移动护理信息系统在临床护理工作中的应用及意义

移动护理信息系统在临床护理工作中的应用及意义移动护理信息系统在临床护理工作中的应用及意义 随着移动护理信息系统在临床护理工作中的应用，越来越被管理者所接受，它方便、快捷、小巧、 便于携带、操作性和实用性强，保证了护理安全，规范了护理行为，增强了护理人员法制意识。虽然 具有上述优点，但在我国医疗行业起步较晚，在发展、普及过程中还存在一些有待解决的问题，当前 国内各种文摘总结最多的只是对它的应用，而没有明确提出通过移动护理信息系统对医疗体系做出的 巨大变革是改变护理过程中简单的一对一的服务，通过移动护理信息系统的多端口输入，达到所有信 息在整个护理过程中的共享，从而整合整个医疗护理资源，达到整体护理的目的。本文就移动护理信 息系统国内外发展情况、主要功能、对护理工作的作用、目前存在的不足及发展远景进行了分析。 移动护理信息系统是护士工作站在患者床边的扩展和延伸，其解决方案以医院信息系统为支撑基础， 以掌上电脑(PDA)为平台，以无线局域网为传输交换信息平台，充分利用 HIS 的数据资源，实现了 HIS 向病房的扩展和数据的及时交换，极大地推动了医院的信息化建设和数字化发展趋势1。近年来，随 着无线通信技术在国内医疗机构逐步得到推广应用，移动护理信息系统在临床护理工作中也发挥出显 著的作用。现介绍如下。 1 国内外移动护理信息系统的应用 2002 年，北京协和医院开始在呼吸科试用临床移动护理信息系统，2004 年底开始全院推行;2005 年，解放军总医院开始在几个病区试用临床移动护理信息系统;此外，北京同仁医院、天坛医院、无锡 市中医医院、解放军第 302 医院等单位也相继在临床使用了移动护理信息系统。临床移动护理信息系 统的成功实施，提高了医护人员的工作效率。 在国外，PDA 应用开始得比较早，但造价高昂3。PDA 体积小巧、携带方便、价格低廉、功能性 强，满足了护士随时随地获取患者信息的需求，越来越受到人们的重视4。欧美国家将掌上电脑大量 应用于 HIS 的医学大全和药典参考，也应用于临床患者的跟踪系统。美国的 Bicomerica 公司为医生配 备的 ReadyScript 解决方案，是一个保健现场无线手持设备开具处方和解决药物治疗管理方案。医生利 用无线手持 PDA，可以经因特网或其他电子连接将处方以电子方式传送到患者选择的药房，此外 ReadyScript 还为医生提供了一系列可提高他们工作效率与能力的工具和资料，从而使他们能够为患者 提供更好的治疗及更大的便利5。有关资料报道，PDA 在台湾数家医院的应用效果显著，且有些医院 在移动式医疗信息管理建设方面已超过欧美等国家，台湾的新光医院和长庚医院都实施了移动医疗整 合系统6。 2 移动护士工作站功能 2.1 确认患者身份、查询与统计患者信息 患者入院后，打印以住院号编码的条形码腕带，佩带于 患者腕部作为身份标识。护士在床旁为患者进行治疗护理时，用 PDA 对患者手上的腕带扫描进行患者 身份识别与确认。同时可确认患者给药单的条形码与患者腕带上的身标识条形码的信息均相关联。通 过无线护士工作站可查看患者的基本信息，包括患者的住院号、床号、姓名、性别、年龄、入科时间、 临床科室、诊断情况、主治医生、疾病状态、饮食情况、护理级别、体重、身高、手术时间、过敏史、 费用等基本信息;利用在院患者的入院评估单与护理记录单，可随时获得患者的病情信息。 2.2 生命体征的实时采集 PDA 自动提示生命体征信息采集时间，护士随身携带 PDA，将采集的 护理数据即时在床头录入，保存后信息直接呈现于医生及护士工作站，HIS 系统即时生成体温单、生 命体征观察单、护理记录单等记录，同时将采集的时间和采集人等相关信息记录到数据库。