眩晕的诊断与鉴别

眩晕的诊断与鉴别眩晕的诊断与鉴别 眩眩晕晕是是常常见见的的临临床床症症状状，是是众众 多多复复杂杂的的眩眩晕晕性性疾疾病病所所共共有有的的一一种种 临临床床表表现现。眩眩晕晕性性疾疾病病涉涉及及到到多多个个 学学科科。女女性性多多于于男男性性，老老年年人人多多于于 年年轻轻人人.其其发发病病有有增增多多趋趋势势。 前前 言言 耳耳的的平平衡衡生生理理 身身体体维维持持平平衡衡是是由由前前庭庭、 视视觉觉和和本本体体感感觉觉三三个个系系统统协协调调 完完成成的的，其其中中以以前前庭庭系系统统最最重重 要要。前前庭庭感感受受器器包包括括3 3个个半半规规 管管、椭椭圆圆囊囊和和球球囊囊。 半半规规管管生生理理 半半规规管管的的末末梢梢感感受受器器为为壶壶腹腹嵴嵴。 壶壶腹腹嵴嵴感感受受角角加加(减减)速速运运动动的的刺刺激激。 当当内内淋淋巴巴随随头头部部的的旋旋转转而而流流动动时时，壶壶 腹腹嵴嵴的的毛毛细细胞胞受受刺刺激激产产生生神神经经冲冲动动。 耳耳石石器器生生理理 椭椭园园囊囊、球球囊囊的的末末梢梢感感受受器器为为囊囊斑斑(耳耳石石 器器)。 耳耳石石器器感感受受直直线线加加(减减)速速运运动动的的刺刺激激。 当当耳耳石石在在运运动动中中发发生生偏偏移移，剌剌激激毛毛细细胞胞产产 生生神神经经冲冲动动并并传传入入中中枢枢，报报告告平平衡衡讯讯息息， 中中枢枢反反射射性性发发出出平平衡衡调调节节反反应应。 椭椭园园囊囊斑斑: 耳耳石石膜膜直直线线加加速速 球球囊囊斑斑 : 耳耳石石膜膜直直线线加加速速 壶壶腹腹嵴嵴 : 嵴嵴帽帽角角加加速速度度 前前庭庭感感受受器器 前前庭庭感感受受器器的的生生理理 壶壶腹腹嵴嵴和和囊囊斑斑均均有有毛毛细细胞胞 分分布布，头头位位的的变变化化可可引引起起毛毛细细 胞胞纤纤毛毛弯弯曲曲而而使使其其兴兴奋奋，实实现现 机机械械电电转转换换功功能能，向向各各级级前前 庭庭中中枢枢传传导导电电信信号号。 眩眩晕晕的的定定义义 眩眩晕晕(vertigo)是是机机体体对对空空间间定定位位障障碍碍而而 产产生生的的一一种种运运动动性性或或位位置置性性错错觉觉。 人人体体平平衡衡系系统统 前前庭庭系系统统 视视觉觉系系统统本本体体感感觉觉系系统统 眩眩晕晕分分类类 前前庭庭性性眩眩晕晕 周周围围性性眩眩晕晕（7387%） 中中枢枢性性眩眩晕晕（710%） 非非前前庭庭性性眩眩晕晕 （615%） 2 前前庭庭周周围围性性眩眩晕晕： 病病变变在在耳耳蜗蜗前前庭庭：如如梅梅尼尼埃埃病病，前前 庭庭药药物物中中毒毒，伴伴有有眩眩晕晕的的突突发发性性耳耳聋聋等等 病病变变在在前前庭庭：如如良良性性阵阵发发性性位位置置性性 眩眩晕晕，晕晕动动病病，前前庭庭神神经经元元炎炎等等 前前庭庭中中枢枢性性眩眩晕晕： 全全身身的的某某些些病病变变累累及及前前庭庭中中枢枢，包包括括 1. 血血管管性性；如如椎椎基基底底动动脉脉供供血血不不足足，小小脑脑 出出血血等等。 2. 肿肿瘤瘤、外外伤伤、变变性性疾疾患患；如如蛛蛛网网膜膜炎炎， 脑脑膜膜炎炎，脑脑瘤瘤，脑脑干干肿肿瘤瘤，脑脑干干脑脑炎炎等等。 