护理学基础护理程序

1、开学报到第一天是怎样的？有流程么 ？若没有程序会是怎样？ 2、你还能想出生活中哪些有程序的事例？ 1 第二章 护 理 程 序 2 学学 习习 目目 标标 掌握护理程序、 护理评估、护理诊断等概念 掌握护理程序的步骤及其关系 掌握护理诊断的类型 掌握护理诊断的陈述方式，根据护理诊断列出护理计划 依据具体案例实施护理程序 3 第二章 护 理 程 序 o 第一部分 护理程序 概述 o 第二部分 护理程序的五大步骤 4 第一部分 概述 一、护理程序的概念 1、程序、程序 是指向一系列朝向某 个特定目标的步骤或 行动。 2、 护理 程序 5 护理程序 (nursing process)： 是一种系统 地、科学地 为护理对象确认问题和解决问题的 工作方法 。 是一个持续的、循环的、动态的过 程。 6 o 1955年（ Lydia Hall):首先提出 “护理是按 程序 进行的工 作 ”； o 1960年前后 (Johnson和 Orlando):三步骤 护理程序； o 1967年（ Yura和 Walsh)： 四步骤 护理程序； o 1973年（ NANDA):五步骤 护理程序 二、护理程序的发展历史（了解） 评估 计划 评价 评估 计划 实施 评价 评估、 诊断 、计划、 实施、评价 7 护理程序五步之间的关系 评 估 收集资料 分析整理资料 诊 断 提出护理诊断 计 划 排列优先顺序 制定目标 制定护理措施 评 价 目标实现与否 重审护理计划 实 施 实施护理措施 继续收集资料 8 二 护理程序的特点 o 动态、重叠、循环性 o 组织、计划性 o 互动性和协作性 o 创造性 o 以人为中心 o 有理论依据 o 普遍性、适用性 9 护理程序的指导意义 o 从护理专业的角度看护理程序的意义 o 从患者的角度看护理程序的意义 o 从护士的角度看护理程序的意义 10 第二节 护理程序的基本步骤 11 护理程序五步之间的关系 评 估 收集资料 分析整理资料 诊 断 提出护理诊断 计 划 排列优先顺序 制定目标 制定护理措施 评 价 目标实现与否 重审护理计划 实 施 实施护理措施 继续收集资料 12 Nursing Assessment o 定义 :指护士有目的地、有计划地、 系统地、收集资料，并对资料进行 分析及判断的过程。 o 目的： 明确护理对象所要解决的护 理问题或护理需要。 评估 13 1、资料的分类 o 主观资料：是人的主观感受。是患者对其所 经历的感觉、思考的问题及担心的内容进行 的描述。 o 客观资料：是护士通过观察、体检、借助诊 断仪器和实验室检查等获得的资料。 举例 收集资料 14 o 我胸口闷。 o 头晕 . o 神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味 。 o 解稀便每日 2次，伴下腹胀痛。 o 血压 120/80mmhg o 我担心病治不好 15 o 请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪 些是客观资料？ o 腹胀 、 面色苍白 、 T： 39 、 睡不好觉 、 肢体麻木 、 血压： 12/8kPa、 胸闷 16 2、资料的来源 o 直接来源： 病人 o 间接来源： 病人的重要关系人 其他健康专业人员 住院的病历记录 实验室检查报告 医疗和护理的有关文献 收集资料 17 3、资料的内容 o一般资料： o现病史： o即往健康状况 o护理体检 o心理状况 o社会状况 收集资料 18 4、收集资料的方法 o 观察法 o 交谈法： 正式交谈 非正式交谈 o 护理体检 o 查阅有关资料和文献：病历、医疗护理记录 等 收集资料 19 n 视：精神状态、面部表情、衣食住行的一视：精神状态、面部表情、衣食住行的一 般状况等般状况等 n 听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰 鸣音等鸣音等 n 触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度 、弹性等、弹性等 n 嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各 种气味种气味 20 正式交谈是指事先通知病人的 有计划交谈。 