癌痛治疗原则及常见问题

成人癌痛治疗原则 及常见问题 郑州大学第一附属医院 老年呼吸睡眠科 邱亚娟 邮箱： 癌痛 -WHO三阶梯止痛原则 1 2 3 5 个体化给药 注意具体细节 按阶梯给药 口服给药 按时给药 4 WHO三阶梯止痛原则 基本原则： 1、按阶梯给药； 2、口服； 3、按时给药； 4、个体化； 5、注意具体细节 3 “by”: by the ladder, by the mouth, by the clock 2 “one”: One route, one drug 疼痛强度评分 临床常用的量表为 数字评分量表和分类量表 数字评分量表 u 口述： “ 你有多痛？ ” 评估范围从 0（无痛）到 10（痛到极点） u 书写： “ 在描述你疼痛程度的数字上画圈。 ” 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 痛到极点 分类量表 u “ 你有多痛？ ” 无 (0) 轻度 (1 3) 中度 (4 6) 重度 (7 10) 疼痛强度评分 无语言交流能力患者的疼痛评估 0 2 4 6 8 10 面部表情疼痛分级量表 这些表情反映的是疼痛程度，最左边的脸表示无痛，从左向右各张脸 依次表示疼痛越来越重，而最右边的脸表示非常痛，请指出能反映你 疼痛程度的面部表情 (立即 ) WHO三阶梯止痛原则 按阶梯给药 选择镇痛药应从低级向高级顺序提高 第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯 不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物 第一阶梯代表药为：阿司匹林、扑热息痛 第一、二阶梯用药有 有剂量极限性 (天花板效应 ) 第二阶梯弱化（曲马多为代表） 第三阶梯药物：以吗啡为代表，无剂量极限性 (天花板效应 ) 1 三阶梯治疗原则之一 WHO三阶梯止痛 对乙酰氨基酚 +非甾体消炎药 辅助药物 弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物 强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物 NO Pain 轻度 疼痛 中度 重度 口服给药 尽管有许多剂型的出现，口服依然是首选给药途径 能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患 者才考虑其它给药途径 2 三阶梯治疗原则之二 WHO三阶梯止痛原则 2 三阶梯治疗原则之二 口服给药 直肠给药 舌下给药 皮肤给药 最易接受 吸收影响因素少 吸收完全 调整剂量方便 经济、方便、依 从性好 但有首过效应 建议首选 不易接受 直肠影响吸收 吸收完全 调整剂量容易 首过效应少 无法口服患者或 儿童的选择 吸收受药物溶解 性、口腔 PH值等 影响 吸收较完全 无首过效应 建议用于 爆发痛 的处理，不适合慢 性疼痛长期治疗 吸收影响因素多 吸收不完全 不易调整剂量 影响生活习惯 无首过效应 卫生经济学劣势 不能口服的选择 之一 WHO三阶梯止痛原则 按时给药 即按照规定的间隔时间给 药，如每隔 12小时一次，无 论给药当时病人是否发作疼 痛，而不是按需给药，以保 证疼痛连续缓解 三阶梯治疗原则之三3 WHO三阶梯止痛原则 按时给药 按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解 反对单一按需给药的 PRN医嘱 既要有长期医嘱，也要有临时医嘱 三阶梯治疗原则之三3 过量 镇痛 疼痛 持续预防疼痛疗法 疼痛病人需要新的药量 Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982. 时间 时间 疼痛发作，需要用止痛药 PRN给药方案 WHO三阶梯止痛原则 用药个体化 药物的选择：必须考虑主要 用药，辅助用药和突发痛的 处理 根据患者 疼痛强度 、性质， 对生活质量的影响 ，对药物 的耐受性、 偏爱性、经济承 受能力 ，个体化的选择药物 ，确定剂量 三阶梯治疗原则之四 4 对麻醉药品的敏感度个体间 差异很大，所以阿片类药物 并没有标准用量 凡能使疼痛得到缓解并且副反 应最低的剂量就是最佳剂量 WHO三阶梯止痛原则 正确的剂量滴定 剂量个体化的重要步骤 美施康定 的剂量个体化方案 初始计量的确定： 根据疼痛程度、年龄及服镇痛药病史 从 1030mg Q12h 开始 剂量滴定： 剂量滴定方案（ TIME原则） 美施康定 剂量滴定方法 当患者应用美施康定后达不到 12小 时镇痛并需要加用即释吗啡时，即应 当考虑增加下一次美施康定的用量 当暴发痛发生时，如果用即释吗啡来 处理，其剂量是 12小时美施康定的 1/41/3 应按 30%50% 的幅度增加剂量 每 24小时调整剂量一次 TIME原则 Elevate Manage Increase Titrate 美施康定 剂量滴定举例 30mg4 Q12h 30mg3 Q12h 30mg2 Q12h 40mg（ 30mg+10mg） Q12h 30mg1 Q12h 10mg2 Q12h 10mg1 Q12h 10mg 30mg 按 30 50 幅度增加 u 对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应 u 目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小， 提高患者的生活质量 三阶梯治疗原则之五5 WHO三阶梯止痛原则 癌痛治疗常见问题 1.