非非前前庭庭性性眩眩晕晕： 眼眼源源性性眩眩晕晕（眼眼肌肌麻麻痹痹，青青光光眼眼，屈屈光光不不正正， 虹虹膜膜炎炎、视视网网膜膜炎炎等等） 颈颈源源性性眩眩晕晕（各各类类颈颈部部疾疾病病） 血血液液和和心心血血管管系系统统疾疾病病引引起起的的眩眩晕晕（高高血血压压、 低低血血压压、贫贫血血等等） 内内分分泌泌系系统统疾疾病病性性眩眩晕晕（更更年年期期等等） 精精神神性性疾疾病病引引起起的的眩眩晕晕（神神经经衰衰弱弱、癔癔病病等等） 突突发发性性眩眩晕晕，持持续续时时间间短短，持持续续数数分分至至数数小小 时时，常常反反复复发发作作。 程程度度较较剧剧烈烈，伴伴耳耳鸣鸣、耳耳聋聋及及恶恶心心呕呕吐吐。 头头位位或或体体位位变变动动时时眩眩晕晕加加重重。 无无意意识识障障碍碍。 眼眼震震为为水水平平旋旋转转或或旋旋转转性性，与与眩眩晕晕方方向向一一致致 可可出出现现前前庭庭重重振振现现象象，很很少少有有优优势势偏偏向向。 平平衡衡试试验验出出现现倾倾倒倒(Romberg氏氏征征阳阳性性)，且且倾倾 倒倒方方向向与与眼眼震震的的慢慢相相一一致致。 周周围围性性眩眩晕晕的的一一般般特特征征： 缓缓慢慢起起病病，持持续续时时间间较较长长，持持续续数数日日、数数月月或或 数数年年。患患者者自自觉觉头头重重脚脚轻轻，悠悠悠悠忽忽忽忽,多多向向一一 侧侧移移动动感感。 程程度度较较轻轻，多多无无耳耳部部症症状状而而伴伴中中枢枢症症状状。 与与头头位位或或体体位位变变动动无无关关。 可可有有意意识识障障碍碍。 眼眼震震粗粗大大，垂垂直直或或斜斜行行，方方向向多多变变。 可可出出现现前前庭庭减减振振现现象象，有有向向患患侧侧的的优优势势偏偏 向向。 平平衡衡试试验验如如出出现现倾倾倒倒侧侧与与眼眼震震慢慢相相不不一一致致。 中中枢枢性性眩眩晕晕的的一一般般特特征征： 非非前前庭庭性性眩眩晕晕： 功功能能性性疾疾病病引引起起的的眩眩晕晕，经经常常性性，无无规规律律， 形形式式多多变变,如如晕晕晕晕忽忽忽忽不不稳稳感感，失失定定位位感感，空空 虚虚感感等等； 器器质质性性疾疾病病引引起起的的眩眩晕晕：消消化化和和植植物物神神经经系系 统统引引起起的的恶恶心心、呕呕吐吐多多出出现现在在眩眩晕晕之之前前。眼眼 病病眼眼肌肌和和视视动动系系统统疾疾病病引引起起的的视视觉觉疲疲劳劳后后出出 现现眩眩晕晕，多多见见于于眼眼肌肌麻麻痹痹的的患患者者,常常伴伴有有复复 视视，如如遮遮盖盖患患侧侧眼眼睛睛，眩眩晕晕即即能能消消失失为为特特 点点。 梅梅尼尼埃埃病病 定定义义：膜膜迷迷路路积积水水为为基基本本病病 理理基基础础、发发作作性性眩眩晕晕、耳耳 聋聋、耳耳鸣鸣和和耳耳胀胀满满感感为为特特征征 的的特特发发性性内内耳耳疾疾病病。 一一、病病 因因 1内内淋淋巴巴生生成成、吸吸收收平平衡衡失失调调 2免免疫疫反反应应与与自自身身免免疫疫异异常常 3耳耳蜗蜗微微循循环环障障碍碍 4其其它它：内内淋淋巴巴功功能能紊紊乱乱、病病毒毒感感 染染、遗遗传传等等 3 二二、临临床床特特征征 眩眩晕晕：突突发发旋旋转转性性眩眩晕晕，持持续续数数分分钟钟数数小小 时时，伴伴恶恶心心、呕呕吐吐、出出冷冷汗汗、面面色色苍苍白白、 血血压压下下降降。可可伴伴自自发发性性眼眼震震，不不伴伴头头疼疼， 无无意意识识障障碍碍。 