例如入院后的采集病史 。 21 非正式交谈是指护士在日 常工作中与病人进行的随意而 自然的交谈。 22 23 （二）整理与分析资料 o分析与核实 o记录资料 24 o 是对有疑点的资料进行核实： 1）一些不清楚或有疑点的资料（如患者说的与 护士观察的结果不一致的资料） 2）缺乏客观资料支持的可疑资料 复查核实 25 筛选 n 保证资料的效用、突出重点。保证资料的效用、突出重点。 n 由于收集到的资料不一定都与患者由于收集到的资料不一定都与患者 的健康问题相关或有价值，因此应的健康问题相关或有价值，因此应 对所收集的全部资料加以选择，对所收集的全部资料加以选择， 剔剔 除对患者健康无意义或无关的部分除对患者健康无意义或无关的部分 ，选择直接关系病人健康问题的资，选择直接关系病人健康问题的资 料加以处理，使注意力集中于要解料加以处理，使注意力集中于要解 决的问题。决的问题。 26 o1 找出异常 o2找出相关因素和危险因素 分析 27 从比较中发现异常从比较中发现异常 正常排尿， 1000 2000ml d； 若 2500ml d,多尿； 若 400ml d, 少尿； 若 100ml d, 无尿。 与 正常 值作 比较 正常 BP 140 90 90 60mmHg; e.g. 某病人为高血压病患 者，服用降压药，血压是 90 60mmHg 与患 者健康 时状态 作比较 28 资 料 的 记 录 n所记录的资料要反映事实，避免自 己的主观判断和结论 n记录时避免使用模糊不清、无法衡 量的词语 n资料记录应清晰、简洁，正确使用 医学术语，避免错别字 29 n 病人诉病人诉 “我从没有象现在这么疼过我从没有象现在这么疼过 ” 病人疼痛严重病人疼痛严重 n 大便正常大便正常 大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂 n 食量中等食量中等 每日主食每日主食 6两，早、中、晚各两，早、中、晚各 2两两 30 31 课课 堂堂 练练 习习 A1型题：型题： 1、评估的根本目的是（、评估的根本目的是（ ） A.找出要解决的护理问题找出要解决的护理问题 B、制定护理计划、制定护理计划 C、做出护理诊断、做出护理诊断 D、培养护士的能力、培养护士的能力 E、为医生制定治疗方案提供依据、为医生制定治疗方案提供依据 A 32 课课 堂堂 练练 习习 A1型题：型题： 2、 评估时资料的主要来源是（评估时资料的主要来源是（ ） A、 亲属亲属 B、其他医护人员、其他医护人员 C、个人的医疗文件、个人的医疗文件 D、患者、患者 E、参考文献、参考文献 D 33 n 护理诊断的定义护理诊断的定义 n 护理诊断的组成部分护理诊断的组成部分 n 护理诊断的正确陈述护理诊断的正确陈述 n 护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断与医疗诊断的区别 n 医护合作性问题医护合作性问题 诊断 34 一、护理诊断的定义 是关于个人、家庭或社区现存的或潜在 的健康问题以及生命过程问题的反应的一种 临床判断。 是护士为达到预期目标选择护理措施的 基础，这些目标应由护士负责。 35 护理诊断 医疗诊断 l描述个人对疾病的状态、 进程的反应 l中心是人 l随病人的反应变化而变化 l适用于个人或团体 l描述一特殊的疾病进程 l中心是病 l在疾病过程中保持不变 l只适用于个体的疾病 护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断与医疗诊断的区别 36 病 历 o 主诉 反复发作胸闷、胸痛，伴气紧、头昏、四肢无力 、冷汗 2月 o 现病史 2月前夜晚入睡前无诱因突觉右上肢乏力伴麻 木，继而胸闷、胸骨后剧烈压榨性疼痛、其部位、程度 不随体位、呼吸而改变，伴有气紧、头昏、四肢无力、 冷汗，无发热、放射痛、咳嗽、紫绀、呕吐、黑朦、端 坐呼吸。发作时行动不能， 30min后自行缓解。 o 医疗诊断： 1.冠心病 o 护理诊断： 1.活动无耐力 2.恐惧 3.疼痛 37 二、护理诊断的组成部分二、护理诊断的组成部分 （一）（一） 名称名称 （二）（二） 定义定义 （三）（三） 诊断依据诊断依据 （四）（四） 相关因素相关因素 38 （一）护理诊断的名称分为： o 现存的 ：是对个人、家庭或社区现存的健康状 况或生命过程的反应的描述。 