当多次录 入生命体征时，计算机可以自动筛选最靠近体温单记录点的各项生命体征数据绘制到体温单上，并自 动识别与生命体征正常值差异最大的数据绘制至体温单上。与 PC 机上的 HIS 系统相比，PDA 还能显 示正在发热患者，以便医护人员及时发现患者病情变化，采取相应的措施 。 2.3 出入量的录入、累加和查询 PDA 明确设置可录入的项目有体重、腹围、大便次数、尿量、呕 吐物，各种出入量可随时录入。如果需要记录的项目在 PDA 里没有设置，可在“补充项目”中自行添 加所需项目，并输入相应数据，添加的补充项目会在系统中自动保存，记录用户所输入的项目名称和 单位，再次输入此项目时，只需要在“项目名称”中选择该项目即可。各种出入量录入后将自动累加， 24 h 累加结果自动记录在体温单上。 2.4 医嘱查询、执行与统计 无线护士工作站的设置使医嘱的分时处理成为可能，系统将医嘱按临 床路径进行拆分，PDA 上只显示当前班次需要执行的医嘱，并提醒护士需要执行医嘱的时间，在当前 班次尚未执行的医嘱可选择性地交到下一班，交班后的医嘱在当前班次将不再显示，从而使护理工作 程序更为清晰、明了。医生下达医嘱后，信息自动转移到 PDA 上，PDA 会提示有新医嘱，提醒提取， 护士可以随时随地在 PDA 上提取和转抄医嘱。经校对后护士可即时进行读取、查询、查对与执行。执 行医嘱时，执行者只需在指定位置点击，即可自动生成该条医嘱的实际执行人和真正的执行时间。另 外，护士可利用 PDA 上的远红外线，扫描患者的腕带和输液袋上的条形码，然后简单点击 PDA 上的 触屏，就可将医嘱执行时间和执行人等信息直接保存到数据库中。护士长可随时查看全天的医嘱执行 情况、各种护理记录的完成情况、病区护理量统计及护士工作量的权重。 2.5 患者护理过程的记录及护理工作量的统计 责任护士随身携带 PDA，特殊的时间治疗与护理可 设置提示音，可在病房内随时以点击的方式将对患者测量到的结果、所执行的操作、观察到的病情、 治疗和护理等情况以精确的时间记录于 PDA 上，信息直接回传到 HIS 系统，呈现于医生及护士工作 站。工作中的细节问题可以短信方式及时发送于医生 PDA 上，保持有效畅通的工作联系。床旁即时书 写护理病历，包括记录单首页、一般护理记录单与危重护理记录单，PDA 内设常用医学术语及护理记 录单模板，录入过程简化，护士可点击选择或利用手写板功能稍加修改即可形成记录，工作效率增加。 该系统还设有科主任查房移动记录功能，利用手写功能，查房时护士长可在床旁即时完成查房记录。 移动护士工作站充分体现出护理记录的即时性与真实性。系统还可对护理工作项目进行统计，根据护 士上班的时间、所执行各项操作签名的护理工作，统计出护士个人、病区或者全院某时间段内护理的 危重人数、一级护理人数以及具体护理操作数量，通过科学加权使护理工作达到了量化，为科室建立 二级考评制度提供了数据基础 。 2.6 护理质量查房移动记录 移动护士工作站有护理质量检查记录模块，分为本病区质量检查与院 质量检查记录，其中院质量查房包括护理部联查和夜值班护士长查房。护理管理者行质量检查时，持 PDA 在病区发现问题时，选择检查内容，点击不合格项，当场由责任人口令确认，信息记录于数据库， 即时上传到护理部，并自动汇总个人、病区、全院合格率。护理部助理只有查看权，无修改权。用 PDA 进行移动护理质量检查，保证了记录的即时、真实;由管理者与当事人共同签名确认，保证了检查 结果的公正、透明。