痛经中医诊疗方案(2013)

痛痛经经(子子宫宫内膜异位症、子内膜异位症、子宫宫腺肌病腺肌病)中医中医诊疗诊疗方案方案(2013) 1、概述概述 痛经是因情志所伤,六淫为害,导致冲任受阻,或因精血不足,胞脉 失于濡养所致,以经期或经行前后周期性出现小腹疼痛或痛引腰骶， 甚至剧痛昏厥为主要表现的疾病。分为原发性痛经和继发性痛经两类。 前者是痛经不伴有盆腔器质性病变；后者常伴器质性病变，如子宫内 摸异位症、子宫腺肌病等。 二、二、诊诊断断 （一）疾病（一）疾病诊诊断断 1、中医、中医诊诊断断标标准：准：参照全国高等中医药院校研究生规划教材中医妇 科临床研究 (肖承惊主编，人民卫生出版社，2009 年)。 （ （1）病史：）病史：有随月经周期规律性发作的以小腹疼痛，呈现继发性、渐进 性痛经的特点。 （ （2） ）临临床表床表现现： ：继发性、渐进性痛经。腹痛多发生在经前 12 天，行经 第 l 天达高峰，可呈阵发性痉挛性或胀痛伴下坠感，严重者可放射到 腰骶部、肛门、阴道、股内侧。甚至可见面色苍白、出冷汗，手足发凉 等晕厥之象。 （ （3） ）妇妇科科检查检查： ：盆腔检查发现内异症病灶或子宫增大、压痛。 2、西医、西医诊诊断断标标准：准：参照临床诊疗指南妇产科学分册（中华医学会 编著，人民卫生出版社，2009 年）。 （ （1）子）子宫宫内膜异位症内膜异位症 症状：症状：痛经、不孕。 妇妇科科检查检查及及辅辅助助检查检查： ：盆腔检查发现内异症病灶；影像学检查(盆腔 超声、盆腔 CT 及 MRI）发现内异症病灶，血清 CA125 水平轻、中度 升高。 腹腔腹腔镜检查镜检查： ：腹腔镜检查是目前诊断内异症的通用方法。在腹腔镜 下见到大体病理所述典型病灶或对可疑病变进行活组织检查即可确 诊。 （ （2）子）子宫宫腺肌病腺肌病 症状：症状：痛经；月经异常(可表现为月经过多、经期延长及不规则出血)； 妇妇科及科及辅辅助助检查检查： ：子宫增大、压痛等；影像学检查（盆腔 B 超）、血 清 CA125 等提示。 (二二)证证候候诊诊断断 1、寒凝血瘀、寒凝血瘀证证 主症：主症：经前或经期小腹冷痛、得热痛减；形寒肢冷. 次症：次症：经色紫黯有块；月经量少或错后；经行呕恶；经行大 便溏泄；带下量多，色白。 舌脉：舌脉：舌质紫黯，或有瘀斑，瘀点，或舌底络脉迂曲，苔白；脉弦、涩或 沉紧。 2、气滞血瘀、气滞血瘀证证 主症：主症：经前或经期小腹胀痛或刺痛；情志抑郁或烦躁易怒 次症：次症：经色黯红有块，或经行不畅；经前或经期乳房胀痛；肛 门坠胀；月经先后不定期；经量或多或少。 舌脉：舌脉：舌质黯红，或有瘀斑、瘀点，或舌底络脉迂曲，苔薄白或薄黄；脉 弦或弦涩。 3、 、肾肾虚血瘀虚血瘀证证 主症：主症：经行小腹坠痛；腰膝酸软。 次症：次症：经色淡黯或夹块；月经量少或错后；头晕耳鸣；夜尿 频多；性欲减退。 舌脉：舌脉：舌质淡黯，或有瘀斑，瘀点，苔薄白；脉沉细或沉涩。 4、湿、湿热热瘀阻瘀阻证证 主症：主症：经前或经期小腹胀痛或灼痛；带下量多，色黄质稠。 次症：次症：经色暗红或酱红，质稠或夹粘液；月经量多或经期延长； 口腻或纳呆；大便溏而不爽或干结；小便色黄或短赤。 