如：便秘、焦虑、体温过高、 进食自理缺陷、疼痛、恐惧 39 o 有 危险的 ：是对一些易感的个人、家庭或社区 对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。 目前虽然没有发生问题，但如果不采取护理措 施则非常有可能出现问题，因此 “有 危险的 ”的 这类护理诊断要求护士具有预见性。 如：有皮肤完整性受损的危险 / 有感染的危险 /有外伤的危险 /有 父母不称职的危险 （一）护理诊断的名称分为： 40 o 健康的 ：是对个人、家庭或社区具有加强更 高健康水平潜能的描述。 如：执行治疗方案有效 /母乳喂 养有效 /潜在的精神健康增强 （一）护理诊断的名称分为： 41 （二）定义 Definition 是对护理诊断的一种清晰 .正确的描述和解释，并与其 他护理诊断相鉴别 。 1.便秘 定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少 （或）排出干、硬粪便的状态。 2.感知性便秘 : 是指个体自我诊断为便秘并通过滥用缓 泻剂 ,灌肠和栓剂以保证每天排便一次 . 3.结肠性便秘 : 是指个体处于因食物残渣通过停止以致 其排泄形态以干 ,硬为特征的状态 . 42 （三）诊断依据 1、主要依据：做出一个护理诊断通常需要存在的症状和 体征。 (80%-100%病人具有） 2、次要依据：对做出一个护理诊断有支持作用，但不一 定每次做出诊断时都存在的依据。 (50%-79%病人具备 ) 是做出该护理诊断的临床判断标准（症状 /体征 / 病史 /危险因素） 必要依据 必须具备 主要依据 80%-100%具备 次要依据 50%-70%具备 43 如 ：营养失调：高于机体需要量 o定义 个体处于营养素的摄入量超过代谢需要 量的状态 o诊断依据 *体重超过正常的 20%； *三头肌皮摺厚 度男性超过 15mm，女性超过 25mm；静坐 的生活方式；集中在晚上进食；病人陈 述的或护士观察到的不良的饮食习惯 44 （四）相关因素 o 促成护理诊断成立和维持的原因或情景。 eg： 睡眠形态的紊乱 相关因素： 1、病理生理因素 2、治疗因素 3、情境因素 4、年龄因素 45 o一个护理诊断可有多个相关因素 n睡眠型态紊乱 o手术后伤口疼痛引起 o焦虑 o连续 24小时静脉输液 o环境嘈杂 o年龄 46 名称 体温过高 定义 个体处于体温高于正常范围的状态。 诊断依据 主要依据 ：体温高于正常范围。 次要依据： 1、皮肤潮红、发热。 2、心率和脉搏增快。 3、可有抽搐或惊厥发生 。 相关因素 1、 病理生理因素 各种感染性和非感染性疾病。 2、治疗因素 药物引起血管收缩而影响散热过程。 3、情境因素 剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等 。 4、年龄因素 新生儿或老年人。 举例：举例： 47 三、护理诊断的陈述 o 三要素： P(问题 ) E(病因 ) S(症状和体征 ) 三部分陈述：三段式陈述 (P+S+E) 二部分陈述：二段式陈述 (P+E) 一部分陈述：一段式陈述 (P) 48 三部分陈述法 o PES公式 （ P+S+E） n P：护理诊断的名称 (Problem) n E：相关因素 (Etiology) n S：临床表现 (Symptom) o 多用于现存的护理诊断 o 体温过高： T 39 ，面色潮红，皮肤发热： 与肺部感染有关 eg：气体交换受损：紫绀、呼吸困难 ,与阻塞性 肺气肿有关 49 二部分陈述 二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在 的护理诊断 (P+E) eg：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有 关 o有受伤的危险：与头晕有关 50 一部分陈述 一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理 诊断 (P) eg：母乳喂养有效 51 护理诊断的陈述注意事项 （ 1）相关因素的陈述 应使用 “与 有关 ”的方式 明确找出每一个护理诊断的相关因素 举例：清理呼吸道无效：与体弱咳嗽无力有关 清理呼吸道无效：与肺气肿伴感染有关 避免将临床表现误做为相关因素 举例：活动无耐力：与活动后心慌、气短有关 当相关因素尚无法确定时，可以写成与 “未知因素有 关 ”，需进一步收集资料 52 护理诊断的陈述注意事项 2）知识缺乏的陈述 知识缺乏：缺乏 方面的知识 应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的 避免引起法律纠纷。 