同时，责任到人，为年底病区、个人考评提供了依据。另外，自动汇总功能也使 护理部助理减少了以往文件输入及人工汇总时间。 2.7 条码扫描检验标本 无论是传统的手工检验单模式还是标本容器条码化，都不能解决床旁标本 采集容易出错的问题。引入 PDA 以后，抽血前护士在床旁先用 PDA 扫描患者腕带识别身份，提取检 验医嘱，然后根据提示在试管架中选择所需试管，扫描试管条码后即可进行采血，省去了人工对照的 麻烦，同时保证了试管与患者信息的一致性。 2.8 耗材的录入及费用显示 在护理过程中所使用的耗材，可随时点击耗材对话框，选择相应的耗 材名称、规格，即完成录入，可有效避免遗漏。同时，自动显示患者住院费用，便于通知患者缴纳治 疗费用和解释费用支出。现有的系统是在医嘱转抄阶段就对其分解的医嘱项目进行了收费，如果患者 因某种原因终止医嘱流程后，护士需通过退药、退单等手段将已收的费用再退给患者，易出现差错， 移动护士工作站实现了确认医嘱执行后再收费。 2.9 字典库与护理工具库 无线护士工作站中设立了护理计划中常用的护理诊断等字典库，包括目 前北美护理诊断协会(north America nursing associa-tion，NANDA)正式通过的 148 个护理诊断和相关的 护理措施等用词，将各种疾病与其主要的护理诊断与措施呈对应关系排列，避免了护理记录中繁冗重 复。护理工具库内设置护士工作中常用的计算公式、各种评估表等，方便护士随时使用。 2.10 实时与信息传递 医护人员工作的流动性比较大，PDA 提供 VOAP 方式的小区电话、短信功 能，更适合移动工作的特点，当有紧急情况时，可与医生护士及时联系。 3 移动护士工作站对护理工作的作用 3.1 优化工作流程，提高工作效率 因移动护士工作站与 HIS 资源共享，信息一经录入，多终端读 取，简化护理记录程序，减少护士重复劳动，优化工作流程，使护士有更多时间护理患者，提高了患 者的满意度。同时记录的准确性和及时性增强，提高了护理质量和工作效率。 3.2 建立标识系统，减少护理差错 目前护理工作中患者的查对有许多不确定性，如同姓名、换床、 患者意识障碍等，加上护士查对工作量大，人为出错的几率较大。基于患者标识系统的条码或射频识 别技术，护士在床旁为患者进行操作时，用 PDA 对患者进行确认，极大地提高了患者身份识别的准确 性，为临床管理路径提供了辅助手段，确保了治疗过程中患者、时间、诊疗行为的准确性。快捷、方 便、有效的医嘱查询，也能最大限度地防止医嘱漏执行。用 PDA 床旁扫描检验标本，保证了采样信息 的实时性与正确性，彻底解决了标本采集在源头出错而造成医疗纠纷的问题。 3.3 解决签字问题，规范文书书写 长期以来医嘱执行的签字问题没有得到较好的解决，特别是长 期医嘱，HIS 系统中不能实现，而移动护士工作站中医嘱的拆分实现了所有医嘱执行后即可签名的功 能。签名方法可直接点击，签名时间为服务器提取数据时的时间。移动护士工作站的使用实现了医嘱 全程跟踪，满足了卫生部和中医药管理局病历书写基本规范(试行)长期医嘱执行后应签署执行时间 和执行人姓名的要求。另外，使用 PDA 后，无需再打印各种分类执行单，随着电子病历归档，护理工 作真正实现了“无纸化”办公。 3.4 加强质量控制，杜绝护理差错 移动护士工作站使护理质控深入到医疗护理过程的每个环节，实现 了实时环节控制，使终末式管理变为环节控制。即时的信息存取，降低了错误率。护士长能够很方便 地随时掌握全科的护理工作动态，加大了对工作过程的监控及管理，及时发现医疗护理过程中各环节 的问题，可及时采取相应的措施，将事后管理变成事前管理，增加了护理管理的深度。 