耳耳鸣鸣：间间歇歇或或持持续续性性耳耳鸣鸣则则为为持持续续性性，发发作作时时 耳耳鸣鸣加加剧剧。 耳耳聋聋：单单或或双双侧侧聋聋，早早期期可可有有波波动动，反反复复发发作作 则则为为不不可可逆逆感感音音神神经经性性聋聋 其其他他症症状状：耳耳闷闷、头头胀胀满满感感或或有有头头重重脚脚轻轻以以及及 轻轻微微头头痛痛。 三三、临临床床检检查查 鼓鼓膜膜：正正常常，声声道道抗抗图图正正常常。 眼眼震震：发发作作可可伴伴有有自自发发水水平平性性眼眼震震 。 前前庭庭功功能能检检查查：初初次次发发作作，可可正正常常，多多次次发发 作作，前前庭庭功功能能减减退退或或丧丧失失，冷冷热热试试验验有有向向健健 侧侧的的优优势势偏偏向向。 听听力力检检查查：早早期期复复响响试试验验多多阳阳性性 甘甘油油试试验验: :先先基基准准听听阈阈，纯纯甘甘油油1 1. .2 2m ml l/ /K Kg g加加等等量量 生生理理盐盐水水，空空腹腹顿顿服服，隔隔1小小时时测测听听，3小小时时 后后，平平均均听听阈阈提提高高15db为为阳阳性性。 影影像像学学检检查查：表表现现正正常常 四四、诊诊断断要要点点 1、反反复复发发作作旋旋转转性性眩眩晕晕，无无意意识识丧丧失失 2、渐渐进进性性感感音音神神经经性性耳耳聋聋 3、间间歇歇性性或或持持续续性性耳耳鸣鸣 4、耳耳胀胀满满感感 5 5、排排除除其其它它可可引引起起眩眩晕晕的的疾疾病病。 五五、治治疗疗 1. 一一般般治治疗疗：静静卧卧，进进清清淡淡低低盐盐饮饮食食，限限制制入入水水量量， 在在间间歇歇期期要要鼓鼓励励病病人人锻锻炼炼身身体体，增增强强体体质质，注注意意劳劳 逸逸调调度度适适当当。 2. 药药物物治治疗疗：对对症症治治疗疗，使使用用镇镇静静药药：如如安安定定，谷谷维维 素素；配配合合非非那那根根。酌酌情情选选用用血血管管扩扩张张药药：西西比比灵灵， 山山莨莨菪菪碱碱（654-2）。应应用用利利尿尿药药：双双氢氢克克尿尿噻噻等等。 3. 局局部部药药物物封封闭闭：10%普普鲁鲁卡卡因因10ML作作星星状状神神经经封封 闭闭。 4. 手手术术治治疗疗，适适应应用用于于严严重重者者：内内淋淋巴巴囊囊减减压压术术，球球 囊囊造造瘘瘘术术、迷迷路路破破坏坏术术，前前庭庭神神经经切切断断术术。 良良性性阵阵发发性性位位置置性性眩眩晕晕 （BPPV） 定定义义：是是由由体体位位变变化化而而诱诱发发症症状状的的 前前庭庭半半规规管管疾疾病病, ,是是由由多多种种病病因因引引起起 的的综综合合征征。临临床床表表现现为为特特定定头头位位诱诱 发发的的短短暂暂阵阵发发性性眩眩晕晕, ,伴伴有有眼眼震震。占占 所所有有眩眩晕晕的的1 17 7- -2 22 2% %。 一一、病病 因因 病病因因未未完完全全明明确确，目目前前认认为为有有两两类类： 特特发发性性（原原发发性性）B BP PP PV V：无无明明确确病病因因，占占 5 50 0- -7 70 0% % 症症状状性性（继继发发性性）B BP PP PV V：继继发发头头部部外外伤伤 （占占7 7- -1 17 7% %），病病毒毒性性迷迷路路炎炎，梅梅尼尼埃埃 病病，突突聋聋，偏偏头头痛痛及及内内耳耳手手术术后后等等 BPPV分分型型：半半规规管管不不同同症症状状略略有有差差异异 后后半半规规管管良良性性阵阵发发性性位位置置性性眩眩晕晕 PC-BPPV 水水平平半半规规管管良良性性阵阵发发性性位位置置性性眩眩晕晕 HC-BPPV 前前半半规规管管良良性性阵阵发发性性位位置置性性眩眩晕晕 SC-BPPV 混混合合型型良良性性阵阵发发性性位位置置性性眩眩晕晕 以以上上4种种可可单单独独发发病病，也也可可双双侧侧发发病病。