53 合作性问题 潜在并发症 （ PC ） 概述： 1983年 Lynda 提出了 “合作性问题 ”这一概念，她认 为需要护士提供护理的问题可分为两大类： 一类是 经护士提供的护嘱就可以解决的 ，属于 护 理诊断 ； 另一类是 要与其他健康保健人员尤其是医生共同 合作解决的 ， 护士主要是提供监测护理 ，属于 合作性 问题 。 54 合作性问题是一些护士不能预防和独立处理的， 需要护士进行监测以及时发现其发生和变化的生理 并发症，是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以 减少并发症发生的问题。 o 合作性问题固定的陈述方式： o 潜在的并发症 (PC) ： XXXXX eg: 潜在并发症 : 过敏性休克 55 表 4-1 护理诊断与医护合作性问题的区别 （ 以冠心病为例） 项目 护 理 诊 断 医护合作性问题 决定治疗者 护理人员 医生与护士合作处理 陈述的方式 胸痛：与心肌缺血 潜在并发症：心律失常 缺氧有关 PC 预期目标 需要为病人确定预期 不需要确定预期目标 目标，作为评价护理 因为不是护理职责范围 效果的标准 内能单独解决的问题 护理措施 减轻、消除、预防 预防、监测并发症的发生 病痛，促进健康， 观察病情的变化，为诊断 治疗提供信息 56 护理诊断总结 现存的： PSE 现存的、危险的护理诊断陈述： PE 体温过低：与摄入热量不足有关 有受伤的危险：与头晕有关 健康的护理诊断陈述： P 母乳喂养有效 知识缺乏的陈述： 知识缺乏：缺乏 . 方面的知识 合作问题的陈述：潜在并发症： xxxxx 57 计划 （ Planning） 排列护理诊断的优先顺序 制定目标 制定护理措施 护理计划成文 58 计划 59 排列护理诊断的优先顺序 根据护理诊断的紧迫性和重要性， 可将护理诊断分为三类： 首优问题 /中优问题 /次优问题 60 排列护理诊断的优先顺序 首优问题 ：威胁病人生命、需要立即去解 决的问题。可有几个首优问题同时存在。 中优问题 ：不直接威胁病人生命，但可导 致病人生理、情绪上的变化 次优问题 ：非此次发病的反应的问题 61 举例 o 清理呼吸道无效 o 体温过高 o 自理缺陷 o 有皮肤完整性受损的危险 o 营养失调：高于机体需要量 62 举例 o 疼痛 o 躯体移动障碍 o 有体液不足的危险 o 知识缺乏 63 排序时的注意事项 o 按 Maslow需要层次论排序 o 排序时应考虑病人的需求 o 分析护理诊断之间的相互关系 n 知识缺乏：缺乏预防术后并发症的知识 n 焦虑：与即将接受手术有关 o 次序不是固定不变的 疼痛 /心输出量减少 /恐惧 /活动无耐力 / 潜在并发症：室颤 64 排序时的注意事项 o 目前未出现的问题并非不重要 n 潜在并发症：出血 n 有感染的危险：与化疗后白细胞被大量破坏有 关 o 可同时解决几个问题，主要精力放在首优问 题上 65 制定目标 目标 是期望护理对象在接受护理照顾 后的功能、认知、行为及情感（或感 觉）的改变。 制定目标的意义： 明确护理工作的方向 指导护士制定护理措施 作为评价标准 66 举例 o 行为 n 知识缺乏：缺乏自我注射胰岛素的知识 目标： 1天内，病人能自我注射胰岛素 o 功能 n 活动无耐力：与病后长期卧床有关 目标： 1个月后，病人行走 100米不觉心悸、气短 o 认知 n 知识缺乏：缺乏有关哮喘病人居家自我护理的知识 目标： 3天内，病人能复述出 - 67 68 找一找！ 例 1 4日后患者能借助双拐行走 100米 4日后 患者 借助双拐 能 行走 100米 评价时间 主语 条件状语 谓语 行为标准 例 2 出院前 学会 给新生儿洗澡 评价时间