闭经多囊卵巢

闭 经 1 闭经 （ Amenorrhea)并不是一种疾病， 而是一种症状，可由全身或局部疾病引 起 出现闭经应寻找原因 2 闭 经 的 定 义 原发闭经（ primary amenorrhea) 年满 16岁，第二性征已发育，未来月经，或 年龄超过 14岁，第二性征未发育。 继发闭经（ secondary amenorrhea) 正常月经建立后月经停止 6个月，或按自身月 经周期停止 3个周期以上。 3 4 闭经的分类闭经的分类 按解剖部位分为：子宫性闭经、卵巢性 闭经、垂体性闭经、下丘脑性闭经 按促性腺激素水平分为：高促性腺激素 性腺功能低下、低促性腺激素性腺功能 低下 按闭经严重程度分为： 度闭经、 度 闭经 5 原发性闭经的病因 多为遗传学原因或先天性发育缺陷引起。 1. 第二性征存在 a：米勒管发育不全综合征： 副中肾管发 育障碍至先天无子宫、无阴道。 b：雄激素不敏感综合征 （又称睾丸女性 化综合征） 46， XY ，睾酮受体缺陷。 c：对抗性卵巢综合征 （又称卵巢不敏感综 合征） d：生殖道闭锁 f ：真两性畸形 6 2.第二性征缺乏 (1)：低促性腺激素性腺功能减退： 下丘脑分泌 Gn 不足或垂体分泌促性腺激素不足，常伴有嗅觉 丧失或减退。 (2)：高促性腺激素性腺功能减退： 性腺衰竭所致的 性激素分泌减少，可有 LH、 FSH的增高。 a 特纳综合征： 性腺先天发育不全。 b 46， XX单纯型生殖腺发育不全： 卵巢呈条索 状无功能实体，子宫发育不良，体格发育正常 。 c 46， XY单纯型生殖腺发育不全 7 继 发 性 闭 经 子宫性闭经 卵巢性闭经 垂体性闭经 下丘脑性闭经 其他内分泌功能异常 8 下丘脑性闭经 最多见，以功能性为主。 1.精神应激 2.体重下降和神经性厌食 3.运动性闭经 4.药物性闭经 5.颅咽管瘤 9 垂体性闭经 垂体梗死：常见的为席恩综合征 垂体肿瘤：常见催乳激素细胞肿瘤 空蝶鞍综合征 10 卵巢性闭经 卵巢早衰 卵巢功能性肿瘤 多囊卵巢综合征 11 子宫性闭经 Asherman综合征 手术切除子宫或放疗破坏子宫内膜 12 其他内分泌功能异常 甲状腺、肾上腺、胰腺功能紊乱 13 诊断 病史 生长发育史，月经史，生育史，其他 病史，家族史及闭经的诱因。 体格检查 全身发育情况，精神状态，智力营 养及健康状态，妇科检查及第二性征情 况。 14 诊断 辅助检查：首先应排除妊娠。 1.功能试验 （ 1）药物撤退试验：评价雌激素水平 a:孕激素试验 :阳性提示体内有一定 水平雌激素，为 度闭经。 b:雌孕激素序贯试验：阳性提示子 宫内膜正常，可除外子宫性闭经，闭经的 原因为低雌，为 度必经。如两次阴性 ，闭经原因为子宫内膜的缺陷或破坏，为 子宫性闭经 。 15 (2)垂体兴奋试验：了解垂体对 Gn的反应 性 . 阳性提示垂体功能正常，病变在下丘 脑。 阴性提示垂体功能减退。 16 2.性激素测定 P提示排卵 EFSH 提示卵巢功能不正常或衰竭 T/A LH/FSH 2-3，胰岛素抵抗试 验，糖耐量试验异常提示多囊卵巢 PRL高泌乳血症或垂体肿瘤 PRL TSH为甲减 LH、 FSH为低促性腺激素性腺功能减 退，病变在垂体或下丘脑 雄激素 PCOS或卵巢肿瘤 17 3.