舌脉：舌脉：舌质红或暗红，苔黄腻；脉弦数或弦滑。 主症必备，次症具备 2 项以上，参考舌象、脉象即可作出证候诊 断。 三、治三、治疗疗方案方案 (一一)中医辨中医辨证论证论治治 1、寒凝血瘀、寒凝血瘀证证 治法：治法：温经散寒，化瘀止痛。 方方药药： ：少腹逐瘀汤医林改错加减。小茴香、干姜、延胡索、五灵脂、 没药、川芎、当归、生蒲黄、官桂、赤芍、乌药、巴戟天。 中成中成药药： ：少腹逐瘀颗粒、桂枝茯苓胶囊、艾附暖宫丸等。 2、气滞血瘀、气滞血瘀证证 治法：治法：疏肝行气，化瘀止痛。 方方药药： ：膈下逐瘀汤医林改错加减。枳壳、乌药、香附、当归、川芎、赤 芍、桃仁、红花、牡丹皮、延胡索、五灵脂、甘草。 中成中成药药： ：散结镇痛胶囊等。 3、 、肾肾虚血瘀虚血瘀证证 治法：治法：补肾益气,化瘀止痛。 方方药药： ：仙灵化瘀汤(经验方)加减。仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子、首乌、牛膝、 丹参、赤芍、黄芪、党参、莪术、川楝子、延胡索。 4、湿、湿热热瘀阻瘀阻证证 治法：治法：清利湿热，化瘀止痛。 方方药药： ：清热调血汤古今医鉴加减。生地黄、黄连、牡丹皮、当归、川 芎、红花、桃仁、莪术、延胡索、香附、白芍、败酱草、薏苡仁。(二二)针针灸灸 治治疗疗 1、体、体针针： ：根据病情，辨证选取中极、关元、气海、三阴交、阴陵泉、隐白 等穴位，采用平补平泻手法进行治疗。经前或经行期治疗,或选用火针 疗法。 2、耳、耳针针： ：根据病情，辨证选取耳穴子宫、卵巢、交感、内分泌、神门、肝、 肾。毫针捻转中强度刺激，或在上述穴位埋豆，经前或经行期治疗。 3、灸法：、灸法：根据病情，可选用艾灸、温盒灸等疗法。 (三三)外治法外治法 1、中、中药药保留灌保留灌肠肠 方方药药： ：三棱、莪术、当归、延胡索、川芎、赤芍、桃仁、红藤、牛膝。根据 病情，适当加减。水煎取液，适宜温度，保留灌肠，经期停用。 2、中、中药药 外敷外敷 可选用活血化瘀止痛中药研末，随证加减，进行穴位贴敷等疗法。 四、注意事四、注意事项项及健康教育及健康教育 1、经期保暖，避免受寒及经期感冒。 2、经期禁食冷饮及寒凉食物。经期禁游泳、盆浴、冷水浴。 3、保持阴道清洁，经期卫生。 4、调畅情志，保持精神舒畅，气机畅达，消除恐惧心理。 5、如出现剧烈性痛经，甚至昏厥，应先保暖，使经血通畅，再予解痉 镇痛剂。 6、多喝草茶或棱檬果汁及热牛奶。如每晚睡前喝一杯加一勺蜂蜜的 热牛奶就可以缓解痛经 。 7、练习瑜珈，弯腰，放松等动作更能松弛肌肉及神经，且体质增强有 助改善经痛。 8、积极正确地检查和治疗妇科病，月经期应尽量避免做不必要的妇 科检查及各种手术，防止细菌上行感染。患有妇科病疾，要做到积极 治疗，以祛除引起痛经的隐患。 五、五、难难点分析及解决思路点分析及解决思路 通过对 2012 年我科痛经患者中医疗效分析，发现上年治疗痛经 患者的方案基本完善，但在生活调摄上不足，针对这一问题今年进一 步优化治疗方案增加相应治疗措施如下： 难难点之一：如何尽快制止疼痛点之一：如何尽快制止疼痛 痛经患者病发之际相当痛苦如何尽快制止疼痛是治疗的难点之 一。