科室2013院感控制计划

蚌埠四院 2013 年 XX 科院内感染控制计划 为进一步提高 XX 科的医院感染管理水平，依照医院感染管 理办法 、相关法律、法规和检查标准，结合我科实际情况，制定了 XX 科感染控制计划，旨在落实医院感染管理责任制，培养医护人员 控感意识，加强自我防护意识，保障医疗安全，实现医院感染控制 工作的过程化管理，达到控制医院感染和确保医疗质量持续改进的 目的。 一、XX 科医院感染管理小组组成 XX 科医院感染管理小组由科主任、护士长和医院感染监控医 师、护士组成，在科主任的领导下开展科室医院感染的预防与控制 工作。具体成员名单如下： 组长： 副组长： 组员： （感染监控医师） 、 （感染监控护士） 二、XX 科医院感染管理小组岗位职责 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染发生 的特点，制定管理制度，并组织实施。 2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科 室医院感染发病率，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感 染管理科，并积极协助调查。 3、严格执行医院抗菌药物管理的有关规定，检查本科室抗菌药物使 用情况，并针对存在的问题采取改进措施。 4、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 5、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒、隔离和医疗废物管理 的各项规章制度。 6、在诊疗工作中严格执行标准预防的原则，做好病人医院感染的预 防和自身防护，保证病人和医务人员自身的安全。 7、做好预防和控制医院感染的各项基本措施，包括严格做好手卫生。 8、做好对卫生员、配膳员、陪住者、探视者的卫生学管理。 三、 XX 科医院感染监控医师岗位职责 1、在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科医院感染监控计 划的实施。 2、负责本科室医院感染并立的监测和诊断，当病人发生医院感染时， 督促病人的主管医师按时报告，同时应积极组织本科人员分析病人 发生医院感染的原因，预防类似感染的再次发生。检查医院感染的 漏报工作。 3、督促检查本科室医院感染制度的落实、抗菌药物的合理使用、医 师的无菌操作等。 4、掌握本科室住院病人的基本情况，及时送细菌培养、药敏试验和 其他有关检查，定期统计分析本科室医院感染情况，及时向科主任 汇报。 5、负责本科室医院感染预防与控制知识的培训。 6、协助医院感染专职人员开展医院感染的预防、控制与管理工作。 7、一旦发生医院感染爆发和流行时，应立即通知科主任和医院感染 管理科，积极协助专职人员开展流行病学调查和落实控制措施。 8、根据医院规定，完成各种医院感染监测资料的上报工作。 四、XX 科医院感染监控护士岗位职责 1、督促检查本科室消毒、隔离、一次性使用物品的管理，环境卫生 学和消毒效果的监测。 2、指导本科室正确、合理使用消毒剂与消毒器械，指导护士抗菌药 物的正确配制与药物配伍禁忌。 3、协助监控医师做好医院感染病例的报告和医院感染的预防与控制 工作。 4、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒、隔离和医疗废物管理 的各项规章制度。 5、做好医疗废物的分类与管理工作。 6、做好卫生员、配膳员、陪住者、探视者的卫生学管理。 7、做好本科室护士医院感染管理和自我防护知识的培训。 8、协助医院感染专职人员开展医院感染的预防、控制与管理工作。 五、 XX 科医院感染管理具体细则 （一） 、病房管理 1、对所有病人实行标准预防，传染病人及特殊感染病人有隔离措施。 2、每天病室内定时通风换气，每周紫外线消毒一次并要求有记录。 3、每天地面湿式清扫，有污染时用 1000mg/L 含氯消毒液消毒后拖 净， 拖布洗净悬挂备用。 4、每天床单位保持清洁，被服每周更换，污染时随时更换。禁止在 病房、走廊清点被服。 5、每日晨间护理采取湿扫法，扫床套及抹布一床一柜一套一巾，用 后清洁备用。 6、体温计一人一用一消毒，弯盘、治疗碗等用后用 500mg/L 含氯消 毒液消毒。 7、对各种监护仪器每日清洁消毒。 8、病人出院或死亡后，床单位进行终末消毒。 9、各室拖布固定，标志清楚，悬挂晾干，定期消毒。 （二） 、治疗室、换药室医院感染管理 1、各室布局合理，洁、污区划分明显。室内清洁整齐，无私人用物。 2、洗手设施齐全，使用洗手液。各种操作前后要洗手。 3、每日紫外线灯消毒一次，有登记，每周用 95%酒精擦拭灯管一次， 有记录可查。 4、治疗柜、治疗车等物体表面每日消毒二次，有登记。地面每日湿 式清扫二次，有污染时用 1000mg/L 含氯消毒液消毒后拖净。 5、无菌物品必须放在无菌柜内，无菌物品一人一用一灭菌。 6、进行无菌操作时，衣帽整齐，遵守无菌操作规程，无菌物品使用 前必须检查相关内容。 7、无菌物品按灭菌日期依次排放，有取放标志，无过期物品。 8、使用一次性无菌物品时若发生热源反应、感染或其他情况时， 立即停用，及时记录，报告院感办、药剂科，不得自行处理。 9、所有需要清洗灭菌的物品使用后由供应室统一收集、清洗、灭菌。 10、无菌容器中的物品，一经打开，使用时间不得超过 4 小时，必 须 注明开启时间。 11、酒精、碘酒、碘伏密闭保存，用后加盖。每周更换两次，容器 灭 菌两次。 12、抽出的药液、开启的静脉输入用的无菌液体必须注明开启时间， 超过两小时不得使用。启封抽吸的溶媒超过二十四小时不得使用， 溶 媒瓶上不得插针头与外界相通。 13、换药室的无菌持物钳干燥保存每四小时更换每一次或保存于戊 二 醛液中每周更换、灭菌一次。 14、治疗车上层为清洁区，下成为污染区，进入病房的治疗车、换 药 车配备手消毒液，每治疗一个病人要洗手或手消毒。 15、止血带一人一带一消毒，用后交供应室处理。 16、各种治疗、护理、换药操作应按清洁、污染、感染、隔离的顺 序 进行。特殊感染（炭疽、气性坏疽、破伤风、朊毒）等严格隔离， 处 置后就地进行严格的终末消毒，器械就地 2000mg/L 含氯消毒液浸泡 30 分钟后清水冲洗后再用同样的浓度时间消毒一次后送供应室清洗 灭菌，感染性废物放入双层黄色塑料袋中密闭运送，及时处理。 （三） 、医院感染监测 1、科室医院感染发病率8%，漏报率10%，无菌手术切口感染率 0.5%，空气、医务人员手、物体表面合格率98%，使用中消毒液 合格率 100%、无菌器械保存液合格率 100，灭菌物品合格率达 100%。 2、发生医院感染病例，及时填写“医院感染报告卡”并 24 小时上 报感染办，科室做好记录。 3、定期每月对治疗室、换药室等空气、物体表面、工作人员手、消 毒液进行生物学监测，有记录，有整改措施。 4、科室发生医院感染暴发，科室主任确认后立即通知感染办，并做 好调查和登记工作。 （四） 、医院感染知识培训 1、科室对医务人员进行医院感染知识培训，每月一次，有记录。 2013 年培训安排见附件一。 2、医院下发的有关院感资料齐全，科室及时组织学习。 3、医务人员医院感染知识考核合格。 （五） 、抗生素应用管理 1、抗生素使用率50，医院感染病例使用抗生素前菌检率 50。 2、抗生素联合使用有指征，有上级医生意见，联合使用合理。 3、分级使用抗菌药物合理，越级使用有上级医生或科室主任同意记 录，病历明确记录。 4、预防使用抗菌药物规范。 5、无菌手术围手术期抗生素使用规范、合理，一般使用时间不超过 72 小时。 6、严格控制皮肤、粘膜局部用药。 （六） 、医疗废物管理 1、医疗废物分类放置，标志清楚。 2、专人收集、运送医疗废物，交接清楚，登记齐全，交接记录保存 三年。 3、输血完毕后，科室保留输血袋 24 小时，无异常后按照感染性医 疗废物处理。 （七） 、人员及手卫生管理 1、工作人员衣帽整齐，操作时戴口罩，接触血液、体液和排泄物时 戴手套。 2、严格执行洗手指征，操作前后、脱手套后、接触病人前后等要洗 手。 3、执行标准预防控制措施。 4、洗手步骤正确 5、执行手消毒指征。 6、发生体表污染或锐器损伤能及时处理。 六、 XX 科医院感染检查考核 1、每日由科室感染监控医师、感染监控护士针对上述相关指标项目 进行监督检查，针对检查出的问题，及时登记并反馈给个人，以便 及时改正。 2、每月填写医院感染知识培训记录登记表（见附件二） ，并由科主 任、护士长牵头，检查医护人员的院感学习笔记。按时填写环境卫 生学及消毒灭菌监测与质量改进记录表（见附件三） 。每季度进行医 院感染理论考试，考试成绩不合格者，罚款 50 元。 3、每季度进行抗菌药物合理应用的相关检查，对检查出的问题，应 及时填写抗菌药物应用检查记录（见附件四） 。 4、参照 医院感染工作标准（见附件五），由科主任、护士长组织 医院感染监控医师、护士及有关科室质控医护人员，每年进行 2 次 科室医院感染工作标准大检查，自查自纠，针对检查出的问题，及 时填写自查记录。 