肠道病毒71型感染手足口病

1 肠道病毒 71型感染 （手足口病） 病毒性疾病 2 手足口病 u手足口病 (Hand-foot-mouth disease ， HFMD) u是肠道病毒引起的常见传染病之一 u多发生于 5岁以下的婴幼儿 u发热和手足、口腔等部位的皮疹、溃疡 u可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等致命性并发症 u无合并症的患儿预后良好 ,一般 5 7自愈 u2008年 5月 2日，国家卫生部正式将手足口病列入法定丙类传 染病进行管理。 3 病原学 u能引起 HFMD的病原型别很多 ,均属于微小核糖核酸病毒科 (Picorna) 、人肠道病毒属 ,其型别有 CoxA5、 10、 16、 19型及 EV71型和新肠道 病毒 u最常见为 CoxA16及 EV71型 u有报导 ECHO及 Cox组某些型也可引起 ,但仍没获得进一步证实 u有关资料表明 ,HFMD的病原体经历了较大变迁 u从世界各国报导来看 ,七十年代前 ,主要为 CoxA16引起 ,随后 EV71逐渐 增多 u日本 HFMD的流行 ,经病原学研究证实是由 CoxA16及其变异株和 EV71型 交替出现 ,也可同时出现 ,但以某个型为主。 CoxA16变异株出现 ,可能人 群中抗体阳性率高 ,在抗体影响下诱导而成的。 u我国八十年代以 CoxA16为主 ,1989年从成人 HFMD病人分离出 EV71型 u1998-1999年 HFMD流行 ,各地报导均以 EV71型为主 ,台湾、香港也是如 此。 4 u肠道病毒型别很多 ,均属微小核糖核酸病毒科 (Picorna)、人肠道病毒属； u型别有 CoxA5、 10、 16、 19型及 EV71型和新肠道病毒， 最常见为 CoxA16及 EV71型，有的报导 ECHO及 Cox组某些 型也可引起 ,有待进一步证实。 病原学 u共同的生物特性 HFMD病原虽然型别多样 ,但却有许多共同的生物特性 来源于人体 ,能引起人体肠道暂时性感染 ,可由人体消化道和鼻咽 部分离出病毒 ,在正常人体血清和丙种球蛋白的制品中均可发现特异 性抗体 对乙醚有抵抗力， 20%乙醚、 4 作用 18 ,仍保留感染性 病毒 结构中不含脂质 病毒颗粒呈球形 ,直径 20 30nm 病毒核心为核糖核酸 耐酸试验是区别肠道病毒与鼻病毒、口蹄疫病毒的方法之一 肠道病毒在 PH3.5仍然稳定 ,而口蹄疫病毒、鼻病毒不稳定 对阳离子稳定性 ,加入一克分子量的 Mgcl2或其他二价阳离子时 ,肠 道病毒在 50 作用 1不被灭活 u耐酸试验是区别肠道病毒与鼻病毒、口蹄疫病毒的方法之一， 前者在 PH3.5仍然稳定 ,而后者不稳定； u对阳离子稳定性； u对已知抗菌素及化学治疗药物具有抗性； u75%酒精 5%来苏对肠道病毒没有作用， u对乙醚 ,去氯胆酸盐等不敏感； u对紫外线及干燥敏感； u氧化剂、甲醛、碘酒能使其灭活 。 5 流行情况 u全球性传染病，世界大部分地区均有此病流行的报道 u1957年在加拿大首次报告 u新西兰 Seddon于 1957年最早加以描述 u1958年加拿大 obinson从患者粪便和咽拭中分离出 oxA16,同时 患者血清抗体有四倍增长 ,初步查明 oxA16为本病病原 u1959年提出 HFMD命名 u1959年英国、美国加利福尼亚也发生流行 u1972年肠道病毒 71型 (EV71)在美国被首次确认。