急腹症的诊断与鉴别

急腹症的诊断与鉴别 1 概 述 腹痛 ，由腹内组织或器官受到某种强 烈刺激或损伤所致，但腹痛又是一种 主观感觉。 2 急腹症概念 急性腹痛 (acute abdominalgia): 起病急、病情重、变化快、病因复杂 的特点。许多内、外、妇、儿、皮肤科 疾病均可引起急性腹痛，其中属于外科 范围者临床习惯称 “急腹症 ”。 3 广义的急腹症按学科分类（四类）： 内科急腹症 外科急腹症 妇产科急腹症 儿科急腹症 急腹症分类急腹症分类 4 对腹痛机制的认识 腹内病变引起腹痛的五类刺激： 肠道扩张或收缩 脏器牵引、压迫、扭转 脏器受牵拉 化学物质刺激（如炎症介质） 脏器缺血 5 -纤维（肌肉、皮肤） 痛刺激 痛觉神经末梢 C纤维（肌肉、腹腔内脏、腹膜壁层） -纤维： 快速传导，产生明确而定位清楚的冲动； C纤维： 传导慢，产生模糊的钝痛、绞痛、烧灼感，对梗阻、 牵拉或张力性收缩敏感； 壁层腹膜 含 -纤维、 C纤维，与内脏痛相比，对痛 刺激定位较好、更明确。 痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧， 因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫；而单纯内脏 痛患者常辗转反侧、冷汗淋漓。 对腹痛机制的认识 6 内脏痛： 钝痛，定位差，常伴有自主神经功能紊 乱如恶心、呕吐、面色苍白。 躯体痛： 精确定位在病变部位，较剧烈。 放射痛： 也称牵涉痛，远离病变部位、与病变器 官有相同脊髓段神经支配区域 (皮肤、深 部 组织 )的感觉或痛觉过敏带（ Heads zones）， 定位较准确。 腹部病变产生的三类腹痛腹部病变产生的三类腹痛 7 体格检查特点为压痛或深压痛。 内脏性腹痛的特点内脏性腹痛的特点 ： 8 体格检查特点是肌紧张、反跳痛。 躯体性腹痛的特点躯体性腹痛的特点 ： 9 牵 涉 痛 临床常见于胆囊炎、胆石症、急性胰腺 炎、胃十二指肠溃疡穿孔、阑尾炎等。 表现为相应部位皮肤和肌肉出现感觉过 敏、痛觉过敏。 10 常见患病脏器牵涉痛部位 患病脏器 牵涉痛部位 胃、胰 左上腹、肩胛间 肝、胆 右肩部 消化性溃疡穿孔 肩顶部 输尿管结石 会阴部、大腿内侧 阑尾炎 上腹部或脐周 子宫与直肠疾病 腰骶部 急性心肌梗塞 左臂、颈或下颌部 右下叶肺炎、胸膜炎 同侧上腹部放射 11 急性腹痛病因 炎症 脏器破裂或穿孔 腹部病变 梗阻或绞窄 脏器损伤、出血 脏器扭转 缺血性 腹外病变 内科（腹外脏器）真 /假急性腹 痛性病变 12 病 史 腹痛与年龄、性别、职业的关系 起病方式和诱因 腹痛性质 腹痛程度 腹痛部位 腹痛伴否放射痛 腹痛与伴随症状的关系 既往史、个人史、月经史 13 腹痛与年龄、性别、职业的关系 青壮年 /中老年 育龄期妇女 /男性 工种 起病方式和诱因 注意起病急缓、距就诊时间 与饮食关系（空腹 /饱餐 /油腻餐 /饮酒）、 腹外伤、剧烈活动 、上感 病 史 14 腹痛的性质 ： 持续性腹痛 腹内炎症和出血，如急性阑尾炎； 阵发性绞痛 空腔脏器梗阻或痉挛，如胆道蛔虫； 持续性腹痛伴阵发性加重 炎症与梗阻并存。如肠 梗阻发生绞窄时，胆道结石全并胆道感染等。 病 史 15 腹痛的程度： q实质性脏器发炎可在持续性胀痛。 q胃、十二指肠溃疡穿孔常呈突然而剧烈的刀割样疼 痛，是由于化学性刺激腹膜所至。 q胆道蛔虫病呈阵发性性钻顶痛。 病 史 16 腹痛的部位：腹痛的部位： 起病时最先疼和疼痛最显著的部位，多半起病时最先疼和疼痛最显著的部位，多半 是病变所在部位，根据脏器的解剖位置，可以作出病变是病变所在部位，根据脏器的解剖位置，可以作出病变 所在的部位初步判断。