神经系统检查操作步骤及要求

神经系统检查操作步骤及要求 神经系统检查包括十二对颅神经检查、意识障碍检查、感觉功能检查、运 动功能检查、神经反射检查及植物神经功能检查等。 【一】一般检查 （一）意识状态：嗜睡、昏睡、昏迷（轻、中、重度） 。伴有精神异常的意识障 碍：谵妄状态；意识模糊。特殊意识障碍、去皮层状态；无动性缄默。 （二）精神状态： “知” “情” “意”：“知”是环境和自身的感知；“情”是对感知产生的情感 反应；“意”行为表达。根据这三者判断精神反应是躁狂为主或淡漠为主等。 计算力：“100793786-7 ”一直减下去。 （根据病人的知识程度） 理解判断力：“一斤棉花一斤铁哪一个重？“过河拆桥”的寓意（根据病人的 知识程度） 记忆力：瞬间记忆：先让病人看三样东西，如笔、手表、钥匙，10 分钟后再让 病人回忆刚才所看过的东西。 近记忆：让病人回忆昨天所做的事情，如吃饭内容等。 远记忆：回忆从前的事情，如生日、工作时间等。 （三）脑膜刺激征及神经根刺激征： 颈抵抗：去枕被动屈曲病人的颈部，出现抵抗为阳性。一般用“骸胸三或四指” 等表示。 Kernigs 征：病人仰卧，先一侧屈髋屈膝 90 度，再伸直膝关节，出现疼痛， 伸直受限135 度两种变化为（） 。 Laseagues 征（直腿抬高试验）：病人仰卧，抬高一侧下肢，出现大腿背侧 的疼痛为阳性。 【二】颅神经检查： （一）嗅神经：患者闭目，用手指将患者一侧鼻孔压闭，用有气味但无刺激 性溶液的小瓶， （如松节油、香水等）或香皂、茶叶、香烟等分别置于患者的另 一侧鼻孔试之。一侧测定后，再测另一侧。 （二）视神经： 1视力：可应用远或近视力表。小于 1.0 即为视力减退。 视力减退到 0.1 以下不能用视力表检查时，可嘱患者在一定距离辨认检查的手 指（数指、手动） ，记录其距离以表示视力。如：右眼前 20cm 数指，左眼前 10cm 指动。视力减退更严重时，可用电筒检查患者有无光感，则完全失明。 2.视野：精确要用视野计检查 粗试方法： （1）是指患者正视前方，在眼球不动的情况下能看到的范围。一般用手试法： 让患者背光与检查者面对面坐，相距约 60cm，试左眼时，患者用右手遮其右眼， 注视检查者的右眼，检查者则用左手遮住左眼，用右眼注视患者左眼，检查者 用示指或白色物体在两人中间分别从上内向下外移动，让患者说出示指移动范 围。用同法再试患者右眼。 （2）嘱患者遮住右眼，左眼注视检查者的正前方目标（手指等） ，检查者的另 一手可从周围视野以外的区域进人视野区，让患者说出是否发现指动。检查者 要注意患者的眼球不能斜视，否则不可靠。此方法更适合于卧床的病人。 （3）重病人，不能语言表达的患者，可用一个皮尺或绳子，正视病人前方，让 病人指出中点。 3眼底：让患者背光而坐，眼球正视前方勿动。检查者用右眼，看患者右眼， 以右手持眼底镜，用左眼观察患者左眼。检查时一般不要求散瞳。 正常眼底的视乳头呈圆形或卵圆形，边缘清楚，色淡红，颞侧较鼻侧稍淡，中 央凹陷色较淡白，称生理凹陷。动脉色鲜红，静脉色暗红，动静脉管径正常比 例为 2：3。