其其中中 PC-BPPV 最最常常见见， HC-BPPV次次之之， SC-BPPV 最最少少。 PC-BPPV：突突然然坐坐起起、躺躺下下或或弯弯腰腰时时诱诱发发，Dix- Hallpike位位置置性性眼眼震震检检查查阳阳性性：悬悬头头仰仰位位向向患患 侧侧转转45度度时时引引发发眩眩晕晕和和出出现现5-15s潜潜伏伏期期并并朝朝向向 下下方方侧侧耳耳的的旋旋转转性性眼眼震震，持持续续时时间间 30s，有有 疲疲劳劳现现象象。 HC-BPPV：平平卧卧位位翻翻身身或或转转头头时时诱诱发发，常常伴伴恶恶心心 呕呕吐吐。仰仰卧卧侧侧头头试试验验阳阳性性：仰仰卧卧向向左左或或右右旋旋转转 90度度，立立即即或或短短潜潜伏伏期期后后出出现现眩眩晕晕和和水水平平性性眼眼 震震，时时间间30-60s,无无明明显显疲疲劳劳性性。 SC-BPPV：少少见见，特特点点与与PC-BPPV，可可根根据据旋旋转转性性 眼眼震震中中垂垂直直成成分分的的方方向向判判定定。 4 四四、临临床床检检查查 Hallpike变变位位性性眼眼震震试试验验和和仰仰卧卧侧侧头头位位试试验验 作作为为常常规规检检查查。 听听力力学学检检查查：无无耳耳聋聋、耳耳鸣鸣等等耳耳蜗蜗症症状状 。 前前庭庭功功能能检检查查：冷冷热热试试验验多多为为正正常常。 影影像像学学检检查查：CT或或MIR主主要要用用于于鉴鉴别别或或病病 因因诊诊断断。 五五、诊诊断断要要点点 BPPV的的诊诊断断金金标标准准是是体体位位试试验验，即即Hallpike 变变位位性性眼眼震震试试验验和和侧侧卧卧转转头头眼眼震震试试验验。 BPPV发发作作持持续续时时间间不不长长于于1分分钟钟。 BPPV一一般般无无听听力力异异常常。 六六、治治疗疗 非非手手术术治治疗疗 一一般般治治疗疗：心心理理治治疗疗，避避免免采采取取诱诱发发眩眩晕晕 的的体体位位，药药物物治治疗疗 体体位位训训练练治治疗疗 耳耳石石复复位位法法（CRP） 手手术术治治疗疗 ：长长期期保保守守治治疗疗无无效效，可可采采取取后后壶壶 腹腹神神经经切切断断或或半半规规管管阻阻塞塞术术 耳耳石石复复位位法法(CRP): 垂垂直直半半规规管管复复位位治治疗疗方方法法： Epley复复位位法法 按按DixHallpike方方法法诱诱发发出出眩眩晕晕和和眼眼震震,眩眩晕晕 和和眼眼震震消消失失后后维维持持头头位位12分分钟钟,然然后后将将头头右右回回转转 45, 经经暂暂停停留留后后头头与与身身体体同同时时向向右右转转135，此此时时 鼻鼻尖尖朝朝下下，坐坐起起头头前前倾倾20 水水平平半半规规管管复复位位治治疗疗方方法法: Barbecue翻翻滚滚法法 病病人人由由坐坐位位迅迅速速平平卧卧健健耳耳向向下下，身身体体向向健健侧侧 翻翻转转成成俯俯卧卧位位面面部部朝朝下下，继继续续翻翻转转侧侧卧卧于于患患侧侧,慢慢 慢慢坐坐起起。 