病史资料收集与整理

一、病史资料采集与整理（一、病史资料采集与整理（1） 一个一个 2009 年年 12 月月 23 日入院的日入院的 XXX 患者自述：本月初感患者自述：本月初感 觉身体易疲乏，后觉得胸前区闷气，心脏跳得特别快，感到很觉身体易疲乏，后觉得胸前区闷气，心脏跳得特别快，感到很 害怕，晚上睡觉不安，出气觉得很累，近一个星期来，上述症害怕，晚上睡觉不安，出气觉得很累，近一个星期来，上述症 状越来越明显，发现双下肢踝以下有水肿，走路感觉下肢很沉状越来越明显，发现双下肢踝以下有水肿，走路感觉下肢很沉 来看病。来看病。 问如何完善本患者病史资料收集。问如何完善本患者病史资料收集。 应注意：应注意： 1姓名、性别、年龄、职业等一般资料收集姓名、性别、年龄、职业等一般资料收集 2弄清该患者来就医的主要表现是什么？引起主要不适症状弄清该患者来就医的主要表现是什么？引起主要不适症状 出现的时间、诱因及急缓出现的时间、诱因及急缓 3主要不适症状的变化特点及有无医院（诊所）就诊的的情主要不适症状的变化特点及有无医院（诊所）就诊的的情 况况 4有无其它相关重要或具鉴别意义的症状（发热、咳嗽（痰）有无其它相关重要或具鉴别意义的症状（发热、咳嗽（痰） 、呼吸困难、胸痛、盗汗、发绀、头痛、恶心或呕吐、旋晕等）、呼吸困难、胸痛、盗汗、发绀、头痛、恶心或呕吐、旋晕等） 及特点及特点 5水肿发生的特点水肿发生的特点 6患者病后的一般状态（睡眠、大小便、进食（饮）患者病后的一般状态（睡眠、大小便、进食（饮） 、精神、精神 变化、体重）变化变化、体重）变化 7既住史重点有无风湿性疾病、先心病、高血压病、冠心病、既住史重点有无风湿性疾病、先心病、高血压病、冠心病、 病前数周有无病毒感染史病前数周有无病毒感染史 8家族史中重点有无遗传性疾病等家族史中重点有无遗传性疾病等 病史资料整理病史资料整理 张张 XX，男性，男性，43 岁，装运工人，岁，装运工人， 。 。 。 。 。 。 胸闷，心悸，气促胸闷，心悸，气促 2 周余，加重伴水肿周余，加重伴水肿 1 周。周。 患者于患者于 2 周前无明显诱因出现全身疲软，行走吃力，上班工周前无明显诱因出现全身疲软，行走吃力，上班工 作时更觉明显，继后出现胸闷、心悸不愿多活动，晚间因上述作时更觉明显，继后出现胸闷、心悸不愿多活动，晚间因上述 症状致不能安静入睡，睡后感气急明显，出现轻咳，但无多痰，症状致不能安静入睡，睡后感气急明显，出现轻咳，但无多痰， 病后先后两次在当地卫生院、县级医院看病，未作明确诊断，病后先后两次在当地卫生院、县级医院看病，未作明确诊断， 开对症处理口服药（药名及剂量不详）治疗，病症无明显变化，开对症处理口服药（药名及剂量不详）治疗，病症无明显变化， 近周，以上症状进一步加重，并发现双下肢踝以下水肿。病期近周，以上症状进一步加重，并发现双下肢踝以下水肿。病期 无发热、盗汗、关节痛，无胸痛、发绀，无头痛、恶心、呕吐无发热、盗汗、关节痛，无胸痛、发绀，无头痛、恶心、呕吐 及旋晕，精神状态尚可，情绪较乐观，大小便正常，体重无变及旋晕，精神状态尚可，情绪较乐观，大小便正常，体重无变 化，于化，于 12 月月 23 日由女儿伴行入院。日由女儿伴行入院。 平素健康，否认有风湿性疾病、高血压病、内分泌及组织代平素健康，否认有风湿性疾病、高血压病、内分泌及组织代 谢病、先心病及各种急慢性传染性疾病史，无药物过敏史。个谢病、先心病及各种急慢性传染性疾病史，无药物过敏史。个 人史无特殊，家族成员无特殊病史可查。人史无特殊，家族成员无特殊病史可查。 看看大家认为有什么不完善地方？看看大家认为有什么不完善地方？ 二、二、病史采集举例（病史采集举例（2 2） 男男 4545 岁突发心前区疼痛伴大汗岁突发心前区疼痛伴大汗 1 1 小时急诊入院。小时急诊入院。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉， 请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容 时间：准备时间：准备 3 3 分钟，口述回答分钟，口述回答 7 7 分钟分钟 诊断：急性心肌梗死诊断：急性心肌梗死 评分要点：评分要点：( (总分总分 1515 分分) ) 一、问诊内容一、问诊内容(13(13 分分) ) ( (一一) )、现病史、现病史(10(10 分分) ) 、根据主诉及相关鉴别询问、根据主诉及相关鉴别询问(8(8 分分) ) 1 1、心前区疼痛范围、性质、程度和持续时间，放射部位，诱发和缓、心前区疼痛范围、性质、程度和持续时间，放射部位，诱发和缓 解因素解因素 3 3 分分 2 2、呼吸困难程度，有无咳嗽、气喘、咯粉红色泡沫样痰？、呼吸困难程度，有无咳嗽、气喘、咯粉红色泡沫样痰？2 2 分分 3 3、发病诱因及有无发热和休克等伴随表现？、发病诱因及有无发热和休克等伴随表现？