检查时应注意有无视乳头水肿、充血、苍白，视网膜血管有无动脉 硬化、出血等。 （三）动眼、滑车、外展： 1、外观：（1）眼裂：双侧眼裂的大小，是否相等。 （2）眼姿：眼球有无斜视、 同向偏斜。 （3）眼球有无突出或内陷。 2运动：让患者头部不动，两眼注视检查者的手指，并随之向左、右、上、下 各方向转动，如“米”字型 6 个方向检查，注意其受限方向和程度，注意有无 复视。眼球震颤：检查时不宜过度外展。注意快慢相方向。水平眼震、旋转眼 震、垂直眼震。 3瞳孔：（1）正常瞳孔为圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大，直径为 34mm，小于 2mm 为瞳孔缩小，大于 5mm 为瞳孔扩大。 （2）光反射：检查时嘱病人注视远处，以手电筒光从侧面分别照射瞳孔，可见 瞳孔缩小。正常时感光的瞳孔缩小，称直接光反射。未直接感光的瞳孔也缩小， 称间接光反射。 （3）辐辏调节反射：嘱患者先平视远处30mm 处手指，然后近移手指致鼻根 处，此时，睡孔缩小，两侧眼球内聚。 （四）三叉神经： 1面部感觉：与检查身体其他部位感觉一样。用针、棉签以及盛冷、热水的试 管分别检查三叉神经、支分布区域内皮肤的痛、触和温度觉，两侧对 比，观察有无感觉障碍并定出其区域。 2咀嚼肌群的运动：先观察咬肌颞肌有无萎缩，再用双手分别按在两侧该肌肉 上，让患者作咀嚼动作，注意有无肌张力和与收缩力减弱，两侧是否相等。嘱 患者张口，以露齿时上下门齿的中缝线为标准，如下颌偏向一侧，指示该侧三 叉神经致翼肌麻痹，这是因为健侧翼肌收缩，使下颌推向患侧所致。 3角膜反射：以捻成细束的棉花轻触角膜外缘，正常可引起两侧迅速闭眼，同 侧的称为直接角膜反射，对侧的称为间接角膜反射。如以棉签轻触结合膜也能 引起同样的反应，称结合膜反射。 4下颌反射：患者将口半张开，用叩击置于下颌中央的检查者的拇指，便引起 下颌上提。当脑干的上运动神经元病变时，反射亢进。 （五）面神经： 1运动：让患者作皱额、闭眼、吹哨、露齿、鼓气动作，比较两侧面肌收缩是 否相等。一侧面神经周围性瘫痪时，该侧上半部下半部面肌都瘫痪：如只有下 半部面肌瘫痪，则为中框性面瘫。 2味觉：让患者伸舌，检查者以棉签蘸少许糖、醋、盐或奎宁溶液，轻涂于舌 前一侧，不能讲话和缩舌，可令指出事先写在纸上的甜、酸、咸、苦四字之一， 对不识字者可以预定符号表示检查者询问，患者以点头或摇头示意。先试可疑 一侧，再试健侧。每种味觉测试完毕时，需用温水漱口。 （六）前庭蜗神经： 1蜗神经：主要检查其听力。用耳语、表音或音叉检查，用手掩住另一侧耳， 声音由远至近，到听到声音，测其距离，再同另一侧比较，并和检查者比较。 如要准确的资料可用电测听计检查。 音叉检查用于判断耳聋性质，鉴别神经性耳聋和传导性耳聋。用频率 128HZ 的 音叉检查。 （l）Rinne 试验：用振动的音叉放于患者耳旁或将音叉柄端置于患者乳突部， 分别试验气导及骨导时间。正常为气导骨导；传导性耳聋时，骨导气导； 神经性耳聋时气导骨导，但两者时间均缩短。 （2）Weber 试验：将振动的音叉柄端置于患者额部头颅中线，比较哪一侧耳的 音响强，神经性耳聋时偏向健侧，传导性耳聋时偏向患侧。 2前庭神经 损害时有眩晕、呕吐、眼球震颤和平衡失调等症状。可作外耳道冷、热水灌注 的变温试验，或作转椅的旋转试验。正常时灌注冷水后引起眼震快相向对侧， 灌注热水后引起眼震快相向同侧，持续分钟。前庭受损后反应减弱或消失。旋 转试验后眼球震颤快相向旋转方向的对侧，持续 30 秒，如少于 15 秒，提示前 庭功能障碍。 (七）()舌咽、迷走神经（X）：这两对脑神经在解剖及功能上关系密切，常 同时受损，应同时检查。 1运动：发音是否低哑或带鼻音，饮水是否呛咳、吞咽是否困难。嘱患者张口 观察软腭垂位置。一侧麻痹时，该侧软腭垂变低，腭垂偏向健侧。嘱患者发 “啊”音，正常时两侧软腭均腭上提，腭垂居中；一侧麻痹时，该侧软腭上提 差，腭垂更向健侧偏。需要时用间接咽喉镜检查声带运动情况。 2感觉：用棉签或压舌板轻触两侧软腭及咽后壁，了解有无感觉。舌后的味觉 由舌咽神经所支配，检查方法同面神经。 3咽反射：嘱患者张口，用压舌板轻触左侧及右侧咽后壁，正常应有作呕吐反 应，有舌咽或迷走神经损害时，患侧咽反射迟钝或消失。先做可以麻痹侧。 （八）副神经：检查胸锁乳突肌及斜方肌上部的运动功能。嘱患者作对抗阻 力的转头颈（胸锁乳突肌）及耸肩（斜方肌）动作，比较两侧肌力及肌肉收缩 时的轮廓和触摸其坚实度。若副神经受损时，向对侧转头及病侧耸肩无力，该 部肌肉也可有萎缩。 （九）舌下神经：观察伸舌时有无偏斜、舌肌萎缩及肌束颤动。一侧麻痹时 伸舌偏向麻痹侧，双侧麻痹时舌不能伸出口外。核下性病变时有同侧舌肌萎缩， 核性病变时可见肌束颤动。 【三】运动系统检查 1肌力：按各关节的屈伸、外展、内收来查肌力。采用从近端向远端的顺序。 0：完全瘫。：肌肉收缩，但不动。：只能水平运动，不能抬起。 能抗地心引力。：能抗阻力，但比正常差。V 正常 2肌容积：肌萎缩：测量时以骨性标志为准上下一定尺度，再环绕肢体测量， 两侧对比。以一侧小腿肌萎缩为例，测量时用皮尺从踝骨上 10cm 开始或髌骨下 15cm 绕小腿周经并记录数值，两侧对比。 肌肥大： 3肌张力：是指肌肉静止状态时的肌肉紧张度。检查方法用触摸患者肌肉的硬 度及被动屈伸及旋前旋后动作： 4共济运动： 指鼻试验：嘱患者先将手臂尽量伸直，然后再指鼻尖，以一定速度重复进行。 异常：闭眼指鼻试验不准（深感觉障碍） ，睁眼指鼻试验不准（小脑性） 。 轮替试验：嘱患者将上肢前伸，快速地做旋前旋后动作。 跟膝胫试验：患者仰卧，上抬一侧下肢，用足跟碰对侧膝盖，沿胫骨前 缘下移。 Romberg 征：嘱患者两脚并拢站立上肢向前平伸。异常：闭眼倾倒不稳（深 感觉障碍）睁眼倾倒不稳（小脑性） 【四】感觉系统检查浅感觉： 按皮区感觉分布两侧及上下对称查痛温觉。 深感觉：关节位置觉：患者闭目，检查者用手持住患者足趾手指的两侧放于 某一位置，嘱病人说出。 音叉振动觉：C128 赫兹音叉至于骨突起处，进行上下两侧对比。 皮质觉：实体觉：患者闭目，其用手摸常用的物体。如钥匙、硬币等。图形觉： 患者闭目，在患者的身体部位画出图形，让患者判断。