此后 EV71感染与 oxA16 感染交替出现 ,成为手足口病的主要病原体 u英国 1994年 4季度爆发了一起遍布英格兰威尔士由 CoxA16引起的手足口病 流行，共监测到 952个病例 u意大利、法国、荷兰、西班牙、罗马尼亚、巴西、加拿大、德国等国家也 经常发生由各型柯萨奇、埃可病毒和 EV71引起的手足口病。 u日本是手足口病发病较多的国家 ,历史上有过多次大规模流行 u1969 1970年的流行以 CoxA16感染为主 u1973和 1978年的 2次流行均为 EV71引起 u主要症状为手足口病；同时也观察到伴无菌性脑膜炎的病例 u1997 2000年手足口病在日本再度活跃， EV71、 CoxA16均有分离 uEV71毒株的基因型与以往不同 u20世纪 90年代后期 ,EV71开始肆虐东亚地区 u1997年以来， EV71感染为主的手足口病在马来西亚、新加坡等地大 规模爆发流行，并发中枢神经系统症状而导致死亡病例增多 u1997年马来西亚发生了主要由肠道病毒 71型引起的手足口病流行 u4 8月份共有 2628例发病 u住院 889例 u39例有中枢神经系统症状 u仅 4 6月份就有 29例病人死亡 u死者平均年龄 1.5岁，病程仅 2天 新加坡流行概况 1970年首次发生手足口病 u1972年、 1973年和 1981年均有流行 1997年起又有许多儿童患病 2000年秋季发生了大规模手足口病流行，有 4名儿童死于肺部并发症 ，部分病人中检出肠道病毒 71型，全国的幼儿园为此曾一度关闭 6 国内流行情况 手足口病在中国内地的报道并不多， 1981年起，在上海、北京、福建等地 有少数病例的零星报道，但都缺乏病原学支持 1983年天津发生 Cox A16引起的手足口病爆发流行， 5-10月间发生了 7000 余病例，经过两年散发流行， 1986年又出现爆发，在托儿所和幼儿园，两 次爆发的发病率分别达 2.3%和 1.9% 1999年 5-9月，深圳南山区， 59例（临床诊断）、 7例（ PCR+) 香港地区 1987年发生 EV71流行， 2001年出现首例死亡病例（男， 2岁，肺水 肿、肺出血） 1998年 71感染在台湾省引发大量手足口病和疱疹性咽峡炎 在 6月和 10月两波流行中，共监测到 129106例病例，重症病人 405例， 死亡 78例 大多为 5岁以下的儿童 并发症包括脑炎、无菌性脑膜炎、肺水肿或肺出血、急性软瘫和心肌炎 2000年 5-8月山东省烟台招远市发生小儿手足口病大流行 在 3个多月里 ,招远市人民医院接诊患儿 1698例，其中男 1025例 ,女 673例 ,男女之比为 1.51 年龄最小 5个月 ,最大 14岁 5月 10日发生首例 ,7月份达高峰 ,末例发生于 8月 28日 128例住院治疗患儿 ,平均住院天数 5.1，病毒性心肌炎 12例（ 1 2.5岁 )，其中 3例合并暴发心肌炎死亡（高热出疹 2 3天后，严重 心衰，心源性休克）。病毒性脑膜炎 14例，双下肢无力 5例 2000年秋季新加坡的疫情波及到苏州市，苏州新加坡工业园区某幼儿园 也因新加坡生病儿童返回苏州引起一起爆发疫情 2001年 4月，北京昌平区某幼儿园一起手足口病爆发，患病率达 6.65% u国内流行特征： u发病集中在低年龄组，散居儿童约占 95， 5岁占 90以上 u农村病例约占 80，日常生活密切接触传播； u未发现水型、食物型暴发 u病情较重，病程较长 u患儿发热多见（约 80），体温高（ 38 ，最高达 41 ），持续 时间长 u合并症发生率较往年增多，且出现死亡病例 7 u传染源 u人是本病的传染源 u患者、隐性感染者和无症状带毒者 u流行期间 患者 u急性期 ,病人粪便排毒 3 5周 ,咽部排毒 1 2周 u流行间歇和流行期 健康带毒者和轻型散发病例 