城镇职工医疗保险宣传材料

城镇职工医疗保险宣传材料 一、城一、城镇职镇职工医工医疗疗保保险险享受待遇介享受待遇介绍绍 城镇职工医疗保险分为基本医疗保险、住院医疗保险和低标准住 院医疗保险等。按照有关文件规定，住院医疗保险、低标准住院医疗 保险均不设立个人帐户，低标准住院医疗保险的待遇比基本医疗保险 低 10%。其医疗统筹基金年度最高支付限额为 3.5 万元。 个人个人帐户帐户的建立：的建立：个人帐户主要用于支付职工本人的门诊医疗费， 起付线以下的住院医疗费和统筹基金支付范围内应由个人负担的医 疗费。目前我县参保职工按如下标准划拨个人帐户： 人员类别划拨基数划拨比例备注 35 周岁以下（含 35 周岁）在 职 2.8% 35 周岁以上至 45 周岁以下 （含 45 周岁）在职 3% 45 周岁以上在职 上年度 12 月份 工资 总额 3.2% 3.5%退休费高于 667 元/月 退休未满 10 周年 退休费0.014+13 元退休费低于 666 元/月 3.8%退休费高于 667 元/月 退休满 10 周年以上 退休费 （养老金） 退休费0.014+16 元退休费低于 666 元/月 统统筹基金支付：筹基金支付：医保统筹基金主要用于支付符合医保政策规定的 住院费和部分门诊费（即特殊检查、十八种慢性病）。起付起付标标准准为：县 内第一次住院，二级医疗机构 500 元，一级医疗机构 300 元，转三级 医疗机构 700 元，第二次住院为第一次住院起付标准的 80%，第三次 以上为第一次住院起付标准的 60%。 参保人员住院医疗费用在起付标准以上至封顶线部分，主要由统 筹基金支付，参保人员个人自负一定比例，详见下表： 2 人员分类 自 负 比 例 （ %） 住院费用 35 周岁以 下（含 35 周 岁） 35-45 周岁 （含 45 周 岁） 45 周岁 以上 退休不 满 10 周 年 退休满 10 周年 以上 起付线8000 元1817151412 8001 元13000 元1615131210 13001 元17000 元141311108 17001 元封顶线1211986 团团体体补补充医充医疗疗保保险险： ：主要用于参保人员发生超医疗统筹基金年度 最高支付限额以上费用由中国人寿保险公司以累进给付比例给付保 险金，最高保额为 15 万元（统筹基金支付最高限额为 3.5 万元，合计 最高可报 18.5 万元）。 二、定点医院的二、定点医院的选择选择 1 在县城工作的县属单位职工，由本人向本单位医保经办人员提 出申请，在二级定点医院（县人民医院、县中医院）中任选一家作为其 本人的定点医院，一年选定一次； 2、乡镇单位参保职工不需选择定点医院，为医保中心直管； 3、单位退休人员如长期居住在宁都县外赣州市内，必须办理“市 内一卡通协议消费”，由本人向单位经办人员申请，由单位统一到医 保局医疗管理股办理。 4、单位退休人员如长期居住在赣州市以外区域一年以上的，必 须办理异地安置，由本人向单位经办人员申请，由单位统一到医保局 医疗管理股办理。 5、参保职工、市内一卡通协议消费、异地安置人员个人定点医院 的选择或变更，必须在上一年度 12 月份以前申报，新参保职工在参 保时申报，同时在医保证上进行登记，选定医院在当年内不能变更。 如需变更定点医院，单位申报时还需报送其医保证进行变更登记。 3 三、慢性病的申三、慢性病的申报报程序程序 1、县属单位个人有选定医院的，由本人向定点医院医保科提出 申请，再由各医院慢性病鉴定小组进行认定。县医院医保科电话 6818257；中医院医保科电话 6831178。 2、乡镇单位职工或异地安置人员（含市内一卡通协议消费人员）， 由本人向医保局医疗管理股提出申请，再由县慢性病鉴定小组进行认 定，联系电话 6836181。 3、申请慢性病需提交的材料： 慢性病申请表； 疾病证明书（二级以上定点医疗机构）； 出院小结（或门诊病历）； 相关辅助检查报告单。 