影像学检查 （ 1） B超 （ 2） CT、 MRI （ 3） 子宫输卵管造影 （ 4） 静脉肾盂造影 （ 5） 腹腔镜检查 （ 6） 宫腔镜检查 （ 7） 血染色体检查 （ 8） 其他：基础体温测定，子宫内膜检 查等。 18 原发性闭经的诊断步骤 19 继发性闭经的诊断步骤 20 治疗 1.全身治疗 治疗全身性疾病 ，提高机体体质，供 给足够营养，保持标准体重。减少运动 量。行心理治疗。肿瘤及多囊卵巢引起 的闭经，行特异性治疗。 21 治疗 激素治疗 1.激素替代治疗：维持女性全身及生殖 健康；促进和维持第二性征和月经。 （ 1）雌激素替代治疗 （ 2）雌孕激素序贯试验 （ 3）孕激素疗法 2.促排卵 22 促排卵 氯米芬 促性腺激素 促卵泡发育 a 尿促性素 HMG b 卵泡刺激素 FSH 促成熟卵泡排卵，绒促性素 hCG 促性腺激素释放激素 23 治疗 溴隐亭 高泌乳素血症及垂体肿瘤 2.5-5mg/日 其他激素治疗 肾上腺皮质激素 甲状腺激素 24 治疗 辅助生殖技术 25 治疗 手术治疗 1.生殖道畸形 2. Asherman综合征：宫腔镜下粘连分 离，上环术，大剂量雌激素 3.肿瘤 26 第三节 多囊卵巢综合征 承德医学院附属医院妇科 韩冰 27 是一种生殖功能障碍，和糖代谢异常 并存的内分泌紊乱综合症。主要表现为持 续无排卵、高雄激素血症及胰岛素抵抗。 是生育年龄女性月经紊乱最常见的原因。 因 Stein和 Leven thal1993年最先提出，故 称之为 Stein-Leventhal综合征。从 60年代 改称之为 PCOS。 28 内 分泌特征和病理生理 雄激素过多 雌酮过多 促性腺激素比例失常 LH/FSH2 3 胰岛素过多 产生以上特征的可能的机制 1 下丘脑垂体卵巢轴调节功能异常 2 高胰岛素血症和胰岛素抵抗 3 肾上腺内分泌功能异常 29 下丘脑垂体卵巢轴 调节功能异常 雄烯二酮转化为 E1，小卵泡持续分泌低水 平 E2， E1 E2使下丘脑 Gn分泌亢进，垂 体分泌过量 LH，雌激素对 FSH的负反馈使 FSH相对不足。 升高的 LH刺激卵巢间质、卵泡膜细胞产生 过量雄激素从而形成恶性循环。 高雄抑制卵泡成熟，低 FSH使小卵泡发育至 一定时期，均不能形成优势卵泡，卵巢呈多 囊改变。 30 胰岛素抵抗 胰岛素抵抗：是器官组织和细胞吸收利用葡 萄糖的能力下降。 机体代偿性升高胰岛素水平 . 过量胰岛素作用于垂体胰岛素受体可增强 LH 释放，并促进卵巢和肾上腺分泌雄激素，抑 制肝脏性激素结合球蛋白合成，使游离睾酮 增加。雄激素转化为 E1更增加 LH分泌。 卵泡的募集增加，而 FSH的相对不足，卵泡 发育停滞，导致无排卵和多囊卵巢形成。 31 肾上腺功能异常 50 患者存在脱氢表雄酮和脱氢表雄硫 酸盐升高，可能与肾上腺皮质网状带 P450c17酶活性增加，肾上腺细胞对促 肾上腺皮质激素敏感性增加和功能亢进 有关。