流行特征 u传播途径 u人群间的密切接触进行传播 u患者咽喉分泌物、唾液中的病毒 空气飞沫传播 u唾液、疱疹液、粪便污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食 具、奶具以及床上用品、内衣等 日常接触传播、经口传播 u接触被病毒污染的水源 经口感染 u门诊交叉感染、口腔器械消毒不严 传播 u传播途径 u人群间的密切接触进行传播 u患者咽喉分泌物、唾液中的病毒 空气飞沫传播 u唾液、疱疹液、粪便污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食 具、奶具以及床上用品、内衣等 日常接触传播、经口传播 u接触被病毒污染的水源 经口感染 u门诊交叉感染、口腔器械消毒不严 传播 u易感人群 u普遍易感 ,受感染后可获得免疫力 u各年龄组均可感染发病 u病毒隐性感染与显性感染之比为 1001 u成人大多已通过隐性感染获得相应的抗体 uHFMD患者主要为学龄前儿童，尤以 3岁年龄组发病率最高 ,4 岁以内占发病数 85% 95% u国外观察报告 :在人群中 ,每隔 2 3年流行一次 u非流行期间新生儿出世 ,易感者逐渐积累 ,达到一定数量时 ,便为 新的流行提供先决条件 流行地区：分布极为广泛 ,欧美及亚洲等地没有严格地区性 流行季节：四季均可发病，冬季发病较为少见，夏秋季多见 u1999年厦门由 EV71型引起 HFMD流行 ,，高峰在夏季 流行方式 暴发流行后散在发生 流行期间 ,幼儿园和托儿所易发生集体感染 天津市两次较大流行 ,托幼单位儿童发病率明显高于散居儿童 u家庭也有发病集聚现象 家庭散发 ,常一家一例 ; u家庭暴发 ,一家多人或儿童与成人全部感染发病 医院门诊的交叉感染和口腔器械消毒不严格，也可造成传播 u传染性强 ,传播途径复杂 , u流行强度大 ,传播快 ,在短时间内即可造成大流行 8 u手足口病是一种肠道病毒病 ,具有肠道病毒感染的共同特 征。 u从最常见的无症状或仅有轻度不适 ,至严重的并发症甚至 死亡均可发生。 临床表现 潜伏期 一般 2 7 ,无明显前驱症状； 多数病人突然起病； 约半数病人发病前 1 2或发病的同时有发热，多在 38 左右。 初期有轻度上感症状 , 由于口腔溃疡疼痛 ,患儿流涎拒食； 口腔粘膜疹出现较早 , 初为粟米样斑丘疹或水疱 ,周围有红晕，舌及两颊 部 ,唇齿侧也常发生； 手、足等远端部位出现或平或凸的斑丘疹或疱疹； 斑丘疹在 5左右由红变暗 ,然后消退； 疱疹呈圆或椭圆形，扁平凸起 ,内有混浊液体 ,长径与皮纹走向一致； 手、足、口病损在同一患者不一定全部出现 部分患者初期有轻度上感症状 ,如咳嗽、流涕、恶心、呕吐等 由于口腔溃疡疼痛 ,患儿流涎拒食 口腔粘膜疹出现比较早 ,起初为粟米样斑丘疹或水疱 ,周围有红晕 舌 及两颊部 ,唇齿侧生 手、足等远端部位出现或平或凸的斑丘疹或疱疹 ,皮疹不痒 斑丘疹在 5左右由红变暗 ,然后消退 疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起 ,内有混浊液体 ,长径与皮纹走向一致 , 一般无痛及痒感 ,愈合后不留痕迹 手、足、口病损在同一患者不一定全部出现 u手足口病表现在皮肤和口腔上，但病毒会侵犯心、脑、肾等重要器官 u本病流行时要加强对患者的临床监测 u高热、白细胞不明原因增高而查不出其他感染灶时 警惕暴发性 心肌炎的发生 u合并心肌炎的患儿常面色苍白 ,呼吸困难 ,心率增快 ,心电图波倒置和 段低平 u近年发现 EV71较 CoxA16所致手足口病有更多机会发生无菌性脑膜炎 u发烧、头痛、颈部僵硬、呕吐、易烦燥、睡眠不安身体偶而可发现 非特异性红丘疹，甚至点状出血点。 