DCD肺移植临

DCD供体供体 肺移植肺移植 的初步的初步 经验经验 1 DCD供体器官移植的现实意义供体器官移植的现实意义 供体短缺始终是制约器官移植发展的主要供体短缺始终是制约器官移植发展的主要 因素，随着我国器官移植工作进一步与国因素，随着我国器官移植工作进一步与国 际接轨，这一矛盾会越来越突出。此外，际接轨，这一矛盾会越来越突出。此外， 随着移植技术和器官保存技术的提高，随着移植技术和器官保存技术的提高， DCD器官移植受者的长期存活率已接近有器官移植受者的长期存活率已接近有 心跳供者器官移植受者心跳供者器官移植受者 。 2 我国我国 DCD器官捐献取得较大发展器官捐献取得较大发展 2009年，年， DCD器官移植仅占全部器官移植器官移植仅占全部器官移植 术的术的 0.21。而。而 2013年年 (截至截至 2013年年 7月月 )DCD器官移植占全部移植的器官移植占全部移植的 23.3，其中，其中 DCD供肾移植占肾移植的供肾移植占肾移植的 22.5， DCD供肝供肝 移植占肝移植的移植占肝移植的 25.5。 3 表 1 12例公民逝世后器官捐献供者 的 临 床 资 料 (2007.11-2013.12) 供者 年龄 (岁 ) 性别 捐赠 类型 死亡原因 机械通气 时间 (d) 痰培养 胸片 支气管镜 氧合指数 (mmHg) 供肺用 于移植 例 1 23 男 DCD 脑外伤 7 阴性 正常 清晰 436 是 例 2 19 男 DCD 脑干出血 3 阳性 左肺局部浸润 左主支气管脓性分泌 物 341 是 例 3 18 男 DCD 脑外伤 1 阴性 右肺局部浸润 右气管粘液样分泌物 417 是 例 4 27 男 DCD 脑外伤 14 阳性 左肺和右肺下叶浸 润 左侧气管脓性分泌物 302 是 例 5 19 男 DCD 脑干出血 3 阴性 正常 清晰 436 是 例 6 39 女 DBD 颅内肿瘤 2 阳性 正常 双肺少许粘液样分泌 物 461 是 例 7 28 男 DBD 脑外伤 16 阴性 正常 清晰 480 是 例 8 32 男 DBD 脑外伤 12 阴性 正常 清晰 420 是 例 9 23 男 DBD 脑外伤 2 阴性 正常 清晰 480 是 例 10 25 男 DBD 脑外伤 8 阴性 正常 清晰 492 是 例 11 29 男 DBD 脑外伤 3 阴性 正常 清晰 460 是 例 12 25 男 DBD 脑外伤 3 阴性 正常 双肺少许粘液样分泌 物 500 是 注： 1 mmHg=0.133 kPa 4 表 2 12例接受公民逝世后器官捐献供者供 肺移植受者的 临 床 资 料 受者 相应 供者 年龄 （岁） 性别 原发病 机械通气时间 （月） 移植术式 供肺冷缺血时间 （ h） ECM O 预后 1 1 56 女 支气管扩张 3 双肺 右 5.5 是 出院 2 2 24 男 弥漫性泛细支气管炎 4.5 右单肺 3.6 是 出院 3 3 63 男 矽肺 12 双肺 左 1.5; 右 3.5 是 院内死亡 4 5 64 男 IPF 4 右单肺 3.5 是 出院 5 7 61 男 支气管扩张 5 双肺 右 7.0；左 10.5 否 出院 6 10 32 男 支气管扩张 无 双肺 右 4；左 7.5 是 院内死亡 7 11 34 男 矽肺 6 双肺 左 4.6；右 7 是 出院 8 13 61 男 IPF 2.5 双肺 右 5；左 8 是 出院 9 15 26 女 LAM 无 双肺 右 5.5；左 8.5 否 出院 10 16 57 女 IPF 无 双肺 左 6.3；右 9.2 是 出院 11 18 74 男 IPF 无 双肺 右 5.0；左 8.0 否 出院 12 19 50 男 COPD 无 双肺 右 6.0；左 8.5 否 出院5 12例受者中 10例接受双肺移植， 2例接受右侧单 肺移植；其中 8例在体外膜肺氧合 (ECMO)转流下 完成肺移植。 