而解除疼痛关键一环是调气血、通经络。运用传统的内痛外治的 中医特色疗法针灸，在疼痛发作时，针刺对机体是一种良性刺激， 通过循经感传，气至病所，能迅速发挥理气调血通经的作用，常可收 到明显的止痛效果。针刺治疗，通常以关元、三阴交为主穴，痛经的即 刻止痛有效率为 9737。实证用泻法，虚证用补法，可于针后加灸， 一般治疗 5-30 分钟内疼痛可缓解甚至消失。 难难点上二：如何点上二：如何预预防和减少复防和减少复发发 临床上，相当一部分患者痛经的治疗远期疗效欠满意，疗效不能 巩固，甚至成宿疾，所以预防和减少复发是治疗的关键之一。 1、重、重视视非非经经期治期治疗疗： ：疼痛发作之时，应以治标为主，以调理气血，疏导 血脉以止痛为法。但这仅是权宜之计，关键还是在治本，只有治本，才 能达到根治的目的。故痛经的治疗时间，一般主张连续 3 个月经周期。 非经期，侧重于治本，调整脏腑功能，结合素体情况，辨证求因，或调 肝，或益肾，或扶脾，经前一周，则在治本的基础上兼以治标，以祛除 病因而调和气血。 2、注意生活、注意生活调摄调摄： ：除接受药物治疗外、痛经患者的生活调护也是预防 和减少复发的重要因素之一。 (1)女子以血为本，以肝为先天，故应给予必要的精神安慰及经期知识 教育，调情志，使患者切勿事先畏惧疼痛友生，保持精神愉快，加强心 理治疗。 (2)注意经期卫生，经期禁房事、盆浴，不宜游泳、涉水及剧烈运动，避 免过劳。 (3)少吃寒凉生冷或刺激性食物，起居生活应有常度。 六、六、疗疗效效评评价价 (一一)评评价价标标准准 1、痛、痛经疗经疗效效评评定定 痊愈：痊愈：治疗后经行腹痛消失，痛经程度评价评分积分减少90；停药 后 3 个月经周期未复发。 显显效：效：治疗后经行腹痛明显减轻，痛经程度评价评分积分减少 70，90。 有效：有效：治疗后经行腹痛减轻，痛经程度评价评分积分减少 30，70。 无效：无效：治疗后经行腹痛无改善或加重，痛经程度评价评分积分减少 30。 2.中医中医证证候候疗疗效效评评定定 痊愈：痊愈：治疗后经行腹痛消失，证候积分减少90。 显显效：效：治疗后经行腹痛明显减轻，证候积分减少70，90。 有效：有效：治疗后经行腹痛减轻，证候积分减少30，70。 无效：无效：治疗后经行腹痛及其症状无改变或加重，证候积分减少30。 (二二)评评价方法价方法 1、疼痛程度、疼痛程度评评分：分：采用视觉模拟评分法(VAS 评分)。 轻轻度疼痛：度疼痛：13 分；中度疼痛：中度疼痛：46 分；重度疼痛：重度疼痛：710 分。 2、 、证证侯侯疗疗效效评评价方法：价方法：参照中医病症诊断疗效标准（国家中医药管 理局 1995 年），计算疗效指数=（治疗前证侯评分-治疗后证侯评分） 治疗前证侯评分100%。 证侯评分方法见证侯分级量化标准表。 3、 、观观察察时间时间： ：治疗前及治疗开始后 1、2、3、6 个月经周期时，于月经 干净后 3-5 天行妇科检查，并进行相关症状评分。