高血压防治指南解读

中国高血压防治指南解读 1 概念 高血压 n 是一种以动脉内血压持续升高为特征的 进行性 “心血管综合征 ”。 n 常伴有 其他危险因素、靶器官损害或临 床疾患，需要 综合干预 。 2 n 2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示 ，我国成人高血压患病率为 18.8%, 全国有高 血压患者约 1.6亿。 n 现在患病率约 25%, 2亿人 , 每年增 1000万。 n 高血压的知晓率、治疗率及控制率均很低，我 们面临的高血压防治任务是非常艰巨的 。 3 2004 2005年 n 高血压知晓率 48.4% n 治疗率 38.5% n 控制率 9.5% 4 2008年石家庄市慢性病及其危险因素调查 n 患病率： n 高血压 27.2% （ 1519岁 3.7%） 骨关节病 19.3% 消化系统疾病 8.6% n 糖尿病 8% 心血管病 5% COPD 2.6% n 脑血管病 2.31% n 恶性肿瘤 0.34% 5 2008年 石家庄 n 高血压知晓率 39.2% n 治疗率 8.4% n 控制率 1% 6 我们面临的巨大挑战：三高三低我们面临的巨大挑战：三高三低 患病率高 致残率高 致死率高 知晓率低 治疗率低 控制率低 “三高 ” “三低 ” 7 高血压发病的危险因素 8 高钠、低钾膳食 n 高钠 正相关， 低钾 负相关 . n 人群平均每人每天摄入食盐增加 2g， n 则收缩压和舒张压分别升高 2.0 mmHg n 及 1.2mmHg. n 我国平均每天 12-15克 . 6g n 北 南，乡村 城市 . 9 体重超重和肥胖或腹型肥胖 n 体重指数 24 kg/m2为超重， 28 为肥胖 . n BMI24kg/m 2者患高血压的危险是体重正常者 的 3 4倍。基线体重指数每增加 3， 4年内发生 高血压的危险女性增加 57%，男性增加 50%。 v 腹型肥胖的标准： 中国人腰围男性 90cm、 女 性 8 5cm .高血压风险增加 4倍 . 10 饮酒 n 正相关 .按每周至少饮酒一次为饮酒计算 ，男性持续饮酒者比不饮酒者 4年内高血 压发生危险增加 40%。 n 每天平均啤酒 360克、葡萄酒 100克 、白酒 30克，则收缩压和舒张压分别升 高 3.5 mmHg及 2.1mmHg。 量 =效 。 11 糖尿病 n 我国 18岁及以上居民糖尿病患病率为 2.6%，空腹血糖受损率为 1.9%。大城市 20岁以上糖尿病患病率由 4.6%上升到 6.4%，增加 39% 。 现约 10 % 。 12 n 精神 n 运动 n 吸烟 n 血脂 n 年龄 n 遗传 13 高血压与心血管病风险 n 我国每年 300万人死于心血管病，一半与 高血压有关。 n 我国脑卒中年发病率 250/10万 n 冠心病年发病率 50/10万 n 脑卒中是我国高血压人群 最主要 的心血 管风险。 14 收缩压与舒张压水平均与收缩压与舒张压水平均与 心脑血管事件密切相关心脑血管事件密切相关 Brown, M.J., Lancet 2000;355:653-4 Health Technology Assessment 2003; Vol. 7: No. 31 收缩压 (mm Hg) 5年危险 (%) 0 5 10 15 0 100 200 300 卒中 心梗 收缩压与心脑血管事件的关系 舒张压与心脑血管事件的关系 卒中事件 缺血性心脏事件 15 n 收缩压每升高 20 mmHg或 n 舒张压每升高 10 mmHg n 心、脑血管并发症发生的风险 翻倍 。 16 高血压患者诊断性评估 n 确定血压水平及其它心血管危险因素 n 判断高血压的原因，明确有无继发性高 血压 n 寻找靶器官损害以及相关临床情况 17 高血压的诊断高血压的诊断 在未服用抗高血压药情况下，在未服用抗高血压药情况下， 收缩压收缩压 140mmHg 和和 /或或 舒张压舒张压 90mmHg 18 类别类别 收缩压（收缩压（ mmHg） 舒张压（舒张压（ mmHg） 正常血压正常血压 55岁 女性 65岁 心电图 ( 126mg/dL） 缺血性卒中 糖耐量受损（ 2h7.8-11.0） 和 /或空腹血糖异常（ 6.1-6.9 ） 超声心动图： LVMI 餐后血糖 11.1 mmol /L 脑出血 吸烟 或 X线 ( 200mg/dL） 短暂性脑缺血发作 