术后两例死亡（ 1例术后并发严重感染，术后例术后并发严重感染，术后 39 天死于脓毒血症，天死于脓毒血症， 1例术后第例术后第 9天死于多器官功能天死于多器官功能 衰竭衰竭 ），其余 10例长期存活，出院后接受长期随 访， 3例分别于术后例分别于术后 30天、天、 11天、天、 19天并发急性排斥天并发急性排斥 反应，予激素冲击治疗后好转，反应，予激素冲击治疗后好转， 7例术后无严重并例术后无严重并 发症，受者术后恢复顺利，肺功能得到极大改善发症，受者术后恢复顺利，肺功能得到极大改善 . 平均存活时间为 34 7个月 (4 60个月 )。 6 讨论讨论 供体质量评估标准供体质量评估标准 供体所在医院对于器官功能的维护供体所在医院对于器官功能的维护 供肺的获取和保存技术供肺的获取和保存技术 EVLP在供肺质量评估和修复中的作用在供肺质量评估和修复中的作用 7 一、一、 供肺质量评估标准供肺质量评估标准 理想供体（理想供体（ ideal donor）或标准供体（）或标准供体（ standard donor） 延伸供体（延伸供体（ extended donor） 边缘性供肺（边缘性供肺（ marginal donor） 我国脑死亡供肺质量评估标准（草案）我国脑死亡供肺质量评估标准（草案） 8 供肺评估供肺评估 医生根据病史医生根据病史 ,胸片胸片 ,气管镜气管镜 ,血气分析以及供血气分析以及供 肺获取术中对供肺进行评估肺获取术中对供肺进行评估 供肺的取舍根据最后一次评估结果。供者供肺的取舍根据最后一次评估结果。供者 死亡前后的多种因素可能影响供肺功能，死亡前后的多种因素可能影响供肺功能， 有些影响是可逆的，初评不合格并不一定有些影响是可逆的，初评不合格并不一定 说明供肺不可用说明供肺不可用 9 (一一 )理想供体（理想供体（ ideal donor）或标准供）或标准供 体（体（ standard donor） 年龄年龄 55岁岁 吸烟史吸烟史 20包包 /年年 局限性胸部外伤局限性胸部外伤 持续机械通气持续机械通气 48小时小时 在在 FiO2=1.0、 PEEP=5cmH2O时时 PaO2300mmHg 哮喘病史哮喘病史 (一些移植中心将其列为禁忌一些移植中心将其列为禁忌 ) 中枢神经系统肿瘤中枢神经系统肿瘤 革兰氏染色阳性革兰氏染色阳性 胸片示局部异常胸片示局部异常 气管镜下大气道见脓性分泌物（气道内粘液样分泌物可以经气管镜吸气管镜下大气道见脓性分泌物（气道内粘液样分泌物可以经气管镜吸 干净的归为标准供肺）干净的归为标准供肺） 11 （三）边缘性供肺（三）边缘性供肺（ marginal donor ） 广泛的胸部创伤广泛的胸部创伤 胸片上示弥漫性的渗出改变胸片上示弥漫性的渗出改变 气管镜下见持续性脓性分泌物或有误吸征气管镜下见持续性脓性分泌物或有误吸征 象象 12 我国脑死亡供肺质量评估标准（草案）我国脑死亡供肺质量评估标准（草案） 年龄年龄 55岁（适当可以放宽至岁（适当可以放宽至 65岁）岁） 无显著胸部外伤无显著胸部外伤 持续性机械通气持续性机械通气 72小时（大于小时（大于 72小时视为相对禁忌）小时视为相对禁忌） 胸片示肺野清晰胸片示肺野清晰 气管镜检查示气管内无脓性分泌物（气管内粘液样分泌物可以经气管气管镜检查示气管内无脓性分泌物（气管内粘液样分泌物可以经气管 镜吸尽的视为合格）镜吸尽的视为合格） 在在 FiO2=1.0、 PEEP=5cm H2O.时时 PaO2 300mmHg 痰培养无致病菌痰培养无致病菌 无哮喘病史无哮喘病史 无肿瘤病史无肿瘤病史 （决定供肺取舍应根据最后一次评估结果）（决定供肺取舍应根据最后一次评估结果） 13 供肺评估的关键指标供肺评估的关键指标 血型匹配血型匹配 动脉血气分析动脉血气分析 :在在 FiO2=1.0、 PEEP=5cmH2O时时 PaO2 300mmHg。