，并及时与医师反 馈。 七、患者身份确认制度七、患者身份确认制度 （一）为了医疗安全，来院就诊的每位患者必须如实填写门诊病历和住院病历首页上 的身份信息。 （二）凡门诊、急诊、住院患者在进行标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮 食、手术及实施各种介入，医务人员有创诊疗时，医务人员必须严格执行查对制度，至少 同时使用 2 种患者身份确认方法。 （三）常用确认患者身份的方法有 1.执行查对制度（床号、姓名、住院号、病历号等） 。 2.腕带识别。 3.患者家属及陪护亲友识别。 4.身份证识别。 （四）门诊患者身份确认 1.门诊护士在对患者进行评估时需核对患者姓名、年龄、性别等基本信息，发现不符， 及时纠正： 电话通知挂号室 3028，纠正电脑中的错误信息。 协助患者纠正相关错误信息。 2.门诊医生在为医保患者开写处方、各种检查单及住院证时必须核实患者的医保卡;由 于核对不仔细而产生的医疗费用，根据医保规定由该医生本人承担。 （五）住院患者身份确认 1.由入院处工作人员核对登记患者姓名、年龄、性别、家庭住址、联系方式以及身份 证号、医保证、低保证等证件。 2.每位入院患者到达病区时，办公护士应核对患者姓名、年龄、性别、住院号、诊断 等信息是否与患者住院证及电子信息相符，如有不符，电话通知入院处（3028）纠正电脑 中错误信息，同时核对医保证或身份证复印件，并为患者佩戴身份腕带、填 写诊断卡、床 头卡。 佩戴腕带前，应仔细核对患者信息； 要求患者陈述自己的姓名，不得直接称呼患者姓名而获得患者的回答； 对无法沟通的患者，应请在场的家属陈述患者的身份； 所有住院患者必须佩戴身份腕带，如有遗失或损坏，必须立即补上新腕带； 腕带一般应佩戴在患者手腕上，如病情禁忌，则佩戴在脚踝上或可将腕带系于病员 服第二个扣眼处，以便于核对。 3.在对患者实施任何检查、操作前或转运患者前应核对身份腕带，并让患者自己陈述 姓名、床号，不准单独使用患者房间号、床号来确认患者身份。如因疾病原因不能陈述时 则由家属或陪护陈述姓名、床号。 八、输血作业管理制度八、输血作业管理制度 （一）根据配血单采集标本，要求每次为一位患者采集，禁止同时采集两位患的血本， 以避免差错。 （二）护理人员取血时，同时与血库人员共同做好“三查”， “八对”： 1.“三查”：即查血的有效期，血的质量和输血装置是否完好； 2.“八对”：即对姓名、床号、住院号、血瓶（袋）号，血型、交叉配血试验结 果、血 液 种类和剂量，在交叉配血实验单上签名。 （三）如用库血，必须认真检查库血质量。 （四）取血后勿剧烈震荡血液，以免红细胞大量破坏而引起溶血，防止血浆蛋白凝固 变性而引起反应。应在室温下放置 15-20min 后再输入。 （五）输血时须两人核对无误后方可输入（姓名、床号、住院号、腕带、输血瓶（袋） 号，血型、交叉配血试验结果、血液种类和剂量） 。 （六）输入血液内不得随意加入其它药品，如钙剂、酸性或碱性药物，高渗或低渗溶 液，以防止血液变质。 （七）输血过程中，应密切观察有无输血反应，输血完毕后应低温保留血瓶（袋） ，24 小时内送回血库。 （八）输血前后或输注两个之间，必须使用 0.9%生理盐水间隔。 （九）输血毕，认真书写“输血安全管理护理记录单”。 九、给药制度九、给药制度 （一）护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改。对有疑问的医嘱，应了解清楚后 方可给药，避免盲目执行。 （二）了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用， 向患者进行药物知识的介绍。 （三）严格执行“三查八对”制度。 “三查”：操作前、操作中、操作后查；“八对”：床号、 姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、有效期。 （四）给药前，护士要洗手，戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。询问患者有无药物 过敏史（需要时做药物过敏试验）并向患者解释以取得合作。 （五）用药时要检查药物有无变质，静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂隙、 液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。 （六）安全正确用药。服药到口并合理掌握给药时间、方法，注射药物要做到现配现 用。 （七）如发现给药错误及药物不良反应，应及时报告，积极采取补救措施，向患者做 好解释工作，并填写护理不良事件报告表上报护理部。 十、护理告知制度十、护理告知制度 （一）患者有权了解有关治疗、护理信息，也有权接受和拒绝治疗。 （二）护理人员应按照重庆市第九人民医院健康教育实施、评价记录表实施住院 各阶段的护理告知义务，及时评价效果并记录签名。 （三）护士在实施护理操作前，应向患者及家属保持良好的沟通，增进信任。 （四）进行侵入性护理操作，如 PICC、置胃管、尿管前应告知患者或家属该操作的目 的、操作过程、潜在危险等，患者或家属理解并签署书面同意后，护士方可进行操作。 （五）护士应使用患者或家属能够理解的语言和方式说明相关诊疗信息，对患者的反 馈意见予以确认，必要时做好记录。 （六）对患者进行安全告知，如热水袋安全使用、电插座的使用规定、防火安全、防 盗安全、防跌倒警示，保管好自己的贵重物品等。 （七）应用保护性约束时，必须严格掌握指征，告知患者或家属约束的目的，取得配 合。认真做好护理记录。 （八）因病情危重致患者不宜翻身或家属坚决拒绝搬动患者时，应告知患者及家属其 后果，并请家属签字，护士认真做好护理记录。 （九）无论何种原因导致操作失败时，应礼貌道歉，取得患者谅解。 （十）及时解答患者及家属提出的各种质疑或询问，如本人无法解答者，可向护士长 或科主任请教。 十一、接收十一、接收“危急值报告危急值报告”管理制度管理制度 （一）护士接到临床实验室的“危急值报告”后，必须严格按照登记本的内容认真填写， 字迹清晰，不得瞒报。登记内容包括接收电话时间、患者姓名、科室、住院 号、检验项目、 检验结果、检验报告人等。医护双方签字确认。 （二）护士接到报告后，一方面尽快检查核对标本采集方式、方法正确与否、另 一方 面应立即报告医师，采取相应措施。若主管医生、值班医生或者住院总不在，应通知二线 值班医生或科主任，必要时报告医务部。 （三）医护人员如果认为该结果与患者的临床病情不符或标本的采集有问题，应重新 留取标本送检进行复查。 （四）加强对患者巡视和病情观察，遵医嘱立即进行处理。有异常变化及时报告，并 做好护理记录，加强交接班。 十二、护理病例讨论制度十二、护理病例讨论制度 （一）病例讨论范围包括：病情危重病例、特殊病例、大手术和新开展的手术以及死 亡病例等。 （二）病区病例讨论每季度1 次；需多专业协作讨论的病例，上报护理部，由护理部 组织、协调。护理部定期组织全院护理查房、病例讨论，每半年1 次。 （三）病区病例讨论由护士长主持；全院护理查房、病例讨论由护理部主任或副主任 主持。 （四）讨论时由责任护士汇报病历，介绍患者病情、目前存在的护理问题、采取的护 理措施等，并提出问题。与会的护理人员根据患者的病情并结合患者的护理情况，进行综 合分析、找出护理上存在的不足，并提出改进措施。 （五）由责任护士做好病例讨论记录。 十三、护理会诊制度十三、护理会诊制度 （一）对于本病区不能解决的护理问题，应及时申请会诊。 （二）申请病区应认真填写护理会诊申请单 ，要把患者的主要病史、原有护理问题、 护理措施及效果，会诊目的要求等简明扼要的写出，以便会诊者参考。 （三）会诊形式及要求： 1 .病区间护理会诊 ：由申请会诊病区提出 ，责任护士填写 护理会诊申请单 ，应 邀病区应派护师以上职称或具备相应能力的护士前往，一般会诊应在 24 小时内完成；急 会诊应在 20-30 分钟内到达，并将会诊意见和建议记录于护理会 诊记录单 。 2.全院护理会诊：疑难病例或病情需要多科会诊讨论时，病区护士长上报护理部，护 理部通知有关病区，选派具备相应能力的人员参加。会诊时，由申请病区的护士长主持， 护理部及应邀人员参加，责任护士做病例报告和会诊记录。 3.院外护理会诊：疑难或病情需要院外专家进行护理会诊时，病区护士长报护理部， 由护理部确定并联系相关医院选派专家进行会诊。会诊时，由护理部主持，责任护士汇报 病历并做好相关记录。 十四、出院患者随访制度十四、出院患者随访制度 （一）科室建立出院患者信息登记档案，内容应包括：床号、姓名、年龄、住院号、 联系电话、住院治疗结果、出院诊断和随访情况等内容，由患者本次住院期间的责任护士 负责填写。 （二）除死亡以外的所有出院患者均在随访范围，重点是出院后需院外继续治疗、康 复和定期复诊的患者。 （三）随访方式包括电话随访、接受咨询等，随访的内容包括：了解患者出院后的治 疗效果、病情变化和恢复情况，住院服务满意度感受，指导患者如何用药、如何康复、何 时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。 （四）回访时间应根据患者病情和治疗需要而定，一般情况出院 7 日内回访，治疗用 药副作用较大、病情复杂和危重的患者出院后应随时随访。 （五）负责随访的责任护士由护士长和责任组长负责督导。第一责任人为责任护士， 随访情况由责任护士按要求填写在出院患者信息档案随访记录部分。 （六）护士长应对责任护士分管的出院患者随访情况每月至少检查一次，并对责任护 士的随访情况进行考核。 十五、临床路径和单病种护理质量控制制度十五、临床路径和单病种护理质量控制制度 （一）进行全员培训，掌握有关临床路径理论方法。 （二）制定临床路径护理表格。 （三）向患者和家属介绍临床路径实施的步骤和方法，以取得配合。 （四）根据临床路径表完成活动、饮食、护理、监测及出院指导。 （五）协调好医患、护患、医护之间的关系。 （六）发现变异情况及时通知医师。 （七）协助医生做好出院前的患者满意度调查。 （八）护士长监督每日进程，保证路径的顺利实施，保持病历完整性。 十六、医务人员手卫生规范十六、医务人员手卫生规范 （一）手卫生：指洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 （二）卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。 （三）外科手消毒：外科手术前医务人员用皂液和流动水洗手，擦干，再用手消毒剂 清除或者杀灭手部暂居茵和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。 （四）手消毒效果应达到如下相应要求：卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应 10cfu/cm2 外科手消毒，监测的细菌菌落总数应5cfu/cm2。 （五）手卫生指征 1.直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时； 2.接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、 伤口敷料等之后； 3.穿脱隔离衣前后，摘手套后； 4.进行无菌操作，接触清洁、无菌物品之前； 5.接触患者周围环境及物品后； 6.处理药物或配餐前。 （六）六步洗手法 1.掌手相对，手指并拢，相互揉搓； 2.手指交错掌心对手背搓擦； 3.手指交错掌心对掌心搓擦； 4.两手互握互搓指背； 5.拇指在掌中转动揉搓； 6.将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。 十七、医务人员职业卫生安全防护制度十七、医务人员职业卫生安全防护制度 （一）职业防护原则（一）职业防护原则 1.基本防护 防护对象：在医疗机构中从事诊疗工作的所有医、护、技人员。 着装要求：工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。凡接触传染患者时要加穿隔离衣。 2.加强防护 （1）防护对象：进行体液或可疑污染物操作的医务人员；传染病流行期的发热门诊， 隔离病区等区域的工作人员；转运确诊或疑似为传染病患者的医务人员和司机。 （2）着装要求：在基本防护的基础上，可按危险程度加用以下防护用品：隔离衣、外 科口罩/N95 口罩、鞋套、手套、防护眼罩、面罩等。 3.严密防护 （1）防护对象：进行有创操作，如给特殊患者进行气管插管、切开吸痰等操作和作传 染患者尸解的医务人员。 （2）防护要求：在加强防护的基础上全方位防护，应使用面罩、呼吸防护器。 （二）基本预防控制措施（二）基本预防控制措施 1.医务人员要严格遵守操作规程，增强自我保护意识，掌握常见感染病的传播途径、 隔离防护技术，减少职业危害。 2.遵照标准预防的原则，在接触病原物质时，应当采取以下防护措施： （1）在接触患者血液、体液、分泌物、排泄物等时戴手套，操作完毕脱去手套后立即 洗手，必要时进行手消毒。 （2）有可能发生血液、体液喷溅时，应戴防护眼镜或防护面罩，穿隔离衣或防水围裙 等。 （3）进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，尽量减少创口出血，并 特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。 （4）处理针头时不要太匆忙，手持针头和利器时，不要让锐器面对着他人，在为不合 作的患者注射时，应取得他人的协作，使用的针头不可再套回原针帽内，如果 一定要套回， 则采用单手复帽技术，不要将锐利器具直接传递给他人，使用后的锐器 直接放入利器盒， 不要折毁锐利器具等。 （5）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触患者血液、体液的诊疗和护理操 作时须戴双层手套。 3.在标准预防的基础上，根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触 隔离、空气隔离和飞沫隔离。 4.严格执行手卫生规范。 5.对手术前及输血前患者必须严格进行“感染筛查”。门诊小手术等有创操作 前，应遵 循患者知情同意和自愿原则下做“感染筛查”，如患者不同意做，应在“告 知单上”签字，科 室留存备查。 6.检验科接收到患者的血液标本后，应于 24 小时内报告“感染筛查”结果。对于 HIV 抗 体初筛实验阳性的标本，检验科应立即报告医院感染管理科和患者所在科室负责人，医院 感染管理科指导科室做好防护工作，同时相关人员要保护患者隐私。 （三）发生血液传播疾病职业暴露后的应急处理（三）发生血液传播疾病职业暴露后的应急处理 1.用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。 2.如有伤口，应当在伤口旁由近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液， 再用肥皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。 3.受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液如：75%乙醇或者 0.5%碘伏进行消毒，并包 扎伤口；被暴露的黏膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。 4.发生艾滋病病毒的职业暴露后，严格按照我院感染管理科制定的上报流程执行。 5.发生乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒等血源性传播疾病的职业暴露后处理和随访。 （四）报告、体检和随访（四）报告、体检和随访 1.职业暴露发生后，当事人在应急处理后，应尽快报告科室负责人（科主任或护 士长） ； 2.职业暴露当事人填写重庆市第九人民医院职业暴露事件登记表 ，由科室负责人签 字后送交医院感染管理科。 3.依据卫生部医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则和血源性疾病职 业暴露防护处置流程 ，院感科对发生职业暴露的当事人立即进行职业暴露评估并确定体检 项目和相关治疗，检验科协助实施体检，院感科负责对发生职业暴露后的预防用药品和高 效价乙肝免疫球蛋白的药品保障及随访。 4.使用化学消毒剂的防护：保证良好的通风环境，使用化学消毒剂时戴手套、口 罩， 必要时穿防护衣，口罩和手套要定时更换，尽量选择对空气污染小的化学消毒剂，使用中 的化学消毒剂容器加盖，对化学消毒剂原液要正确贮存。 5.化疗治疗的防护：配药室经常自然通风，必要时安装排气扇。在配制化疗药及为患 者进行化疗药物的穿刺注射时，应戴口罩、帽子及双层手套，配制化疗药后的垃圾按药物 性医疗废物处理，盛垃圾的容器要加盖。操作中不慎将药液溅到皮肤或眼睛，应立即使用 生理盐水彻底冲洗，如果药液溢出到桌面，使用医用纱布吸附药液， 再用清水冲洗被污染 桌面。 十八、护理人员职业卫生防护制度十八、护理人员职业卫生防护制度 （一）严格执行消毒隔离制度和操作规程，减少各种危险行为。 （二）强化职业安全意识，建议护理人员接种乙肝疫苗。 （三）严格遵循标准预防的原则，熟练掌握和正确使用防护技术和用品。 ， （四）避免有可能造成护理人员伤害的操作，正确处理意外刺伤事件。 （五）正确处理患者使用后的设备、污染物品以及医疗废物。 （六）当出现职业暴露伤害时，应遵循暴露后的处理原则，按规定进行报告、登记、 评估、预防性治疗和定期随访。 （七）发生锐器伤后积极采取补救措施。锐器伤后伤口紧急处理： 1.捏住伤口近心端，以阻断静脉回流； 2.立即用流动水冲洗，向伤口部位方向持续推挤，挤出伤口部位的污血，注意不要一 挤一松，避免将污血倒吸入血循环； 3.碘伏或酒精或碘酒消毒伤口。 （八）其他处理 1.患者 HIV（+） （1）发生艾滋病病毒职业暴露后尽早服用双汰芝，最好在 4 小时内实施，最迟不得超 过 24 小时；即使超过 24 小时，也应当实施预防性用药。 （2）医务人员抽血检查 Anti-HIV,并于暴露后 4 周、12 周、6 月定期追踪检查 Anti- HIV。 2.患者 HbsAg（+） （1）医务人员 HbsAg（+）或 Anti-HBs（+）:不需要注射疫苗或 HBIG。 （2）医务人员 HbsAg（-）Anti-HBs（-）未注射疫苗:24 小时内注射 HBIG 并一周后接 受 HBV 疫苗注射。.医务人员 HbsAg（-）Anti-HBs（-）已完成疫苗注射未产生抗体:24 小时 内注射 HBIG 并补一剂疫苗。 （3）医务人员 HbsAg（-）Anti-HBs（-）正接受疫苗注射未产生抗体:24 小时内 注射 HBIG 并继续完成疫苗注射。 （4）暴露后六个月、一年，追踪 HbsAg、Anti-HBs。 3.患者 Anti-HCV（+） （1）医务人员 Anti-HCV（+）:继续追踪肝功能。 （2）医务人员 Anti-HCV（-）:注射干扰素 3 天，暴露后 3 个月、6 个月、7 个月、1 年定期追踪肝功、Anti-HCV。 4.患者 TP（+） 医务人员预防注射长效青霉素,暴露后三个月追踪 TP。 十九、传染病消毒隔离制度及防范措施十九、传染病消毒隔离制度及防范措施 （一）病区环境：（一）病区环境： 1.传染病区与普通病区分开，肝炎患者与感染患者分开收治。 （1）门诊部：工作人员应有各自出入口。设专用挂号、收款、化验、X 线、取药、治 疗等科室。 （2）病区：应设工作人员卫生通过间（包括更衣、淋浴） 。病房要分设小病室，不同 病种患者分别安排在不同隔离病室。在病室内部应按严密的隔离原则进行建筑，内设卫生 间及防护门。通道走廊墙壁上设有两层传物窗，工作人员可以不进入病室而传送饮食、药 品等（轻患者） 。病区内需设专用消毒间。 （3）其他：如洗衣房、消毒供应室均应有符合隔离的建筑，还应有必要的消毒设施， 如污水处理站、焚烧炉等。 2.隔离区的划分： 门诊、病区等单位均应划分清洁区、半污染区、污染区。 （1）清洁区：即没有与患者直接接触，未被病原微生物污染的地方，如工作人员更衣 室、休息室、治疗室、库房、值班室等。 （2）半污染区：凡有可能被患者间接轻度污染的地方，如医护办公室、走廊、化验室 等。 （3）污染区：指被患者或排泄物、用物等直接污染的地方，如病室、外走廊、患者卫 生间（厕所、浴室、洗脸间）地面等。 3.隔离设备 （1）隔离标记（空气隔离：黄色标记图案；接触隔离：蓝色标记图案；呼吸道隔离： 粉色标记图案；肠道隔离：棕色标记图案；引流物分泌物隔离：绿色标记图 案；血液 体液隔离：红色标记图案） 。 （2）隔离衣、衣架。 （3）配置 1000mg/L 含氯消毒液消毒一般用物。 （4）洗手方法、避污纸等。 4.感染患者的用物与传染患者用物分开，固定使用，定期消毒清洗，如治疗盘、听诊 器等，患者用后的物品单独处理，在肝炎病房走廊内放一盆 500mg/l 含氯消毒液 泡手，每 日更换一次，并挂有隔离衣，每日更换一次。 5.病室定时通风换气，每日进行空气消毒。治疗室每日进行空气消毒，每月空气培养 一次，空气细菌总数500cfu/m3。 6.扫床应湿式操作，物品均一人一巾，一用一消毒，用后消毒备用。治疗室内严格执 行无菌操作。 （二）病员消毒隔离制度（二）病员消毒隔离制度 1.患者住院入病区时，除带必需生活用品外，其他一律不得带入。 2.患者住院期间，不得互串病室，不可随意外出，患者活动最好是局限于污染区内。 3.严格对陪伴及探视人员的管理。尽量控制家属陪伴探视。特殊病情危重的患者，经 医务人员允许可以陪伴，但必须遵守医院隔离规定。出院时必须经适当的卫生消毒。 （三）工作人员消毒隔离制度（三）工作人员消毒隔离制度 1.医务人员进入污染区工作时，需穿工作服、隔离衣、鞋、戴帽子、口罩，接触患者 前后用肥皂、流动水洗手，尤