另外，还应注意以下情况：所在的部位初步判断。另外，还应注意以下情况： 1.转移性腹痛，如阑尾炎转移性腹痛，如阑尾炎 2.异位内脏引起的腹痛等。异位内脏引起的腹痛等。 2.放射性痛。放射性痛。 病 史 17 腹部的分区（九分法）腹部的分区（九分法） 18 19 腹痛部位 腹内病变 腹外病变 上 腹 部 右上 十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性 肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿等 右下肺及胸膜炎症、右肾结石 或肾盂炎 中上 胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎 、阑尾炎早期、裂孔疝等 心绞痛、心肌梗死、糖尿病、 酸中毒 左上 急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、 脾梗死、左膈下脓肿等 左下肺及胸膜炎症、左肾结石 或肾盂炎、心绞痛 脐 周 小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期 、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等 各种药物或毒素引起的腹痛 下 腹 部 右下 阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋 巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤等 右输尿管结石 下腹 宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎 症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往往偏重于一侧 尿潴留、膀胱炎、急性前列腺 炎等 左下 腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌等 左输尿管结石 20 伴随的消化道症状： (1)恶心、呕吐 (2)大便情况： 应注意大便的有无、性状及颜色。 腹痛发作后，停止排气、排便，可能是机械性 肠梗阻。 果酱样血便是小儿肠套叠的特征。 大量腹泻或便后伴有里急后重，可能是肠炎或 痢疾。 病 史 21 其他伴随症状： 绞痛伴有尿频、尿急、尿痛或血尿，应考虑泌尿感染 和结石。 腹痛伴有胸闷、咳嗽或伴有心律失常，应考虑肺炎或 心绞痛。 女性病人应注意月经及阴道流血情况，这有助于妇产 和疾病的诊断。 外科急腹症多有低热，并在腹痛之后。若先有发冷发 热，而后有腹痛，多见于内科疾患。 病 史 22 体格检查应根据病的特点进行针对性的检查，先作全身检查， 然后重点检查腹部。 全身检查： 应对病人的一般情况作全面了解 腹部检查： （ 1）视诊：观察腹型、腹股沟部有无包块、肠型、肠蠕动 波等。 （ 2）触诊：嘱病人平卧屈膝，使用壁松弛，从无痛区域开 始，然后再扪及可疑部位。注意压痛部位， 有无腹膜 刺激征，包块。 体格检查 23 u腹部压痛最显著的部位往往是病变所在之处 u肌紧张是为腹膜炎的客观指针 轻度：炎症早期、出血 明显：化脓性阑尾炎、肠穿孔 高度：胃十二指肠溃疡穿孔、胆道穿孔 揉面感：结核性腹膜炎 注意：老年人、小儿、衰弱者、经产妇、肥胖者及 休克 病人腹膜刺激症状较轻 u腹部包块 胀大的肠袢：急性绞榨性肠梗阻 柔软的条索状肿块：蛔虫性肠梗阻 腊肠样包块：肠套叠 体格检查 24 （ 3）叩诊：注意鼓音、肝浊音界、移动 性浊音。 （ 4）听诊 肠鸣音亢进常为急性肠炎或机械性肠梗阻的表现 气过水声或金属音则为肠梗阻 肠鸣音减弱或消失，提示急性腹膜炎 （ 5）直肠指检 体格检查 25 三大常规 例行检查。 X线 胸片 /腹平片（气腹、液气平、结石影） B超 急诊 B超（腹内积液、结石；盆腔妇科疾病 ) CT 对实质脏器、血管病变极具诊断价值 内镜 消化道出血 腹腔穿刺、后穹隆穿刺 出血、化脓性病变 辅助检查 26 诊断性腹腔穿刺术禁忌症： 严重肠胀气 妊娠 腹腔内有广泛粘连者 躁动、不能合作或肝昏迷先兆 腹腔穿刺术穿刺部位： 脐和髂前上棘连线外 1/3和中 1/3的交点为穿刺点 27 是否是急腹症 急腹症与内急性腹痛的鉴别 外科急腹症特点 起病急骤、多无先驱症状 腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫 腹痛为主症，全身中毒反应（发热等）于后出现 有腹膜刺激征 体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛 28 内科急性腹痛特点 起病可急可缓，多有先驱症状 腹痛呈间歇发作，含糊而固定 腹痛是多症状之一表现 /阶段性主症，常先有全身 中毒反应 无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变消失 腹外病变的急性腹痛常有他部位阳性体征 是否是急腹症 急腹症与内科急性腹痛的鉴别 29 内、外科急性腹痛的区别 特点 内科性 外科性 症状先后 先出现发热、咳嗽、呕 吐后出现腹痛 先腹痛后出现其他 症状 腹痛部位 无固定部位 有固定部位 按压反应 喜按 拒按 体位改变 腹痛减轻 腹痛不减轻或加重 时间延长 腹痛减轻或无明显改变 腹痛渐加重 活动影响 无 诱发或加重 30 妇科急症多为急性下腹痛， 常见以下原因 内出血： 宫外孕 肿瘤蒂扭转、破裂： 卵巢肿瘤、浆膜下子宫肌瘤 盆腔器官急性感染： 附件炎、盆腹膜炎 经血排出受阻 ： 经血逆流；宫腔、颈粘连 子宫异常收缩： 痛经、子宫腺肌症 是否是急腹症 急腹症与妇科急性腹痛的鉴别 31 是否是急腹症 急腹症与儿科急性腹痛的鉴别 儿科疾病特点：病史诉不清；症状和体征多不典型；儿科疾病特点：病史诉不清；症状和体征多不典型； 非特异性腹痛占非特异性腹痛占 50%，发病的器官常以小肠为主。，发病的器官常以小肠为主。 1.肠系膜淋巴结炎：压痛不局限，常合并呼吸道感 染； 2.肠套叠：间歇性哭闹，腹部包块，粘液血便； 3.过敏性紫癜：阵发性腹痛，腹泻便血、腹部包块， 关节疼痛及出血性皮疹； 4.肠蛔虫症或蛔虫团性肠梗阻。 32 腹痛原因及临床特征 33 炎症性 腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实质脏器（胰 腺）炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎 腹痛特点： 1、由模糊到明确，由轻到重 2、持续性 3、炎性病变所在处症状最明显 4、全身中毒反应在腹痛后明显 34 破裂或穿孔性 胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性破裂 或穿孔。 