脱氢表雄硫酸盐升高提示过多的 雄激素来自肾上腺。 32 病理 卵巢改变：双侧卵巢均匀增大，灰白色 ，包膜增厚，坚韧，切面见白膜增厚， 白膜下可见大小不等 10个囊性卵泡，直 径 1 。 子宫内膜呈不同程度增生状态。 33 临床表现 月经失调： 月经稀发居多，闭经次之。 不孕 ： 生育期妇女因排卵障碍及月经失 调而导致不孕。 肥胖 ： 50以上的患者肥胖，且成腹 部肥胖型 雄激素过高征象 ：多毛（以性毛为主） 、痤疮、油脂性皮肤、黑棘皮症 。 34 辅助检查 基础体温 诊断性刮宫 B超 腹腔镜检查 内分泌检查 35 超声检查 子宫：一般无特征性改变 卵巢：典型 PCO特点为卵巢体积增大， 包膜回声增强，轮廓较光滑，间质增生 回声增强。一侧或双侧卵巢各有 10个以 上直径 2mm-8mm小卵泡，无优势卵泡 及排卵，卵泡围绕卵巢边缘呈车轮状排 列，称项链征。 36 37 38 腹腔镜检查 卵巢形态饱满，表面光滑，包膜增厚， 呈灰白色，有新生血管，包膜下可见多 个卵泡，无排卵征象。 39 诊断性刮宫 月经前数日或月经来潮 6小时内，子宫内 膜呈不同程度增生状态，无分泌期改变。 40 内分泌检查 LH/FSH比例失调：发生率约 55%， LH/FSH2-3。 血清睾酮、双氢睾酮、雄烯二酮浓度测定：睾酮水平 通常不超过正常范围上限 2倍， 脱氢表雄酮 DHEA 、 DHEA-S、浓度正常或轻度升高。 尿 17酮类固醇（ 17-OHP）正常或轻度升高。正常 时提示雄激素来源于卵巢，升高时提示肾上腺功能亢 进。 血清雌激素测定：雌酮 升高 ，雌二醇正常或稍高，恒 定于早卵泡期，缺乏周期性变化， E1/E21。 血清催乳素血症 部分患者 PRL轻度增高 。 41 其他 空腹血糖、糖耐量试验 胰岛素抵抗试验 胰岛素抵抗 血脂水平 42 诊断 目前的诊断标准 1.稀发排卵或无排卵 2.高雄激素血症及高雄激素的临床表现 3.卵巢多囊改变 4.三项中符合两项并除外其他高雄激素病 因 43 鉴别诊断 卵泡膜细胞增生症 ：临床表现与内分泌检查于 PCOS相仿，但更严重。血睾酮高值，血硫酸 脱氢表雄酮正常， LH/FSH正常。 肾上腺皮质增生或肿瘤 ：血硫酸脱氢表雄酮升 至正常两倍时，应考虑该病。 肾上腺皮质增生 血 17羟孕酮明显升高， ACTH兴奋试验反应 亢进，地塞米松抑制试验抑制率 0.7。 肾上腺 肿瘤 以上两种试验均无明显反应。 卵巢分泌雄激素肿瘤 ：卵巢单侧、实性肿瘤， 超声及 CT等可协诊。 其他： PRL升高时，应除外 垂体肿瘤 。 44 一般治疗 控制饮食、增加运动。 以减轻体重及腰围，增加胰 岛素敏感性，降低胰岛素、 睾酮水平，从而恢复排卵及 生育功能。 45 药物治疗 调整月经周期，抑制 LH分泌，降低血雄激素水 平 1、口服短效避孕药或达应 -35，周期性服用 2、孕激素后半周期疗法 3、 GnRH 4、糖皮质类固醇、环丙孕酮、螺内酯 改善 PCOS的胰岛素抵抗 双胍类治疗非胰岛素依赖型糖尿病药物 诱发排卵 CC首选 CC抵抗者给予二线促排卵药物 46 手术治疗 1. 腹腔镜下卵巢打孔术