四部曲 主要侵犯手、足、口、屁四个部位； 四不象 皮疹不象蚊虫咬、不象药疹、不象口唇牙龈疱疹、 不象水痘； 四不特征 不痛、不痒、不结痂、不结疤 。 9 10 11 并发症 u病毒会侵犯心、脑、肾等重要器官，警惕暴发性心肌炎的发生； u近年发现 EV71较 CoxA16更易发生无菌性脑膜炎，合并有中枢神经 系统症状的人，以 2岁以内患儿多见 ； u有中枢神经系统症状的临床分级： u 级为肌痉挛、共济失调、肌痉挛且共济失调； u 级为肌痉挛和脑神经板受损； u 级为脑干受损，短暂肌痉挛后呼吸衰竭、外循环衰竭、休克昏迷、眼 反射消失、呼吸停止，多在入院 12h内死亡。 u根据临床和脑电图的变化 , 分为： u以小脑症状为主的 局限性脑炎型 ,表现为共济失调，肌阵挛 和震颤； u无菌性脑膜炎型 ； u弛缓性麻痹型 这三种临床类型 ,以无菌性脑膜炎常见。 12 诊断原则 ： 流行病学资料 临床表现 实验室检查 确诊时 须有 病原学的检查依据 诊断 u卫生部最新诊断原则 u临床特征：急性起病，发热；口腔粘膜出现散在疱疹，米粒大小 ，疼痛明显；手掌或脚掌部出现米粒大小疱疹，臀部或膝盖偶可受 累。疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少。部分患儿可伴有咳嗽、 流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头疼等症状。该病为自限性疾病， 多数预后良好，不留后遗症。极少数患儿可引起脑膜炎、脑炎、心 肌炎、弛缓性麻痹、肺水肿等严重并发症。 u了解流行病学接触史有助于病例诊断，包括：当地幼托机构或学 校有类似疫情，或病例与类似患者有接触史等。发病对象以学龄前 儿童为主。 13 u本病 在大规模流行时 ,诊断不困难，散在发生时 ,须与下列疾病 鉴别 u口蹄疫 u疱 疹性口炎 u疱 疹性咽喉炎 u风疹、水 痘 等 u不典型、散在性 HFMD很难与出疹发热性疾 病鉴别 ,须做病原学及血清检查 鉴别诊断 口蹄疫 由口蹄疫病毒引起 ,目前有 7个血清型、 65个亚型 主要侵犯猪、牛、马等家畜 对人虽然可致病 ,但不敏感 一般发生于畜牧区 ,成人牧民多见 ,四季均有 口腔粘膜疹易融合成较大溃疡 ,手背及指、趾间有疹子 ,有痒痛感 疱疹性口炎 四季均可发病 ,以散在为主 一般无皮疹 ,偶尔在下腹部可出现疱疹 疱疹性咽颊炎 可由 CoxA组病毒引起 病变在口腔后部，如扁桃体、软腭、悬雍垂 ,很少累及颊粘膜、舌、 龈 14 本病如无合并症 ,预后一般良好 ,多在一周痊愈 治疗原则主要对症处理，可服用维生素 B、 C及清 热解毒中草药或抗病毒药物 有合并症病人可肌注丙种球蛋白 治疗原则 本病至今尚无特异性治疗方法，但也无需过分担心，如无合并症，预 后一般良好，多在一周左右痊愈。极少数病人可并发无菌性脑膜炎。 曾经感染手足口病后还可能因感染其它型别病毒而再次患手足口病。患者在护理时要注意做到以下 4点： 1. 本病是病毒感染所致，可用抗病毒药物治疗，服用抗生素无效。 2. 注意保持口腔、皮肤清洁，对皮肤疱疹切勿挠抓。 3. 饮食宜清淡，易消化为宜，忌食海鲜、香菜等发物。 4. 可把 100至 150克小白菜洗干净后用水煎，然后把菜水频频给患儿服用 ，具有清热解毒的功效。 15 主要是直接接触感染者的鼻和咽分泌物或粪便污 染的用具而传播； 接触患者穿破了的水疱亦能感染此病。在发病的 第一周传染性最强，患者的粪便在数周内仍