不达标几乎肯定发生移植物。不达标几乎肯定发生移植物 衰竭衰竭 冷缺血时间冷缺血时间 :一般要求小于一般要求小于 8h，优质供肺可，优质供肺可 12h ；冷却血时间过长影响移植后供肺功能，增加术；冷却血时间过长影响移植后供肺功能，增加术 后死亡率以及后死亡率以及 BOS风险。风险。 胸片及气管镜胸片及气管镜 :胸片显示弥漫双肺浸润，支气管镜胸片显示弥漫双肺浸润，支气管镜 下见大量而持久的脓性分泌物或明显误吸征象，下见大量而持久的脓性分泌物或明显误吸征象， 属禁忌症属禁忌症 .（近年来通过（近年来通过 EVLP进一步评估及修复）进一步评估及修复） 14 二、供体所在医院对于器官质量的维护二、供体所在医院对于器官质量的维护 保护性机械通气（潮气量保护性机械通气（潮气量 7ml/kg， PEEP=5cm H2O ） 液体控制（包括总量和输液速度）液体控制（包括总量和输液速度） 保持血流动力学稳定保持血流动力学稳定 维持供者内环境的稳定，纠正水、电解质 、酸碱失衡等 其他如吸痰、痰培养，敏感抗生素的应用 等 15 三、供肺获取和保存技术三、供肺获取和保存技术 详见文章，不作此次讨论重点详见文章，不作此次讨论重点 16 四、四、 EVLP在供肺质量评估和修复中的作用在供肺质量评估和修复中的作用 17 体外肺灌注（体外肺灌注（ Ex Vivo Lung Perfusion EVLP ） 上世纪九十年代末，上世纪九十年代末， Steen等人研究等人研究 DCD临床应用时引入临床应用时引入 EVLP,希望借希望借 此评估此评估 DCD功能。功能。 Steen等研制出一种可以防止肺水肿的灌注液，即等研制出一种可以防止肺水肿的灌注液，即 Steen液。它是一种液。它是一种 细胞外液，由电解质，右旋糖酐和白蛋白组成。细胞外液，由电解质，右旋糖酐和白蛋白组成。 Steen液的一个显著液的一个显著 特点就是它的高胶体渗透压特点就是它的高胶体渗透压 EVLP的第一次临床应用是评估一个无心跳供肺。评估的结果令人满意的第一次临床应用是评估一个无心跳供肺。评估的结果令人满意 ，成功应用于临床肺移植。供体是一个，成功应用于临床肺移植。供体是一个 54岁男性病人，死于心肌梗赛岁男性病人，死于心肌梗赛 所致的心脏骤停。所致的心脏骤停。 Steen等人假设等人假设 EVLP除评估了除评估了 DCD功能外还有其他用途，即评估边缘功能外还有其他用途，即评估边缘 性供肺。性供肺。 2006年一项研究表明，六个最初被废弃了供肺，经过年一项研究表明，六个最初被废弃了供肺，经过 EVLP评估后肺评估后肺 的氧合能力得以提高。在这些边缘性供肺评估过程中，主要的发现是的氧合能力得以提高。在这些边缘性供肺评估过程中，主要的发现是 EVLP显著显著 “改善改善 ”肺功能。肺功能。 18 EVLP特性特性 EVLP系统使得肺泡得以复张系统使得肺泡得以复张 EVLP系统可以更有效地清除支气管分泌物系统可以更有效地清除支气管分泌物 EVLP系统运行过程中可以清除肺循环内的系统运行过程中可以清除肺循环内的 血凝块。血凝块。 高胶体渗透压可以减少肺水肿的发生高胶体渗透压可以减少肺水肿的发生 EVLP系统可以清除炎性细胞，右旋糖酐减系统可以清除炎性细胞，右旋糖酐减 轻肺部炎症程度和改善肺的微循环系统轻肺部炎症程度和改善肺的微循环系统 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 总结总结 在脑死亡和心脏死亡器官捐献尚未立法的情况下在脑死亡和心脏死亡器官捐献尚未立法的情况下 ，严格按照，严格按照 脑死亡判定标准脑死亡判定标准 和和 中国心脏死中国心脏死 亡器官捐献工作指南亡器官捐献工作指南 开展临床肺移植的工作是开展临床肺移植的工作是 可行的，在全面评估供肺质量的前