盆腔超声、血清 CA125 检查只在治疗前、治疗结束后第 1 个月经周期时各做一次。 (三三)分分级级量化量化标标准准 1、病情程度分、病情程度分级标级标准准 综合上述症状、体征评分，以判定病情程度。 轻轻度：度：症状、体征积分和 1018 分。 中度：中度：症状、体征积分和 1927 分。 重度：重度：症状、体征积分和28 分。 2、 、证证候分候分级级量化量化标标准准 （ （1）寒凝血瘀）寒凝血瘀证证： ： 寒凝血瘀寒凝血瘀证证症状症状轻轻重分重分级级表表 主症0 分2 分 4 分6 分 经前或经期 小腹冷痛、得 热痛减 无下腹冷 痛或刺痛 下腹轻微冷 痛， 或刺痛，不 影响工作和 生活 下腹明显 冷痛 或刺痛，影 响工作和 生活 下腹冷 痛或刺 痛难忍， 须卧床 休息 形寒肢冷 无形寒，肢欠 温 形寒，肢冷形寒，肢 冷如冰 次症有（2 分）无（0 分） 经色紫黯有 块 有无 月经量少或 错后 有无 经行呕恶有无 经行大便溏 泻 有无 带下量多,色 白 有无 舌象 舌质紫黯，或有瘀斑，瘀点，或舌底络脉迂曲，苔白， 记（+）。舌质正常，记（-） 脉象脉弦、涩或沉紧，记（+）。脉平，记（-） （ （2）气滞血瘀）气滞血瘀证证： ： 气滞血瘀气滞血瘀证证症状症状轻轻重分重分级级表表 主症0 分2 分4 分6 分 经前或经期 小腹胀痛、拒 按 无小腹胀 痛 小腹胀痛或 刺痛不适， 不影响工作 和生活 小腹胀痛或 刺痛明显， 影响工作和 生活 小腹胀 痛或刺 痛难忍， 须卧床 休息 情志抑郁或 烦躁易怒 无情志抑 郁或烦躁 易怒 情志抑郁或 烦躁易怒， 经前出现 情志抑郁或 烦躁易怒， 经前明显 情志抑 郁或烦 躁易怒 明显， 持续存 在 次症有（2 分）无（0 分） 经色黯红有 块或排出不 畅 有无 经前乳房胀 痛 有无 肛门坠胀有无 经期先后不 定 有无 经量或多或 少 有无 舌象 舌质黯红，或有瘀斑、瘀点，或舌底络脉迂曲，苔薄 白或薄黄，记（+）。舌质正常，记（-） 脉象 脉弦或弦涩，记（+）。脉平，记（-） （ （3） ）肾肾虚血瘀虚血瘀证证： ： 肾肾虚血瘀虚血瘀证证症状症状轻轻重分重分级级表表 主症0 分2 分4 分6 分 经行小腹坠 痛 无小腹坠 痛 小腹坠痛， 不影响工作 和生活 小腹坠痛明 显，影响工 作和生活 小腹坠 痛难忍， 须卧床 休息 腰膝酸软 无腰膝酸 软 腰膝酸软不 适 腰膝酸软明 显 腰膝酸 软，较难 忍受 次症有（2 分）无（0 分） 经色淡黯或 夹块 有无 月经量少或 错后 有无 头晕耳鸣有无 夜尿频多有无 性欲减退有无 舌象 舌质淡黯，或有瘀点瘀斑，苔薄白，记（+）。舌质正 常，记（-） 脉象脉沉细或沉涩，记（+）。脉平，记（-） （ （4）湿）湿热热瘀阻瘀阻证证： ： 湿湿热热瘀瘀结证结证症状症状轻轻重分重分级级表表 主症0 分2 分 4 分6 分 经前或经期 小腹胀痛或 灼痛 无小腹胀 痛或灼痛 小腹胀痛或 灼痛，不影 响工作和生 活 小腹胀痛或 灼痛，明显， 影响工作和 生活 小腹胀 痛或灼 痛难忍， 需卧床 休息 0 分1 分2 分 3 分 带下量正 常 带