恶性高血压的诊治PPT课件

恶性高血压 (MHPT)是由原发或继发高血压所致 的一组临床综合征，是临床常见的危重病症之 一，如不积极治疗，病情可迅速进展至死亡。 肾脏是常见的受累器官，报导约 63-90%的 WHPT患者有肾脏受累的表现。 目前多数学者认为，由于有效降压药物的 广泛应用，以及对轻中度高血压的早期诊治 ， MHPT已不常见，约占高血压患者的 1 4%，表现肾脏受累为首发者报导很少，易 误诊。我国一组 27例 MHPT患者，仅 1例在 入院前诊断为 MHPT。 其中 14/27诊断为 RPGNS； 9/27诊断为 CRF， 有的已达血透程 度。诊断为急性肾炎综合征、慢性肾炎、 HUS各 1例，可见临床工作中 MHPT的误、 漏诊率较高。 1. 肾脏是 MHPT的常见受累器官，其临床表现 多样化，以 RPGNS表现最常见，使临床医生 易误诊为急进性肾炎等肾脏疾病而漏掉 MHPT的诊断。 2. 医生对本病认识不够 应力及剪切力损伤血管壁： 血管内皮细胞肿大增殖。舒张压 130mmHg时可 能出现小 A纤维素样坏死， vWF 微血管血栓形成： 血小板性血栓（白血栓）形成。 升压物质释放： 内皮素（ EF-1）、 N肽（神经肽）、 RAAS、 加压 素（ AVP） 肾血流量 GFR 盐丢失和血容量下降： 动物实验证实：收缩压 180190mmHg时，出现 自然利尿利钠 血容量 体重减轻，低钠 血症 RAAS进一步激活 补充生理盐水可以打破恶性循环 血压下降 体重增加 头痛（ 40.7%）视力模糊（ 70.3%）头晕（ 44.4%） 舒张压 130mmHg、 眼底 级 肾脏损害： 蛋白尿：多数与原肾脏疾病有关，肾实质性恶性高 血压蛋白尿多 血尿： 20% 肉眼血尿 白细胞尿： 75% 肾功能恶化：少数为少尿性 ARF 高血压脑病： 颅压增高：头痛、恶心、呕吐、抽搐、短暂意识 丧失 急性左心衰（ 37%）、左心肥厚（ 77.3%） 恶性者可发生 HUS 恶性肾小动脉硬化症： 1. 小 A纤维素样坏死， A肌内膜增厚，洋葱皮样改 变 2. 肾小球：缺血皱缩，毛细血管襻纤维素样坏死 （ 1/3要考虑血管炎 3. 基础肾脏病改变 临床诊断恶性高血压的标准： 舒张压 130mmHg 眼底 级 有心、脑、肾受累 其中 1. 2. 必备 凡遇到病人血压急剧升高，舒张压 130mmHg 高血压病人短期内出现视物模糊 高血压伴肾功能损害，或 RPGNS者，应想 到 MHPT的可能性。必要时应考虑肾活检： 表现为急性肾炎综合征；不能除外新月体肾炎或急 性肾炎者 不能排除急性间质性肾炎、血管炎者 有肾脏损害的 MHPT， 需了解有无肾实质性疾病者 原发性高血压（ 30%） 继发性高血压 肾脏疾病 肾血管疾病 内分泌疾病 原发性肾小球疾病 急性肾炎 慢性肾炎：如急骤恶化的 IgA肾病， FSGS， RPGN 继发性肾小球疾病 系统性硬化：是因为 RAA系统激活所致硬化病，所 以当肾？时，应停用激素，而用 ACEI SLE 肾血管疾病： 肾血管性高血压 肾小 A胆固醇栓塞 HUS/TTP综合征 内分泌性高血压 嗜铬细胞瘤 柯兴综合征 先天性肾上腺皮质增生 肾上腺皮质腺瘤 1. 31例恶性高血压病因： 原发性 11/31 肾小球疾病 16/31，其中 重度 IgA肾病 6例 增生硬化型 4例 RPGN 6例 2. 16例恶性高血压病因分析 原发性 7例 IgA肾病 6例 增殖硬化型 3例 除外肾血管性和内分泌性高血压时做 符合 ARF肾活检的条件： 血压 140/90mmHg， Hb 80g/L， PLT8万 透析的安排 意义： 鉴别原发性和肾实质性恶性高血压 明确肾实质性恶性高血压的肾脏基础病变 判断预后 原发性 MHPT 肾实质性 MHPT 尿蛋白 尿蛋白量少， 1g/d左 右 尿蛋白量较大，可达肾病综合 征范围 高血压病史 大多有高血压 无 肾脏病理 系由于小 A内皮损伤 ，进而出现内膜变性 、纤维素样坏死，血 栓形成以及内膜葱皮 样增厚，进而继发肾 小球、肾小管及肾间 质性缺血性改变 系严重的慢性进行性肾小球疾 病的肾性高血压表现，肾小球 严重损伤为原发，进而肾小管 慢性损伤和代偿病变，间质纤 维华，小 A病变是长期严重肾 性高血压的结果，管壁出现代 偿性肥厚，细动脉呈玻璃样变 预后 5年肾存活率为 60% 以上 慢性肾炎引起者 18个月肾存活 率仅为 4% 恶性高血压的治疗： 治疗原则：一经诊断，就要积极降压，要用正确的 方法和药物 无心衰、高血压脑病及危象等急症 要静脉用药，用强降压药物治疗，如：硝普钠 iv.gtt 12.5mg/min开始， 100-200mg/min维持， 或加用口服降压药物， 24hr内缓慢降到 160- 170/100-110mmHg， 或血压在原水平下降 20%以 上。 有心衰、高血压脑病及危象等急症 数分钟 数小时内降到 160-170/100-110mmHg或 下降 20% 合并急性左心衰时，根据病史和体征，血压缓解与 否调整药物的种类和剂量 血压稳定后，根据肾动脉和心功能选用以下的 两种或 2种以上降压药联合治疗 1） 逐渐加用口服降压药，停用硝普钠 2） 联合用药，宜选用长效制剂： ACEI、 ARB优先 选用，用长效、双通道 3） CCB（ 长效制剂） 4） 、 受体阻滞剂：阻断肾素 5） 不用利尿剂 1. 心痛定：降压快， 30分钟内达最大效果，扩张 血管同时增加颅内压，可以诱发和加重高血压脑 病 2. 利尿剂：恶性高血压开始多有血容量不足，左心 衰肺水肿为： a） 后负荷增高所致。 b） 可能有血 栓性微血管病引起致左心衰，故仅用于有明确水 负荷加重时，应用速尿，不用双克（因为影响 GFR， 利尿效果差） 3. 合并肾功能不全： 降压速度过快 少尿性 ARF 如心功能状态可，平稳降压即可 尿毒症和透析：脱水要慎重，预充用盐水 严重心功能不全：首选腹透，因为常有血栓性微血管 病，所以静脉插管和做内瘘要慎重 对症支持治疗 纠正电解质，酸碱平衡 原发病治疗 影响因素 基础病因 肾功能损伤程度 肾脏大小 急性少尿和微血管病性溶血性贫血 1） 发现高血压后应及时找病因 2） 坚持降压治疗，保护心、脑、肾 3） 降压要达到目标值： 130/80mmHg和 125/75mmHg 4） 有肾脏病一定要定期检查血压，因为 高血压是肾脏恶化的重要原因 坚持降压并达标，选用对肾脏有保护作用的药