直肠癌术后局部复发的原因及对策9

直肠癌术后局部复发的原因及对策直肠癌术后局部复发的原因及对策 由于病例选择、复发定义及统计方法不同，直肠癌术后局部复发率报告不一，目前接受的 局部复发率包括单独局部复发和伴有远处转移的局部复发，文献报道的局部复发率为 4%21%，大多发生于术后 2 年内。 1 局部复发的原因和部位局部复发的原因和部位 1.1 局部复发的原因 (1)手术切除范围不够；(2)腹腔内游离癌细胞的腹膜种植；(3)吻 合口复发。 1.2 局部复发的部位 主要见于原肿瘤床、手术野、吻合口、紧邻或粘连于原发肿瘤 的腹膜。 2 临床病理学影响因素临床病理学影响因素 2.1 性别和年龄 一般女性预后比男性好，可能与免疫因素（雌性激素的保护作用）、男性 C 反应蛋白 含量较高和盆腔狭窄等原因有关。年龄越小，预后越差，30 岁的青年期直肠癌，肿瘤晚 期、低分化癌的比例是老年的 2 倍，黏液细胞癌比例高达 4 倍，年龄影响肿瘤的临床病理 学特性。 2.2 肿瘤位置 前瞻性多中心研究发现低位直肠癌 T4 期、低分化癌比例较高，术后 5 年局部复发率 随肿瘤位置降低而升高。肿瘤位置不是影响复发率的主要因素，如能避免术中发生肿瘤或 肠壁穿孔并保证周边切缘（CRM）阴性，肿瘤位置关系不大。但挪威的研究表明低位直肠 癌有不同的生物学行为，在排除 R1 切除和两组病理分期相似的条件下，直肠癌术后 5 年 局部复发率 18%（8/44）与高位 5%（5/96）仍有显著差异，无法用 T 期和 N 期解释。而 直肠前壁癌与其他部位相比，肿瘤5cm、静脉浸润、低分化和淋巴结转移比例较高，局部 复发率明显升高（15.9% vs 5.8%）。Lee 等也发现直肠前壁癌病期多较晚，T4 期比例高， 复发率（尤其男性）高于后壁或侧壁肿瘤。 3 手术相关因素手术相关因素 3.1 手术方式 国内外已有大量资料证明 APR 与 AR 无论在 5 年局部复发率或生存率上均无明显差异。 Law 等前瞻性研究（n=622）报告直肠癌 AR 术后局部复发率：0I 期为 0，II 期 8.6%，III 期为 14.8%。导致 APR 术后局部复发率较 AR 高的主要原因是距肛缘35cm，关键是要保证远 切缘（AW）阴性。术中切缘快速冰冻切片检查有助于避免癌残留。 3.3 全直肠系膜切除（TME） TME 技术被认为是中低位直肠癌的标准手术，术后局部复发率可控制在 3%7%以内， 适用于癌肿未侵出直肠固有筋膜(T13 期)的患者，对于直肠上段和直肠、乙状结肠交界 处癌，行部分直肠系膜切除术(PME)即可。王存等大组织切片研究发现直肠系膜后区淋巴 结癌转移占 56.1%（83/148），直肠系膜外带转移占 34.5%（51/148），肿瘤侧系膜内淋 巴结转移显著高于对侧（34.7% vs 6.1%）。 3.4 Denonvilliers 筋膜切除 一项临床研究（n=30）发现仅 40%直肠癌术后标本发现 Denonvilliers 筋膜，其中 55%的 直肠前壁癌未切除该筋膜，而后壁癌则几乎（90%）都未切除此筋膜。直肠癌 Dukes C 期 手术在此筋膜前解剖的术后局部复发率为 6.5%，而在其后解剖则高达 21%。 3.5 侧方淋巴结清扫 尚有争议。以日本为代表的一方积极主张扩大清扫范围，将侧方淋巴结清扫定为治疗 直肠下部癌的标准手术，认为直肠癌 Dukes B、C 期清扫侧方淋巴结有助于减少局部复发 率和提高 5 年生存率。