2 2 分分 4 4、饮食、睡眠和二便情况、饮食、睡眠和二便情况 1 1 分分 、诊疗经过、诊疗经过(2(2 分分) ) 1 1、是否到医院看过？作过哪些检查？、是否到医院看过？作过哪些检查？1 1 分分 2 2、治疗情况如何？、治疗情况如何？1 1 分分 ( (二二) )、其他有关病史、其他有关病史(3(3 分分) ) 1 1、药物过敏史、药物过敏史 1 1 分分 2 2、与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病、冠心病史及、与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病、冠心病史及 吸烟、饮酒情况吸烟、饮酒情况 2 2 分分 二、问诊技巧二、问诊技巧(2(2 分分) ) ( (一一) )、条理性差、不能抓住重点、条理性差、不能抓住重点 0.50.5 分分 ( (二二) )、没有围绕病情询问、没有围绕病情询问 0.50.5 分分 ( (三三) )、问诊语言不恰当、问诊语言不恰当 0.50.5 分分 ( (四四) )、暗示性问诊、暗示性问诊 0.50.5 分分 二二.病例分析：病例分析： 病例摘要病例摘要 男性，男性，1515 岁，因发热、食欲减退、恶心岁，因发热、食欲减退、恶心 2 2 周，皮肤黄周，皮肤黄 染染 1 1 周来诊周来诊 患者患者 2 2 周前无明显诱因发热达周前无明显诱因发热达 3838，无发冷和寒战，不咳嗽，无发冷和寒战，不咳嗽， 但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐， 曾按上感和胃病治疗无好转。曾按上感和胃病治疗无好转。1 1 周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无 皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无 肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。 查体：查体：T37.5T37.5，P P 8080 次次/ /分，分，R R 2020 次次/ /分，分，BpBp 120/75mmHg120/75mmHg，皮，皮 肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),(-),心肺心肺(-)(-)， 腹平软，肝肋下腹平软，肝肋下 2cm2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水 征征(-)(-)，下肢不肿。，下肢不肿。 化验：血化验：血 HbHb 126g/L,126g/L, WBCWBC 5.2105.2109 9/L,/L, N N 65%,65%, L L 30%,30%, M M 5%,5%, pltplt 20010200109 9/L/L，网织红细胞，网织红细胞 1.0%,1.0%,尿蛋白尿蛋白(-)(-)，尿胆红素，尿胆红素(+)(+)， 尿尿 胆原胆原(+)(+)，大便颜色加深，大便颜色加深， 隐血隐血(-)(-) 评分要点：（总分评分要点：（总分 2222 分）分）1111 分钟分钟 一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据(8(8 分分) ) ( (一一) ) 诊断诊断(4(4 分分) ) 黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 4 4 分分 ( (二二) ) 诊断依据诊断依据(4(4 分分) ) 1.1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适 等黄疸前期表现，等黄疸前期表现，1 1 周后出现黄疸周后出现黄疸 2 2 分分 2.2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛 1 1 分分 3.3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性验尿：胆红素及尿胆原均阳性 1 1 分分 二、鉴别诊断二、鉴别诊断(6(6 分分) ) 1.1.鉴别黄疸型肝炎的类型鉴别黄疸型肝炎的类型 2 2 分分 2.2.溶血性黄疸溶血性黄疸 2 2 分分 3.3.肝外阻塞性黄疸肝外阻塞性黄疸 2 2 分分 三、进一步检查三、进一步检查(4(4 分分) ) 1.1.肝功能（包括血胆红素）肝功能（包括血胆红素）2 2 分分 2.2.肝炎病毒学指标肝炎病毒学指标 1 1 分分 3.3.腹部腹部 B B 超超 1 1 分分 四、治疗原则四、治疗原则(4(4 分分) ) 1.1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等 1