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特种设备安全监察员申请表特种设备安全监察员申请表 申申 请请 人：人： 工作单位：工作单位： （印章）（印章） 申请日期：申请日期： 国家质量技术监督检验检疫总局制国家质量技术监督检验检疫总局制 姓 名身份证编号 职 务电 话 所 在 省、 市、县 （区） 申请类别 所在区 （县） 学 历 毕业学校所学专业 照 片 工作单位 所在部门 从事特种设备生产、使用、检验检测、安全监察工作年限 通信地址邮政编码 工 作 简 历 时间工作单位职务 持证情况 序号项目有效日期审批机构证书编号 奖 惩 情 况 奖惩主要内容奖惩日期奖惩机构 培 训 情 况 序号培训内容 培训时间（学时） 培训单位培训成绩 工作单位意见 （印章） 日期： 省级监察机构意 见 （印章） 日期： 备注 说明： 1 填写工作单位、工作简历请详细注明所在部门（如所在的处、科、股等） 。 2 填写毕业学校、工作单位请用规范全称。 3 申请类别，填 A（承压、机电）类或 B 类。申请 B 类的申请人，应在培训情 况栏中注明参加特种设备基础知识培训的课时数。 4 持证情况栏中应填写与执法、检验检测相关的证件持有情况。 5 职务为局长的，请在备注栏中注明是否为安全监察部门主管局长。如有其 它 需要声明的事项，请在备注栏中填写清楚。 6 递
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