5、按照科室质量安全管理的相关规定，上述医院感染管理目标的每 项考核检查，责任落实到个人，并作为个人量化考核指标之一，逐 月考核，与个人经济利益挂钩。 附件一： 2013 年XX科院内感染培训计划表 附件二： 月医院感染知识培训记录 日期 主持人 题目 月份培训内容主讲人时间 元 月xxxx 院感知识培训题 2013-01-09 二 月xxxx 院感知识培训题 2013-02-14 三 月xxxx 院感知识培训题 2013-03-20 四 月xxxx 院感知识培训题 2013-04-24 五 月xxxx 院感知识培训题 2013-05-22 六 月xxxxx 院感知识培训题 2013-06-19 七 月xxxxx 院感知识培训题 2013-07-17 八 月xxxx 院感知识培训题 2013-08-14 九 月xxx 院感知识培训题 2013-09-18 十 月xxxx 院感知识培训题 2013-10-23 十一月xxxx 院感知识培训题 2013-11-20 十二月xxxx 院感知识培训题 2013-12-18 参加 人员 培训 内容 人 员 成绩 考核 掌 握 要 点 附件三： 环境卫生学及消毒灭菌监测与质量改进记录 年 月 项目 结果 评价 分析 改进 措施 附件四： 抗菌药物应用检查记录 检查内容： 1、执行分级管理。 2、执行基本原则。 3、治疗用药和治疗用药+预防用药送病原学检查，根据药敏试验结 果 选用抗菌药物。 4、抗菌药物使用有指征、疗效分析、停药依据 5、更换抗菌药物或联合用药有指征，病程有分析记录。 6、预防用药、围手术期应用抗菌药物选择级别适当，疗程符合，病 程有记录。 分析 评价 附件五： 蚌埠四院 XX 科院感自查标准 检查项工作标准自查方法自查记录 目 感染管 理及相 关资料 1、有医院感染管理小组名单、职责。 2、医院感染管理制度健全。 3、有年度工作计划、培训计划并组织实施。 4、有医院感染知识培训记录。 1、提问小组成员职责。 2、查看管理制度。 3、提问相关知识。 医院感 染监控 1、医院感染病例 24 小时内完成上报，医院感染调查 及填写完整准确。 2、掌握本科室医院感染发病率及高发部位，常见病原 菌，按要求开展病原学检查，根据药敏试验合理选用 抗菌药物。 3、遵循抗菌药物分级使用原则，治疗性、预防性用药 符合原则。医院感染病漏报率小于 10%。 4、执行医院感染爆发流行、特殊耐药菌感染上报。 1、查看病历、报表。 2、提问相关知识。 3、查看病程记录应用抗 菌药物指征。 4、查看流行爆发、特殊 感染菌感染报告。 感染监 测项目 1、空气、物体表面、医务人员手酌情监测，消毒灭菌 物品合格率 100%。 2、使用中的消毒剂进行生物检测，细菌含量 100cfu/ml，不得检出致病微生物。化学检测：含率 消 毒剂有效浓度监测每日一次，2%戊二醛有效浓度每周 一 次，记录结果并保存。 3、紫外线消毒进行日常检测和强度监测，灯管每周用 95%酒精清洁，新灯管照射强度不得低于 100uw/ cm2， 使用中的灯管不低于 70uw/ cm2。 4、监测报告有分析、评价、改进内容。 1、查看监测结果。 2、提问相关知识。 3、看紫外线监测记录， 灯管无浮尘。 4、监测结果应有分析、 评价改进措施。 病房医 院感染 管理 1、病室内定时通风换气，必要时空气消毒，地面湿式 清扫遇污染随时消毒。 2、病人被服每周更换，遇污染及时更换。 3、禁止在病房、走廊清点被服。 4、病床湿式清扫，一床一套，床头柜一桌一巾，用后 消毒晾干备用，病人出院、转院床单位必须进行终末 消 毒。 5、拖把分区使用，有标记，分开清洗，悬挂晾干，定 期消毒。医护人员严格遵守医院感染管理办法， 消 毒隔离制度，做好个人防护，严格洗手与手消毒。 6、按医疗废物管理规定对垃圾进行分类收集，不 得混放。密闭运送到指定地点，锐器用后放入防渗漏 耐 穿刺的容器内。日产日清，有记录。 现场查看 手卫生 管理 1、手卫生设施达到避免二次污染条件。 2、肥皂干燥，皂盒干净，洗手液容器应及时更换和消 毒，加强容器生物监测。 现场查看 3、掌握标准洗手方法。 4、配备速干手消毒剂，查房、治疗、护理时使用，无 过期。 治疗室、 处置室、 换药室 的医院 感染达 标 1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，有流动 水洗手设施。 2、每班做好清洁和随