社区获得性肺炎流行特征及病原学分布

社区获得性肺炎流行特征及病原学分布 作者：范火召，王素萍，赵启玉，李萍，刘占伟，闫晋华 作者单位：1.山西医科大学公共 卫生学院流行病学教研室，太原 030001；2.山西省太原市中心医院呼吸科；3.山西省武警 医院呼吸科；4.山西医科大学第一医院呼吸科 【摘要】 目的 探讨太原地区社区获得性肺炎流行特征及病原学分布，为制定防治策略 和措施提供科学依据。方法 收集太原地区 2005 年 12 月2006 年 12 月社区获得性肺炎患 者 243 例，采用现场调查和实验室检测方法检测病原体种类, 包括肺炎链球菌等数 10 种病 原菌、肺炎支原体 IgM 抗体、肺炎衣原体 IgG 抗体以及军团菌-DNA 等。结果 太原地区社 区获得性肺炎患者以老年人、军人和农民工为主；冬春季高发。病原体主要为肺炎链球菌、 肺炎支原体和军团菌。肺炎链球菌对青霉素、大环内酯类抗生素高度耐药，对三代头孢、 糖肽类抗生素高度敏感。结论 肺炎链球菌是社区获得性肺炎主要致病菌；非典型病原体尤 其是肺炎支原体感染在太原地区社区获得性肺炎中占据重要地位；细菌合并非典型病原体 的混合感染不容忽视。 【关键词】 社区获得性肺炎；流行特征；细菌；非典型病原体；耐药性 Epidemic characteristics and etiological distribution of adult patients with community-acquired pneumonia FAN Zhao,WANG Suping，ZHAO Qiyu，et al. Department of Epidemiology，School of Public Health,Shanxi Medical University(Taiyuan 030001，China) Abstract： Objective To investigate the epidemic characteristics and etiological distribution of adult patients with community-acquired pneumonia (CAP) in Taiyuan,and to povide scientific basis for constituting preventive strategies and measures.Methods 243 cases of CAP patients were collected in Taiyuan from Dec.2006 to Dec.2007.On the spot investigation and laboratory detection methods were used in the research.The pathogenic detection included tens of pathogen like streptococcus pnenmoniae,pneumonia mycoplasma IgM antibody,pneumonia chlamydia IgG antibody and legioella-DNA,etc.Results The majority of adult CAP patients in Taiyuan were the elderly people,soldiers and migrant workers from rural areas.Its epidemic senson was in winter and spring.Three most important pathogens for CAP were streptococcus pneumoniae,pneumonia mycoplasma and legionella.The streptococcus pneumoniae was highly resistant to penicillin and macrolides,but highly sensitive to the third generation cephalosporin and glycopeptide antibiotics.Conclusion The streptococcus pneumoniae is the main pathogen for CAP and atypical pathogens especially pneumonia mycoplasma play important roles in CAP in Taiyuan.The mixed infection of bacteria and atypical pathogens cant be ignored. Key words： community-acquired pneumonia；epidemic characteristics；bacteria；atypical pathogens；drug resistance 社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia；CAP)是常见的社区感染性疾病，是突 发性公共卫生事件预防控制不可忽视的问题。