两侧对比。 【五】反射检查 【浅反射】 1角膜反射、 （、颅神经）：以细棉条束轻触眼外侧角膜、正常可见双眼 睑敏捷闭合。刺激时同侧闭眼为直接角膜反射；刺激时对侧闭眼为间接角膜反 射。如同侧直接角膜反射消失，对侧间接角膜反射存在，提示同侧面神经病变； 如双侧直接与间接角膜反射均消失，则提示三叉神经病变；深昏迷角膜反射消 失。 2腹壁反射（上节段 T78、中节段 T910、下节段 T1112） ；患者仰卧屈曲双膝，以竹签或叩诊锤柄由外侧向内 侧在腹壁上轻轻划过时，正常可见该处腹壁肌收缩。按左右两侧和上、中、下 三部分别检查。一侧腹壁反射消失见于同侧锥体束病变；某一部分腹壁反射消 失反映相应脊髓节段的病变，昏迷、急腹症腹壁反射全部消失，正常人亦可反 应微弱，特别是腹肌松弛的经产妇。 3提睾反射（L 12） ；以竹签或叩诊锤柄自下向上轻划大腿内侧上段的皮肤时，同侧提睾肌收 缩，睾丸上提。双侧反射消失提示腰椎 l2 节段病变，一侧消失或减弱提示锥 体束损害。 【深反射】 1二头肌反射（C56）：使病人一侧肘关节稍屈曲并稍内旋前臂，检查者拇 指置于患者的肱二头肌腱上，用叩诊锤叩击检查者拇指，正常反应为前臂屈曲。 2三头肌反射（C78）：检查者托住病人前臂及肘关节，使其上肢肘部屈曲， 用叩诊锤叩打尺骨鹰咀上方 1.52cm 处，正常反应为三头肌收缩，表现为前臂 伸展。 3桡骨膜反射（C58）：使病人肘关节半屈曲，前臂略外旋，检查者左手握 住病人放松的双手，以叩诊锤轻叩桡骨茎突上方。正常反应为前臂旋前及屈肘。 4膝反射（L24）：病人取坐位、小腿自然垂下，或取卧位，检查者用左手 在腘窝部托起下肢使稍屈曲，叩击膑骨下股四头肌腱，正常反应为小腿伸展运 动。 5踝反射（L5，S12）：又名跟腱反射；病人仰卧膝半屈，下肢外展外旋， 检查者左手轻托其足底，并稍足背屈，轻叩跟腱，正常反应为腓肠肌收缩，足 向趾面屈曲。 【病理反射】 1锥体束征： （1）巴彬斯基氏征（BabinskiS Sign）：以竹签或叩诊锤柄沿足底外侧从后 向前轻划，至小趾跟部再转向拇趾侧，正常反应为拇趾及其他四趾跖屈，称为 正常跖反射；如拇趾背屈，余四趾呈扇形展开则为巴彬斯基征阳性。 （2）奥本海姆氏征（Oppenheims Sign）：检查者用拇指及食指沿病人的胫骨 前侧用力由上向下推动，出现拇趾背屈，余四趾扇形展开者为阳性。 （3）戈登氏征（Gordons Sign）：握挤腓肠肌，有拇趾背屈，余四趾扇形展 开者为阳性。 （4）夏达克氏征（Chaddocks Sign）：以竹签由后向前上方向轻划外踝关节 下方皮肤，有拇趾背屈，余四趾扇形展开者为阳性。 （5）霍夫曼氏征（Hoffmanns Sigh）：左手托住患者的腕部，以右手食指和 中指夹住患者的中指，用拇指向下弹拨患者中指甲，如有拇指和其他手指掌屈， 即为阳性反应，提示上肢锥体束损害。 （6）阵挛（Clonus）：髌阵挛：嘱病人伸直下肢，医生用食指及拇指持髌骨 上端，并用力向下快速推动数次，且保持一定的推力。阳性反应为髌骨呈自发 性的节律性上下运动。踝阵挛：检查者一手握住病人的小腿，另一手突然