腹痛特点 1、骤然发生、状如刀割样 2、持续性 3、腹膜炎强烈 4、全身中毒反应在穿孔后发生 5、 X 线膈下游离气体 35 梗阻或绞窄性 肠、胆、输尿管、卵巢 腹痛特点 1、多急骤 2、初阵发、间歇性，后持续性、阵发加剧 3、痛时多伴胃肠道症状 4、腹痛后出现全身中毒症状 36 出血性 外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、异位妊娠、黄体 ） 腹痛特点 1、起病急骤（ +外伤史） 2、持续存在、腹膜炎较明显 3、腹穿为血性液 4、失血性休克 37 缺血性 动脉栓、闭塞（肠系膜动脉），血栓（肠系膜、 门静脉），梗死（肾、脾） 腹痛特点 1、起病急骤；动脉粥样硬化 /心脏病 /糖尿病史 2、腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，有时 与腹部体征不符 3、腹痛后出现中毒性休克等表现 38 腹腔外脏器及全身疾病 （ 一）胸部疾病：心绞痛、肺炎、肺梗塞、急性心肌梗塞 、食管裂孔疝、急性心包炎、胸膜炎、肋间神经痛。 （二）结缔组织病：系统性红斑狼疮（ SLE）、结节性多 动脉炎、进行性系统性硬化症、风湿性关节炎、风湿热 。 （三）腹型过敏性紫癜。 （四）中毒及代谢性疾病：铅中毒、急性血卟啉病、糖尿 病酮症酸中毒、低血糖状态、尿毒症、血紫质病、原发 性高血脂症、低血钙、低血钠症。 （五）急性溶血 （六）腹型癫痫 （七）腹壁疾病、带状疱疹、肌肉劳损。 （八）神经官能症 39 带状疱疹 带状疱疹是由带状疱疹病毒引起的急性炎症性皮肤病，表 现为成簇水疱沿体表一侧的皮肤周围神经作带状分布，常伴有神 经痛及局部淋巴结肿痛，很少复发。 病变主要在表皮，水疱位于表皮的深层，与皮疹相应的神经 节内也有病变，真皮内的感觉神经纤维在皮疹出现后不久也出现 明显的病变。 典型的皮损表现为成簇而不融合的粟粒至黄豆大丘疹，丘 疹继而变成水疱，围以红晕；沿外周神经分布，排列成带状，患 处皮肤灼热、感觉过敏（针刺样）或神经痛，很有特征，有诊断 价值。 神经痛为本病的特征之一，常出现在发疹前或出疹时，老 年患者常明显，呈阵发性加剧，难以忍受，且在皮损消退后可持 续数月或更久。带状疱疹前驱期及无疹性带状疱疹，易误诊为肋 间神经痛、胸膜炎或急腹症。 40 腹型过敏性紫癜的临床特点 1、腹痛部位常不固定 2、每次发作时腹部症状与体征的表现不一致。 3、体征（腹肌紧张及强直）不如症状（腹痛、腹泻等 ）明显 4、多数病例伴有明显的腹泻，与一般急腹症不同。此 外半数以上病例血中嗜酸粒细胞增多，提示过敏性 疾病。 41 腹型癫痫的临床特点 1、腹痛呈周期性发作，持续几分钟至几小时，发作与终止均较 突然，疼痛多在脐周，也可涉及上腹部，常伴有恶心、呕吐 、腹泻，间歇期腹部无症状与体征。 2、发作过程中或中止后，常可出现意识障碍、嗜睡、腹部或肢 体肌肉跳动或抽动、偏头痛、流涎和吞咽咀嚼动作的表现。 3、实验室、 X线、 B超等检查无器质性腹部病征发现。 4、在发作期作脑电图检查，可发现符合癫痫的脑电波，脑电图 正常也不能完全排除此病。 5、抗癫痫特效药物有显著的疗效。 42 泌尿系统疾病 1.肾绞痛：间歇发作，肋脊角扣击痛， 尿常规见血尿， X线查结石； 2.急性肾盂肾炎：炎症征象较重，发热； 3.肾积水或脓肾：双合诊有触痛包块； 4.急性睾丸扭转：睾丸下降不全； 5.尿毒症：有麻痹性肠梗阻征象。 43 常见外科急腹症的处理原则 诊断明确者，按外科原则处理。 诊断不明时的处理： 严密观察、反复检查、边治疗边认真分析； 观察中的必要处理：按具体病情，采取禁食、胃肠减压， 监测生命体征，纠正水、电解质失调，防治休克； 未明确诊断前，慎用以下措施：不可轻率应用吗啡类止痛 剂，如不能排除肠坏死和肠穿孔，应禁用泻药和灌肠。 44 非手术治疗的适应证 1.腹痛已超过 3天，病情稳定或已好转，无 明显腹膜刺激征者； 2.腹膜刺激征已减轻或消失者； 3.一般情况较差，不能耐受手术者。 45 手术治疗的适应证 1.腹腔实质性脏器破裂导