在我国，目前尚没有肺炎病例报告制度，缺 少较系统的病原监测工作，各地区流行的优势菌株及其变迁规律尚不明了。本课题通过医 院监测，采用调查与检测方法相结合，对山西省太原地区社区获得性肺炎的流行特征及病 原学进行研究，探讨社区获得性肺炎在人群的发病现状、肺炎危害程度以及流行规律，流 行优势菌株、感染模式等，为掌握未来病原体及耐药性的变化趋势，为进行公共卫生突发 事件的预警，为制定防治策略和措施提供科学依据。现将结果报告如下。 1 对象与方法 1.1 对象 在太原市，按照医院的等级及方位，抽取山西医科大学第一医院、太原市中心医院、山 西省武警医院等 3 所医院进行调查。以中华医学会呼吸病学分会 1999 年制定的社区获得 性肺炎诊断和治疗指南（草案） 为标准，选取 2005 年 12 月2006 年 12 月在以上 3 家医 院呼吸科门诊和住院就诊的 14 岁的肺炎患者， 排除有结核病史或结核证据、肺癌、吸入 性肺炎、支气管扩张、慢性阻塞性肺疾患及就诊前 2 周内曾住院患者；人类免疫缺陷性病 毒（HIV）阳性者；抗微生物治疗疗程14?d 患者。共收集社区获得性肺炎患者 243 例， 其中男性 151 例，女性 92 例，男女比例为 1.641。年龄 1493 岁，平均年龄（49.5 23.4）岁，其中 18 岁占 8.64%；1930 岁占 14.40%；3150 岁占 17.70%；5159 岁占 20.16%； 60 岁占 39.09%。 1.2 方法 1.2.1 资料收集 以调查员与患者面对面的方式填写调查表，主要内容包括患者一般情况、流行病学资料 和临床资料。登记调查患者年龄、性别、基础疾病、生命体征、有无胸痛、脓性痰、肺部 听诊、实验室检查(血常规)、X 线胸片等资料。同时调查既往病史，包括基础疾病、既往 肺炎史、免疫抑制剂使用史，入院前抗生素使用情况等。同时采集患者痰液、血清标本， 标本采集由各协作医院专人负责，并严格按照痰液采集方法进行采样；送检痰标本按照全 国临床检验操作规程进行检验，不合格标本重新送检；痰标本统一培养。 1.2.2 实验室检测 采用常规细菌分离培养方法,进行肺炎链球菌（肺炎球菌） 、葡萄球菌、表皮葡萄球菌、 粪肠球菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、大肠埃希菌、不 动杆菌、液化沙雷菌、白色念珠菌、霉菌等数 10 种病原菌检测。采用血清学方法检测肺炎 支原体 IgM 抗体、肺炎衣原体 IgG 抗体。以呼吸道分泌物（痰）作为生物标本，对军团菌 种属特异性的 16SrRNA 基因片段(386bp )进行扩增，检测军团菌-DNA,扩增阳性者则判断 为军团菌感染。 1.2.3 主要试剂 (1)质控菌株:肺炎链球菌 ATCC49619，流感嗜血杆菌 ATCC49247(中国抗生素微生物菌 种保藏中心)。(2)培养基:血琼脂培养基、麦康凯培养基、巧克力培养基、Mueller-Hinton 琼 脂培养基(英国 OXOID 公司)；HTMA 培养基（自备） 。(3)检测试剂：肺炎支原体抗体诊断 试剂盒(日本 Fujirebio 公司,Serodia Myco II)；肺炎衣原体微量免疫荧光(MIF)试剂盒(德国欧 蒙公司)；军团菌 PCR 试剂盒（上海复化生物医学工程有限公司） 。 1.3 统计分析 应用 SPSS 13.0 软件进行统计分析，两样本均数采用 t 检验或多组均数用方差分析，2 个或多个率比较采用 2 检验。 2 结果 2.1 基本情况 2.1.1 基础疾病 243 例社区获得性肺炎患者中，存在基础疾病者 68 例，占 27.98%， 其中 60 岁以上者 53 例。基础疾病主要为高血压 40 例，心血管疾病 35 例，糖尿病 31 例，神经系统疾病 21 例，肝肾疾病 21 例，既往肺炎史 20 例。就诊前接受过口服或静脉注射青霉素类、大环内 酯类、 -内酰胺类、喹诺酮类等抗生素治疗者 85 例，占 34.98%，其中 30 岁以下 28 例， 3159 岁 37 例，60 岁以上 20 例，接受治疗最短者 1?d，最长者 16?d。 2.1.2 临床表现 发热 181 例，占 74.49%；咳嗽 197 例，占 81.07%；音及其他肺实质性病变 175 例， 占 72.01%；胸部 X 线检查异常 213 例，占 87.65%；白细胞计数109/L 152 例，占 62.55%。 2.1.3 分布特点 （1）职业分布：干部职员 87 例，占 35.80%；军人 49 例，占 20.16%；农民工 39 例， 占 16.05%；工人 32 例，占 13.17%；其他人员（学生、教师、医务工作者、家务待业人员 等）36 例，占 14.81%。 （2）发病季节分布：冬春季发病者 172 例，占 70.78%；夏秋季发 病者 71 例，占 29.22%。 2.1.4 病原体分布特征 同时进行细菌与非典型病原体检测者 187 例，检测率为 76.95%；病原学检出阳性 128 例，阳性率为 68.45%；其中细菌培养阳性者 95 例，占 74.22%，非典型病原体 65 例，占 50.78%，细菌与非典型病原体混合感染者 25 例，占 19.53%。前 3 位病原体依次为肺炎链 球菌 45 株、肺炎支原体 36 株和军团菌 25 株。 2.2 细菌感染分布特点 进行痰培养患者 187 例，细菌培养阳性 95 例，其中 1 种细菌感染者 82 例，2 种以上混 合感染 13 例,痰培养阳性率为 50.80%。共检出致病菌 114 株，其中革兰阳性菌 67 株，占 细菌总数的 58.77%，主要包括肺炎链球菌、葡萄球菌、肠球菌等；革兰阴性菌 32 株，占 细菌总数的 28.07%，主要包括不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等；真菌 15 株， 主要为白色念珠菌和酵母样真菌。 2.2.1 不同因素对菌群分布的影响 （1）年龄对菌群分布影响：59 岁以下中青年患者 106 例中，检出病原菌 54 株；60 岁 以上老年患者 81 例中，检出病原菌 60 株。其中老年患者真菌感染率为 20.0%,明显高于中 青年患者的 5.56%，组间比较差异有统计学意义（ 2=5.189，P0.05） 。 （2）抗生素使用对 菌群分布影响(表 1)：187 例中,入院前使用抗生素者 62 例，检出细菌 41 株；入院前未使用 抗生素者 125 例，检出细菌 73 株。入院前使用抗生素对患者感染的菌群分布有明显影响 (P0.05)。 （3）基础疾病对菌群分布影响：187 例中，有基础疾病者 75 例，检出细菌 49 株；无基础疾病者 112 例，检出细菌 65 株。其中有基础疾病患者的真菌感染率为 20.41%，明显高于无基础疾病患者的 7.69%，组间比较差异有统计学意义（ 2=3.953，P0.05） 。表 1 入院前使用与未使用抗生素的病原菌分布比较(略） 2.2.2 主要病原菌药物敏感试验 45 株肺炎链球菌对万古霉素、头孢吡肟敏感率达 100%；对头孢曲松、头孢呋辛钠耐药 率较低，为 8.89%17.78%；对青霉素耐药率达 100%，对红霉素、四环素、阿齐霉素等耐 药率达 80%以上，对环丙沙星耐药率为 62.22%。6 株金黄色葡萄球菌对万古霉素、左旋氧 氟沙星敏感，对阿莫西林/克拉维酸、四环素、红霉素、克林霉素、氯霉素耐药。9 株表皮 葡萄球菌，对万古霉素敏感，对阿莫西林/克拉维酸、克林霉素、四环素、红霉素、阿齐霉 素耐药。8 株白色念珠菌对伊曲康唑、氟康唑、制霉菌素、益康唑敏感。 2.3 非典型病原体感染分布特点 进行病原学检测的 187 例患者中，共检出非典型病原体 65 例，阳性率为 34.76%。其中 肺炎支原体感染 36 例，军团菌-DNA 阳性者 25 例，肺炎衣原体感染 10 例。 2.3.1 肺炎支原体感染分布 肺炎支原体感染 36 例，占非典型病原体的 55.38%，占送检标本人数的 19.25%。 2.3.2 不同因素对肺炎支原体感染影响 (1)年龄(表 2)：不同年龄组检出率比较,差异有统计学意义（P0.01)。 （2）基础疾病： 无基础疾病者 112 例中肺炎支原体感染者 33 例，占 29.46%，有基础疾病者 75 例中肺炎支 原体感染者 3 例，占 4.0%，无基础疾病组肺炎支原体感染率高于有基础疾病组，组间比较 差异有统计学意义（ 2=18.737，P0.05） 。 （3）季节：冬季发病率 39.18%（28/97）明显 高于其他月份发病率 8.89%（8/90） ，组间比较差异有统计学意义（ 2=12.446,P0.01） 。表 2 不同年龄患者肺炎支原体检出率比较（略） 2.3.3 肺炎衣原体检测情况 187 例社区获得性肺炎患者中，共检出肺炎衣原体 10 例，占非典型病原体的 15.38%， 占送检标本总人数的 5.35%。其中男 6 例，女 4 例，60 岁以上 5 例。 2.3.4 军团菌-DNA 检测情况 187 例社区获得性肺炎患者中，共检出军团菌-DNA 阳性者 25 例，占非典型病原体的 38.46%，占送检标本总人数的 13.37%。其中男 14 例，女 11 例，年龄 1687 岁，平均 42.1 岁。从发病年龄看：3150 岁组发病率高于其他组，组间比较差异有统计学意义（ 2=28.726，P0.05） 。所有患者均有发热、咳嗽， 39.5者 20 例；23 例患者有咳痰，18 例胸痛，7 例呼吸困难；25 例患者胸片均显示炎症性改变。有 11 例军团菌-DNA 阳性者的 工作场所有密闭的