血脂异常 动脉壁增厚 糖化血红蛋白（ HBA1c） 心脏疾病： TC5.7mmol/L 颈动脉超声 IMT0.9mm 心肌梗死史 （ 220mg/dL） 或动脉粥样硬化性斑块 6.5% 心绞痛 或 LDL-C3.3mmol/L eGFR 60ml/min/1.73m2 冠状动脉血运重建 （ 130mg/dL） 血清肌酐轻度升高 慢性心力衰竭 或 HDL-C133mol/L 腹型肥胖或肥胖 微量白蛋白尿 (1.5mg/dL) 腹型肥胖 男性 90cm 尿白蛋白 30300mg/24h 女性 124mol/L 女性 85cm 白蛋白 /肌酐比 ： 30mg/g (1.4mg/dL) 蛋白尿（ 300mg/24h） 高同型半胱氨酸 10 mol/L 颈 -股 PWV 12m/s 外周血管疾病 ABI20 60% 3545% 2025% 50% 中风事件 心肌梗死 心力衰竭 2003 JNC 7 26 降压目标 n 一般高血压患者 ： 50%，增加治 疗的依从性，有效预防心脑并发症。 v 药物治疗的原则药物治疗的原则 29 联合用药： 单一药物疗效不佳时不宜过多 增加单种药物的剂量，而应及早采用两种 或两种以上药物联合治疗； 160/100mmHg 或中危以上患者，起始即可小剂量联合或 应用固定复方制剂。 个体化： 根据具体情况及个人意愿或长期 承受能力，选择合适的降压药物。 30 临床常用的降压药物 31 v 利尿剂利尿剂 ： 作用机制作用机制 利尿剂的基本作用为排钠利尿，减少细胞外利尿剂的基本作用为排钠利尿，减少细胞外 液容量与心排血量，从而降低血压。液容量与心排血量，从而降低血压。 服药后由于血容服药后由于血容 量下降，患者的肾血流量与肾小球滤过率降低，所以量下降，患者的肾血流量与肾小球滤过率降低，所以 肾素活性相应增高。如果患者肾素活性本来就高，则肾素活性相应增高。如果患者肾素活性本来就高，则 利尿剂可能加重病情，而低肾素活性的高血压患者应利尿剂可能加重病情，而低肾素活性的高血压患者应 用则疗效较好。用则疗效较好。 临床常用的降压药物临床常用的降压药物 32 v 临床应用临床应用 常用做高血压的基础治疗。主要用于轻、中常用做高血压的基础治疗。主要用于轻、中 度高血压、盐敏感性高血压、老年人单纯收缩高度高血压、盐敏感性高血压、老年人单纯收缩高 血压，以及高血压合并心力衰竭的患者。血压，以及高血压合并心力衰竭的患者。 利尿剂的剂量宜小，其降压效果与副作用与利尿剂的剂量宜小，其降压效果与副作用与 剂量呈明显依赖关系剂量呈明显依赖关系 。 这类药物可以影响电解质代谢，应注意。噻这类药物可以影响电解质代谢，应注意。噻 嗪类药物还可以干扰糖、脂和尿酸代谢，故应慎嗪类药物还可以干扰糖、脂和尿酸代谢，故应慎 用于糖尿病和血脂代谢失调者，禁用于痛风患者用于糖尿病和血脂代谢失调者，禁用于痛风患者 。 33 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 n 双氢克尿噻双氢克尿噻 12小时后出现利尿作用，于小时后出现利尿作用，于 612 小时达到高峰。血浆清除半衰期为小时达到高峰。血浆清除半衰期为 2.5时。（血肌时。（血肌 酐酐 2.0mg/dl,GFR65)高血压病人有如下特点： n 收缩压升高明显， 脉压增大。 n 血压波动大： 体位 季节 昼夜 n 常与多种疾病并存 n 白大衣高血压增多 n 假性高血压 66 老年高血压 治疗目标 n 血压应降至： 150/90mmHg以下 ，如能耐受可 降至 140/90mmHg以下。 n 对于 80岁以上 的高龄老年人的降压的目标值 为 150/90mmHg。但目前尚不清楚老年高血压 降至 140/90mmHg以下是否有更大获益。 67 v老年病人不适用的降压药物 根 据老年人容易发生直立性低血压的特 点，强利尿剂、神经节阻滞剂、 - 受体阻 滞剂等应避免使用，此外，如利血平、可乐 宁、甲基多巴等药物对中枢神经系统有抑制 作用，应尽量避免，以防产生精神抑郁等副 作用。 68 高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病 69 控制目标 130/80mmHg 老年或严重冠心病的糖尿病 140/90mmHg v高血压合并糖尿病 的血压目标 70 n 药物治疗 首先考虑使用 ACEI或 ARB， 二者为 治疗糖尿病高血压的 一线药物 。