4、慢性病经认定后，必须携带医保证、IC 卡到医疗管理股盖章、 登记。 5、慢性病的种类有如下十八种： 糖尿病合并并发症； 肾功能不全致血液透析； 脑血管意外后遗症卧床三个月以上，假性麻痹； 肿瘤病人的放、化疗； 原发性高血压病 2 至 3 期； 冠心病具有心肌梗塞病史； 帕金森氏病； 器官或组织移植术后用抗排斥反应药； 系统性红斑狼疮； 4 再生障碍性贫血； 精神分裂症； 肺结核病； 慢性活动性肝炎； 支气管哮喘； 慢性支气管炎； 股骨头坏死； 痛风； 艾滋病。 四、四、县县内慢性病内慢性病门诊门诊、特殊、特殊检查检查就就诊报销诊报销流程流程 1、有个人选定医院的，必须在本人所选定医院门诊治疗，如需转 其他二级医院治疗，必须经本人选定医院同意方可报销费用； 2、乡镇单位职工在县内可任意选择医保定点医疗机构进行治疗 或检查； 3、门诊就诊时，必须携带本人医保证及 IC 卡，在缴费结算时交 由医院收费处，由医院负责刷卡结算。 4、目前我县内特殊检查包括核磁共振、CT、脑地形图、胃（肠）镜、 彩色多普勒、体外震波碎石治疗肾胆结石等。 五、五、县县内住院就内住院就诊报销诊报销流程流程 1、有个人选定医院的，可在本人所选定医院或其他一级医院住 院治疗，如需转县内其他二级医院治疗，必须经本人选定医院同意方 可报销费用； 2、乡镇单位职工在县内可任意选择医保定点医疗机构住院治疗； 3、办理住院手续时，必须携带本人医保证及 IC 卡交由医院收费 5 处，由医院负责刷卡登记，出院时直接结算。 六、六、转县转县外治外治疗疗的基本原的基本原则则 1、实行逐级转诊制度； 2、转诊前必须签署转诊转院申请表，未经同意转往外地治疗的 费用不予报销； 如因急诊抢救转外地就诊或出差探亲期间突发疾病需在外地就 诊的，必须在 24 小时内电话通知医保局（限乡镇单位参保职工、异地 安置职工医保局 6836181），或本人定点医院（限有选定定点医院的 县属单位参保职工县医院 6818257，中医院 6831178），同时将就诊 医院开具的疾病诊断书（医保科盖章）传真至县医保局（0797 6836181）审批备案； 3、必须转到所在地的医保定点医疗机构就诊，如在非医保定点 医疗机构发生的费用不予报销。 七、七、转转市内（市内（县县外）住院、外）住院、门诊门诊就就诊报销诊报销（一卡通（一卡通协议协议消消费费） ） 流程流程 1、转院手续的办理： 县属单位职工：持经治医生开具的转院转诊申请单到本人选 定医院医保科、分管院长签字同意后，再到医保局医疗管理股在医保 系统中进行登记； 乡镇单位职工：持经治医生开具的转院转诊申请单到医保局 医疗管理股进行审批，并在医保系统中进行登记； 2、转市内（县外）定点医院住院治住院治疗疗，一律实行一卡通协议消费， 参保人员携带医保证、卡就诊，在办理入院手续时由所就诊医院刷卡 登记，出院时由就诊医院直接结算； 6 3、转市内（县外）定点医院门诊门诊慢性病、特殊慢性病、特殊检查检查治治疗疗，就诊医院 经治医生开具处方或检查治疗单后，参保人员携带医保证、卡直接到 就诊医院收费处刷卡结算。 4、出院后的注意事项 出院后电话通知医疗管理股（6836181），将医保卡上的信息进 行更正，否则无法在本县消费； 个人需要的病历资料、发票、费用清单、出院小结、疾病证明 书等，在出院时自行复印并加盖就诊医院相应业务章； 如统筹支付达到 35000 元的封顶线，需转团险报销的，所有 资料、清单均需复印好，转交县医保局保险管理股（电话：6815327）。 八、八、转转市外市外门诊门诊及住院、及住院、报销报销流程流程 1、 、转转市外就市外就诊诊的所发生的医疗费用，先由个人垫付，待出院后凭 发票、出院小结、疾病证明书、医疗费用清单、转院转诊申请表回医保 局或个人选定医院报销； 2、 、转转市外市外门诊门诊慢性病及特殊检查治疗（彩色多普勒、CT 和 ECT、 磁共振 MRI、高压氧舱治疗、体外震波碎石治疗肾胆结石、脑地形图、 重度前列腺体外射频治疗）可纳入医保统筹支付。 