迷迷路路炎炎 化化脓脓性性中中耳耳乳乳突突炎炎较较常常见见的的并并发发症症。 按按病病变变范范围围及及病病理理变变化化: 局局限限性性迷迷路路炎炎 浆浆液液性性迷迷路路炎炎 化化脓脓性性迷迷路路炎炎 局局限限性性迷迷路路炎炎（迷迷路路瘘瘘管管） 因因胆胆脂脂瘤瘤或或慢慢性性骨骨炎炎破破坏坏迷迷路路骨骨壁壁，形形成成瘘瘘管管。 阵阵发发性性眩眩晕晕，眩眩晕晕多多在在头头或或体体位位变变动动、压压迫迫耳耳屏屏 或或耳耳内内操操作作时时发发作作。 眼眼震震方方向向多多向向患患侧侧 听听力力有有不不同同程程度度减减退退，多多为为传传导导性性聋聋，如如病病变变位位 于于鼓鼓岬岬处处可可呈呈混混合合性性聋聋。 瘘瘘管管试试验验诱诱发发出出眩眩晕晕和和眼眼球球偏偏斜斜，为为瘘瘘管管试试验验阳阳 性性。若若瘘瘘管管为为病病理理组组织织堵堵塞塞可可为为阴阴性性。 前前庭庭功功能能一一般般正正常常。 浆浆液液性性迷迷路路炎炎 细细菌菌毒毒素素或或感感染染经经迷迷路路瘘瘘管管、蜗蜗窗窗、前前庭庭 窗窗或或血血 行行途途径径侵侵入入或或刺刺激激内内耳耳，产产生生弥弥漫漫 性性浆浆液液性性炎炎症症。 表表现现眩眩晕晕、恶恶心心、呕呕吐吐、平平衡衡失失调调。病病人人 喜喜卧卧向向患患侧侧，起起立立时时向向健健侧侧倾倾倒倒。 早早期期眼眼震震快快相相向向患患侧侧，晚晚期期眼眼震震向向健健侧侧。 听听力力明明显显减减退退，为为感感音音神神经经性性聋聋。 瘘瘘试试验验可可为为阳阳性性。 前前庭庭功功能能有有不不同同程程度度减减退退。 化化脓脓性性迷迷路路炎炎 化化脓脓菌菌经经瘘瘘管管或或两两窗窗侵侵入入迷迷路路。 严严重重眩眩晕晕，呕呕吐吐频频繁繁。 听听力力完完全全丧丧失失，可可有有耳耳深深部部疼疼痛痛。 自自发发性性眼眼震震初初期期向向患患侧侧，迷迷路路破破坏坏后后可可转转 向向健健侧侧。 前前庭庭功功能能，冷冷热热试试验验患患侧侧可可无无反反应应。一一般般3 周周后后可可由由对对侧侧代代偿偿其其功功能能，除除耳耳聋聋外外症症状状 逐逐渐渐消消失失。 5 诊诊断断要要点点 长长期期慢慢性性化化脓脓性性中中耳耳炎炎病病史史。 阵阵发发性性或或激激发发性性眩眩晕晕，伴伴眼眼震震。 听听力力减减退退，有有传传导导性性、混混合合性性或或感感应应神神 经经性性聋聋。 瘘瘘管管试试验验一一般般阳阳性性 前前庭庭功功能能可可亢亢进进、减减退退或或丧丧失失。 治治 疗疗 对对症症处处理理，适适当当应应用用镇镇静静剂剂，如如安安定定等等，呕呕 吐吐频频繁繁可可适适当当输输液液。 足足量量抗抗生生素素控控制制感感染染。 在在抗抗生生素素控控制制下下行行乳乳突突根根治治术术，清清除除病病变变 时时，不不宜宜扰扰动动瘘瘘管管内内的的纤纤维维结结缔缔组组织织，以以 免免感感染染扩扩散散，瘘瘘管管口口可可覆覆盖盖颞颞肌肌筋筋膜膜。 化化脓脓性性迷迷路路炎炎疑疑有有颅颅内内并并发发症症时时，应应立立即即行行 迷迷路路切切开开术术，以以利利通通畅畅引引流流，防防止止感感染染向向颅颅 内内扩扩展展。 前前庭庭神神经经炎炎 又又称称流流行行性性眩眩晕晕 由由病病毒毒感感染染所所致致的的前前庭庭神神经经疾疾病病。 