而支持欧美学者方则认为侧方淋巴结转移率低，扩大根治术后并发 症和后遗症多，生活质量差，长期生存率并无明显提高。瑞典一项 33 例术后复发病例分 析仅 2 例来源于侧方盆腔淋巴结，说明侧方盆腔淋巴结转移不是 TME 术后局部复发的主 要原因。Ueno 等回顾性分析（n=237）PT3T4 期低位直肠癌行侧方淋巴结清扫（R0 根 治）术，发现有侧方淋巴结转移的患者，侧方清扫术后局部复发率仍高达 44%，并不能有 效阻止有侧方淋巴结转移患者的术后复发, 而无侧方淋巴结转移的 11.7%局部复发率与侧 方淋巴结无关。 4 防治局部复发的对策防治局部复发的对策 4.1 强调无瘤观念和技术 医生的专业技术水平直接影响到手术疗效，而不在于手术的多少。手术要保证近侧 （OW）、远侧（AW）和周围（EW）切缘阴性，避免因不当操作导致癌细胞残留和促使 癌细胞更多更进一步的转移，超过机体免疫系统的吞噬能力而形成复发灶。除了“不接触技 术”常规盆腔和直肠残端冲洗可防止脱落癌细胞盆腔和吻合口种植，减少术后局部复发。禁 止逆行机械性灌肠，约 5%直肠癌保肛根治术后弧立性肠腔内复发的主要原因就是肿瘤细 胞脱落并种植在吻合口周围粘膜。 4.2 整块切除（En bloc）原则 多因素分析显示 CRM1mm。Birbeck 等（n=586）发现直肠癌 CRM 状态预示局部复发可能的精确度为 75%。CRM 阳性有 6 种类型：直接肿瘤扩散、非 连续性肿瘤扩散、肿瘤在淋巴结内、肿瘤在血管内、肿瘤在淋巴管内和肿瘤在神经周围扩 散。其中直接扩散和位于淋巴管内的局部复发率最高。CRM 阳性的 3 年局部复发率为 38.2%，阴性仅为 10%。 4.3 强调规范的全直肠系膜切除术 锐性分离骶前间隙，Denonvilliers 筋膜前解剖，保证盆筋膜脏层的完整无破损。直肠 上段癌要求肿瘤远端直肠系膜的切除不得少于 5cm，而且切面必须绝对垂直于直肠肠壁， 防止在游离肠管的过程中逐渐切入直肠系膜中向肠壁靠近（即“锥切”）。切除后标本要求 外膜光滑、完整，直肠系膜长于肠管，标本上任何细小的破损均有可能成为日后复发的“祸 根”。 4.4 避免穿破肿瘤附近的肠管 术中直肠穿孔是复发的主要原因。Wibe 等报告直肠癌术中有穿孔者，5 年局部复发率 显著升高（23% vs 9%）。Eriksen 等（n=2873）也有相近的研究报告（28.8% vs 9.9%），并发现穿孔率随肿瘤位置的降低（APR 手术）和年龄（80 岁）的增大而上升。 规范 TME 技术是防止肠壁穿孔的有效方法。 4.5 规范淋巴结清扫 国际抗癌联盟（UICC）和美国癌症联合会（AJCC）建议手术切除的淋巴结数量至少 需 12 枚。淋巴结清扫不够，可能导致阳性淋巴结残留。美国大样本（n=116995）调查发 现仅 37%结、直肠癌根治术后切除的淋巴结在 12 枚以上，平均切除淋巴结数为 9 枚。 Braat 等分析 Pubmed 有关报道也发现 75%直肠癌术后标本中10 个淋巴结，若标本中检 出 18 个淋巴结仅有 25%精确度，淋巴结数40 个对 T1T2 期则达 85%精确度。除手术 原因外，病理科医生通常只检查较大的淋巴结，而实际上约 70%的转移淋巴结直径 5mm。应强调规范淋巴结清扫和标准化病理检查，侧方淋巴结清扫不作为常规。 4.6 新辅助治疗 最新研究表明