2、 、转转院手院手续续的的办办理：理： 县属单位职工：持经治医生开具的转院转诊申请单到本人选 定医院医保科、分管院长签字同意； 乡镇单位职工：持经治医生开具的转院转诊申请单到医保局 医疗管理股进行审批； 3、 、报帐报帐所需的材料：所需的材料： 经审批的转诊转院申请表； 7 有效发票（收据）； 出院小结； 住院费用汇总清单（处方）； 疾病证明书； 医保证、IC 卡（有卡号面）复印件一份； 赣州银行存折首页（帐号）复印件一份。 门诊慢性病治疗的，需附药品清单（处方）及医院的正式发票， 药店发生的费用不予报销。 门诊特殊检查治疗的，需附相关检查报告单。 医院出具的材料必须加盖相应业务章，否则视为无效材料。 4、 、报帐时间报帐时间： ： 医保局：医保局：逢单月的 5 日前将材料送交医疗管理股审核（联系电 话 6836181），所报款项在单月的月底直接划入参保人员所提供的银 行帐户，参保人员可于次月初查询到帐情况； 县县人民医院：人民医院：每月的 1-10 日将报销所需的资料送核算室（门 诊大楼五楼）审核，当月的 20-24 日到核算室领取医保报销结算单后， 再到会计室领款，联系电话 6822812； 县县中医院：中医院：出院后到中医院财务科（门诊四楼）报帐，联系电 话 6831178； 如如统统筹支付达到筹支付达到 35000 元的封元的封顶线顶线，需，需转团险报销转团险报销的的，所有 资料、清单均需复印好并加盖就诊医院相应业务章，转交县医保局保 险管理股（电话：6815327）。 上一年度医上一年度医药费药费用必用必须须在下一年度元月在下一年度元月 31 日前日前报报支完支完毕毕。 。超 过该时间不予报销。 8 九、九、团团体体补补充医充医疗疗保保险险理理赔赔流程流程 当参保职工在一个年度内统筹支付达到 35000 元时，医保统筹基 金不再进行支付，而需转团体补充医疗保险报帐。报团险时需提交以 下资料，统一交至保险管理股（联系电话：6815327）进行初审（除双休 日和法定节假日外，随时受理）。 疾病证明书； 出院小结（门诊病历记录）； 住院费用汇总清单（处方）； 统筹基金支付 35000 元以后转团险发票（复印件），复印件需 加盖就诊医院财务章； 医保证、身份证复印件，赣州银行存折首页（帐号）复印件； 超 35000 元医保统筹基金支付证明； 统筹基金支付 35000 元转团体补充医疗保险费用结算单。 医保局收到上述材料后提交人寿保险公司审核后，人寿保险公司 将赔付款拨付医保局基金专户，医保局在单月的月底直接划入参保人 员所提供的银行帐户，参保人员可于次月初查询到帐情况； 十、城十、城镇职镇职工工 IC 卡的卡的补办补办 参保职工医保 IC 卡如遗失或损坏，可到医保局办理补卡手续。 如系遗失，应尽早电话挂失以防卡上余额被冒用（电话：6836277）。 每月的 1 日、16 日（法定节假日除外）分两批将前半月采集的补 办 IC 卡信息发至于都制卡分中心，一般在 15 个工作日能制作好并将 卡发回宁都医保局信息中心，整个过程一般在 30 个工作日内完成。 十一、个人十一、个人帐户帐户退保手退保手续续的的办办理理 因工作需要调离本县以外的地方，或者因开除、死亡等原因需要 9 办理退保手续的，医保局每逢单月 20 日至 28 日内受理，参保人须携 带医保证、IC 卡、本人本人身份证及赣州银行存折首页（帐号）复印件办理 退款手续，个人账户余额在单月底直接划入银行帐户。 十二、城十二、城镇职镇职工医工医疗疗保保险险待遇提高要点待遇提高要点 2009 年上半年赣州市政府出台了关于进一步提高全市参保城 镇职工和居民医疗保险待遇的通知（赣市府办字2009117 号）文件， 很大程度上提高了全市参保城镇职工医疗保险待遇，主要有如下几方 面： 1、 、退休未满 10 年的人员，其个人帐户按其基本养老金的 3.5%划 入，满 10 年以上人员按其基本养老金的 3.8%划入； 2、 、 统筹基金年度最高支付限额从原来的 22000