以以突突发发性性单单侧侧前前庭庭功功能能减减退退或或前前庭庭功功能能 丧丧失失为为特特征征。 一一、病病 因因 前前庭庭神神经经病病毒毒感感染染学学说说 约约23100%病病人人发发病病前前有有上上呼呼吸吸道道前前 驱驱感感染染病病史史。 前前庭庭血血供供障障碍碍学学说说 迷迷路路缺缺血血或或感感染染引引起起迷迷路路微微循循环环障障碍碍 二二、临临床床特特征征 突突发发的的旋旋转转性性眩眩晕晕，伴伴发发恶恶心心和和呕呕吐吐，持持 续续710天天。一一般般可可以以自自愈愈，极极少少数数病病人人在在 发发病病后后有有复复发发，但但眩眩晕晕程程度度减减轻轻。 无无耳耳聋聋或或耳耳鸣鸣。 出出现现向向患患侧侧的的持持续续眼眼震震。 三三、临临床床检检查查 耳耳科科学学检检查查 神神经经系系统统检检查查 听听力力学学检检查查 前前庭庭功功能能检检查查 实实验验室室检检查查 五五、治治疗疗 支支持持疗疗法法：对对长长时时间间的的呕呕吐吐，有有必必要要行行静静脉脉补补液液 和和电电解解质质以以作作补补充充。 对对症症疗疗法法：可可适适当当给给予予抗抗组组胺胺或或抗抗胆胆碱碱药药。 糖糖皮皮质质激激素素治治疗疗：甲甲强强龙龙可可明明显显改改善善前前庭庭神神经经炎炎 的的症症状状 。 抗抗病病毒毒药药物物：阿阿昔昔洛洛韦韦等等。 前前庭庭康康复复训训练练：前前庭庭-眼眼反反射射的的眼眼动动训训练练和和前前庭庭- 脊脊髓髓反反射射的的平平衡衡训训练练 。 眩眩晕晕的的诊诊断断 1.根根据据病病史史和和临临床床表表现现做做出出初初步步定定位位和和分分类类 明明确确是是眩眩晕晕还还是是头头晕晕，是是前前庭庭性性眩眩晕晕 还还是是非非前前庭庭性性眩眩晕晕,是是前前庭庭周周围围性性眩眩晕晕还还 是是前前庭庭中中枢枢性性眩眩晕晕？ 6 2. 注注意意眩眩晕晕的的伴伴随随症症状状 前前庭庭性性眩眩晕晕较较轻轻而而无无耳耳部部症症状状，首首先先要要考考虑虑 前前庭庭神神经经元元炎炎。 前前庭庭性性眩眩晕晕突突发发而而伴伴一一侧侧感感音音神神经经性性听听力力下下 降降则则考考虑虑突突发发性性耳耳聋聋。 眩眩晕晕伴伴意意识识丧丧失失、抽抽搐搐等等考考虑虑癫癫痫痫性性眩眩晕晕。 眩眩晕晕伴伴视视力力障障碍碍，共共济济失失调调、头头痛痛、甚甚至至 有有定定位位体体征征，多多是是椎椎基基底底动动脉脉供供血血不不足足或或 栓栓塞塞。 眩眩晕晕伴伴头头痛痛、多多梦梦、失失眠眠、心心悸悸、多多汗汗等等 而而无无其其他他阳阳性性体体征征，多多半半是是神神经经官官能能症症。 眩眩晕晕伴伴垂垂直直性性眼眼震震，属属前前庭庭中中枢枢性性眩眩晕晕。 3.注注意意应应用用辅辅助助检检查查手手段段 波波动动性性听听力力障障碍碍对对梅梅尼尼埃埃病病的的诊诊断断有有重重要要意意 义义，波波动动范范围围在在1030dB之之间间。早早期期低低频频 下下降降有有波波动动，中中期期高高频频下下降降但但不不明明显显，晚晚期期 呈呈下下坡坡形形曲曲线线，重重振振试试验验阳阳性性。 突突然然发发生生的的感感音音神神经经性性聋聋对对伴伴眩眩晕晕的的突突发发性性 聋聋的的诊诊断断有有重重要要意意义义。 听听力力正正常常支支持持前前庭庭神神经经元元炎炎的的诊诊断断。 听听诱诱发发电电位位对对听听神神经经瘤瘤的的诊诊断断非非常常敏敏