误区：使用非阿片类药更安全 对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用 阿片药 更安 全，长期用药无肝、肾等器官毒性作用 对长期用非甾体抗炎药的病人，随用药时间延长，出现胃 肠 、 肝 、 肾 、 血小板毒性反应的危险性也随之增加 对于非甾体抗炎药剂，量达到 限量 时，如果疼痛仍不能满 意控制，应当选用阿片类药物镇痛 l 非甾类药物有 封顶 效应 : 有日限量 ,再增加剂量 ,不会增加疗效 反而增加副反应 NSAID镇痛药物日用剂量上限 药名 剂量 日限量 阿司匹林 5001000mg/46h 34，或有戒断症状时 ，应缓慢减量 8.误区：疼痛剧烈时才用止疼药 及时 、 按时用止疼药更安全有效，而且需要的止疼药强度 和剂量也最低 长期得不到止疼治疗的癌痛病人，容易出现因疼痛导致的 与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，发展为难治 性疼痛 9.误区：终末期癌症病人才能用最大耐受剂量阿片类药 阿片类止疼药的用药剂量个体差异较大 阿片类药无封顶效应，如果病情恶化及疼痛加剧，可通过 增加剂量提高止痛效果 对任何重度疼痛病人，无论肿瘤临床分期及预计生存时间 长短，只要止痛治疗需要，都可以使用最大耐受剂量阿片 类药，以达理想疼痛缓解 10.误区：用阿片类药出现呕吐 、 镇静等不良反应， 应立即停用阿片类药 除便秘副作用外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或 可耐受的 阿片药的呕吐、镇静不良反应，一般出现在用药最初几天 ，数日后症状多自行消失 对阿片药不良反应，进行积极预防性治疗，多可减轻或避 免发生 11.误区：止痛治疗能使疼痛部分缓解即可 缓解疼痛是提高晚期癌痛患者生命质量的关键 止痛治疗的最低要求是达到无痛睡眠 真正意义上提高癌痛病人生活质量的要求 应包括 :无痛睡眠、无痛休息、无痛活动 12.误区：用阿片类药止痛治疗就是给予安乐死 不是。根据癌痛病情使用阿片类止痛药，不仅能有效控制 疼痛，且能降低因剧烈疼痛导致的危险，提高生活质量， 有效延长病人的生存期 研究人员认为：癌症病人主诉的身体广泛疼痛与癌症死亡 密切相关 全身广泛性疼痛持续一天就可能因疼痛使癌症死的危险至 少增加 20% 积极进行止痛治疗，可减少因疼痛而致死的危险性，起到 间接延长生命的作用 13.误区：阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用 积极推行 WHO癌症三阶梯止痛治疗原则，合理使用阿片 类止痛药，不仅是广大癌症病人得到理想止痛治疗，也可 以避免或减少阿片类药物滥用的危险 事实上， WHO自 1982年发布癌症三阶梯指导原则以来， 全球医用吗啡消耗量由 2.2吨左右增至 30吨，并未增加阿 片类药物滥用的危险 14.误区：肺癌病人不能用阿片类药物 肺癌疼痛病人可以安全有效的使用阿片类止痛药 阿片镇痛药有抑制呼吸中枢的副作用，一般仅发生在过量 用药，尤其是血药峰值浓度快速上升情况下（静脉大剂量 给药），或药物蓄积中毒（如肾功不全） 癌痛病人用阿片类药很少出现呼吸抑制的原因是： 疼痛是呼吸抑制不良反应的天然拮抗剂 疼痛病人长期用阿片类药，很快会对药物的呼吸抑制副 反应产生耐受 15.为什么不提倡使用哌替啶？ 镇痛作用仅为吗啡的 1/10 作用时间短： 2.53.5 h 易产生 “ 飘 ” 的感觉，易产生依赖性 代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱 半衰期长约 13-18h 毒性增强了 1倍 盐酸哌替啶口服利用率低，多注射给药，不宜用于癌痛等慢性治疗 WHO已将盐酸哌替啶列为癌痛治疗 不推荐 的药物 纳洛酮不能拮抗哌替啶引起的惊厥 16.误区：毒麻药品管理麻烦，品种越少越好 阿片类药是癌症疼痛治疗必不可少的药物 其种类 、 剂型及规格的多样化有利于临床个体化用药 17.总疼痛 总疼痛 是包括各种对身体有害刺激因素，如躯体 的、心理的、精神的、社会的及经济的诸多因素，所 引起的疼痛的总称。 理解总疼痛 (Total Pain) 躯体来源 非癌症疾病 癌症 衰弱的症状 治疗副作用 压抑 失去社会地位 失去工作 (威信、收入 ) 家庭中的地位 慢性疲劳、失眠 身体变形 愤怒 官僚作风造成失误 朋友不探视 推迟诊断 庸医 治疗失效 忧虑 医院及家庭护理 担心家庭 担心死亡 精神不安、内疚 担心疼痛 家庭经济 身体失控 不确定的未来 总疼痛 “ 总疼痛 ” 的概念 包含了更多的人文内涵 强调了病人情绪上的感