3.5 规范护理行为，增强法制观念 由于每条医嘱与实际执行人形成一对一的关系，记录医嘱的执 行时间、用药途径，对病情观察的时间、观察数据即时进行录入，不但规范了护士的行为，同时为护 理工作提供了可靠的数据资料，避免了在医嘱执行过程中责任区分不清。 3.6 提供法律证据，避免护患纠纷 基于 HIS 系统的安全机制，移动护士工作站准确、实时、完整 地记录医嘱执行时间和执行人，并且永久保存医嘱记录，为医疗举证倒置提供了法律依据。 3.7 加强医护配合，提高患者满意度 PDA 的医嘱提示音、短信功能等为繁忙的临床护理工作提供 了科学有效的保障，减少了医护语言沟通中的信息传递失误，同时责任护士能及时有效地为患者提供 各种治疗与护理信息，有利建立良好的护患关系，使患者满意度上升。 3.8 促进管理创新，树立护理品牌 移动护士工作站的应用，使护理管理更加严谨规范，由定量管 理向定性管理转变、由经验管理向科学管理转变，以数据资料为依据，实行对个人、科室、全院护理 工作绩效考评、合理调配人力资源，促进了医院护理管理科学化、正规化的进程。实施移动化的医院， 降低了人力资源投入和耗材成本的同时，提高了工作效率，提高了医院的管理水平，树立了“精美护 理品牌”意识，增加了医院的竞争力。 4 移动护理信息系统存在不足 (1)由于存储容量大，每次切换模块时速度较慢，有待进一步研发。(2)由于我国医疗信息化程度低， 无线网络仍然存在一定的安全隐忧，如何保护移动用户的合法信息(账户、密码等)，使患者的隐私不受 侵犯，是一项迫切需要解决的问题。(3)移动医疗的需求还未完全成熟、 医疗行业的复杂性、供方技术 不成熟、产业链没完全做好准备等都在一定程度上影响其规模和全面发展7。(4)医疗信息化的成本不 菲，而中国的医疗信息化投入较低，医院的信息化主要靠自力更生，边积累边发展。由于患者涌向大 型医院，很多小医院门可罗雀，收入都是问题，信息化投入自然更要打个问号了。其次是来自医院的 障碍，包括管理、观念因素等。(5)特殊的领域，存在着二次开发的现实需求。不同医院、不同用户势 必需要适应各自工作环境和工作任务的移动办公、治疗或护理的要求。(6)但繁忙的护理操作中，会发 生 PDA 跌落和碰撞的事情，对无线终端设备造成损坏。(7)国内大多数中小医院还没有建立 HIS 系统， 导致 HIS 市场分化。 综上所述，如何实现移动护理信息系统，在现阶段并不是购买硬件就能达到，只能在现有基础上 进行有效整合，在硬件和软件功能逐步提升中进行改进。 病人床边移动护理系统 医学教育网 将一个腕带套在病人手腕上，护士手持一个手掌大小的掌上电脑，在病人床旁，对病人腕带 上的条形码扫描后，掌上电脑里即出现了病人的所有医嘱等信息。护士将医嘱执行情况和病人的体征 等情况，逐项记录在电脑中。这个由北京协和医院信息中心和北京远卓科技有限公司共同合作研发的， 能跟踪医嘱全过程的国内首个“病人床边移动护理系统” ，经过两年多的研制，近日在协和医院正式投 入使用。这一系统的运行，填补了我国医疗信息技术在临床护理工作领域应用的空白，为临床护理和 管理工作，提供了新式“武器” 医学 教育网搜集整理 。 近年来，信息技术已广泛应用到了医院临床，主要是医生工作站和护士工作站。这些系统的 应用，虽然使医院病房医护工作实现了计算机操作，提高了工作效率，但仍有因无法跟踪医嘱全过程 等而产生的许多问题。如原有的 HIS 系统只跟踪到医嘱转抄，即把医嘱分解成为可操作的执行项目， 按照这些项目，系统执