ARV药物血脂异常的诊断和治疗

ARV药物血脂异常的诊断和治疗药物血脂异常的诊断和治疗 PP-CN-0528 1 即使是在 HIV患者中，传统的高危因素仍然是导致冠心病和相 关心血管疾病的重要原因 *Metabolic syndrome 共 7分 HIV 感染 1分 ART 家族史 腹部肥胖 1分 高血压 1分 高血脂 1分糖尿病和 胰岛素抵抗 1分 不健康饮 食 , 不运动 年龄 1分 性别 吸烟 1分 橙色为可改变的因素 绿色为不可改变的因素 HAART SMART 研究坚持治疗非常重要，不能因噎废食！ 中断 ART治疗会进一步提高 CVD风险 中断 ART (n = 2,720) 坚持 ART (n = 2,752) HR P CVD (致死性 /非致 死性 ) 48 个 CVD事件 （ 1.3 个事件 /100 患者 -年） 31 个 CVD事件 （ 0.8 个事件 /100 患者 -年） 1.6 (1.0 2.5) 0.05 SMART Study Group. N Engl J Med. 2006;355:22832296. 在在 HIV感染的情况下心肌梗死感染的情况下心肌梗死 (MI)的风险上的风险上 升升 Triant VA et al. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:25062512 *经年龄、性别、种族、高血压、糖尿病和血脂异常校正。经年龄、性别、种族、高血压、糖尿病和血脂异常校正。 HIV阳性队列中患者患有高血压、糖尿病和血脂异常的阳性队列中患者患有高血压、糖尿病和血脂异常的 患者比例显著高于患者比例显著高于 HIV阴性队列阴性队列 RR 1.75 p350细 胞 /mm3的 HIV阳性患者 HIV感染者有过度 CVD风险 脂肪代谢障碍：不同药物引起脂肪异常的假设机制 NRTIs 线粒体 DNA聚合酶 -g抑制和线粒体 RNA的耗竭 PIs（ IDV， SQV， RTV， APV） 胰岛素抵抗 细胞的凋亡 减少脂肪细胞的分化 NNRTIs 依非韦仑可能抑制体外的脂肪细胞的脂肪生成相关途径 Carr A, et al. AIDS. 2000;14:F25-32; McComsey GA, et al. AIDS. 2005;19:1523; Domingo P, et al. AIDS. 1999;13:226167; Mynarcik D, et al. J AIDS. 2005;38:5356; Walker UA, et al. J AIDS. 2002;29:11721; Roche R, et al. AIDS. 2002;16;1320; Vernochet C, et al. AIDS. 2003;17:217780. Domingo P, et al. AIDS. 1999 13(16):2261-7. 8 ART 和血脂异 常 TDF D4T AZT ABC RAL DTG ATV/RTV or LPV/r ATV/COBI DRV/RTV or DRV/COBI EVG/COBI EFVRPV ETV 9 分类 ARV 血脂异常 NRTIs d4TZDVABC LDL 和 TG上升 NNRTIs EFV TG, LDL, HDL上升 PIs All bPIs LDL, TG, HDL上升 提高 TG: LPV/r=FPV 和 LPV/rDRV/r 和 ATV/r 1、 DAmico R, et al. 14th ADR, Washington 2012, #P027 2、 DHHS Guidelines Adults and Adolescents, April 5, 2012 /contentfiles/AdultandAdolescentGL.pdf 10 First-line study: ART可在 48周内使脂 质 代 谢 改 变 : NNRTI 对 照研究 This slide is an illustration only and not meant to be a cross-study comparison. 1. Lennox J, et al. Lancet. 2009;374:796-806. 2. Daar E, et al. Ann Intern Med. 2011;154:445-456 EFV + TDF/FTC ATV/RTV + TDF/FTC P 190 mg/dL 糖尿病糖尿病 , 年龄年龄 40-75岁岁 , 伴伴 LDL-C 70-189 mg/dL 10年年 ASCVD风险风险 7.5% 他汀类治疗应该基于他汀类治疗应该基于 ASCVD风险大小和他汀类强度风险大小和他汀类强度 不推荐或反对不推荐或反对 LDL-C目标目标 18 胆固醇高胆固醇高 就是坏事，胆固醇越低越好。就是坏事，胆固醇越低越好。 答：错误，胆固醇主要分为低密度脂蛋白胆固醇（以下简答：错误，胆固醇主要分为低密度脂蛋白胆固醇（以下简 称称 LDL)，和，和 高密度脂蛋白高密度脂蛋白 胆固醇（以下简称胆固醇（以下简称 HDL），）， LDL 高于正常是坏事，但高于正常是坏事，但 HDL高于高于 3.0是大大的好事，它是是大大的好事，它是 脂脂 质质 的清道夫。的清道夫。 高密度脂蛋白高密度脂蛋白 HDL可将血液中的多余的胆固醇转运到肝脏可将血液中的多余的胆固醇转运到肝脏 ，处理分解成，处理分解成 胆酸胆酸 盐，通过胆道排泄出去，从而形成一条盐，通过胆道排泄出去，从而形成一条 血脂代谢的专门途径，也称血脂代谢的专门途径，也称 “ 逆转运途径逆转运途径 ” 。 19 LPV/r = 洛匹那韦洛匹那韦 /利托那韦利托那韦 ATV/r = 阿扎那韦阿扎那韦 /利托那韦利托那韦 2种策略 处理血脂异常 转换策略 LPV/r ATV/r 加用策略 LPV/r + 降脂药物 20 不良事件不良事件 转换前转换前 转换后转换后 血脂异常血脂异常 高甘油三酯血症高甘油三酯血症 (伴或不伴高水平的低密伴或不伴高水平的低密 度脂蛋白水平度脂蛋白水平 ) RTV或或 cobi增增 强的方案或强的方案或 EFV RAL, DTG, RPV, NVP, 或未增或未增 强的强的 ATV* DHHS. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents. April 2015. *相比于其他相比于其他 RTV增强的增强的 PIs， LPV/r和和 FPV/r方案更常发生方案更常发生 TG和和 LDL水平升高。将水平升高。将 LPV/r转换转换 为为 RTV增强和未增强的增强和未增强的 ATV后，观察到后，观察到 TG和和 LDL水平降低。水平降低。 21 Data on file: Wangpatharawanit P, et al. presented at IAS 2015. Abstract WEPEB349. 24周时的血脂平均改变幅度周时的血脂平均改变幅度 * p = 0.004 * p 0.001 * * 22 他汀类降脂药物与他汀类降脂药物与 EFV和和 LPV/R之间的相互影响之间的相互影响 EFV使阿托伐他汀的使阿托伐他汀的 AUC下降下降 32%到到 43%，使普伐他汀的血药浓度下，使普伐他汀的血药浓度下 降降 44%，也肯能会使辛伐他汀的血药浓度下降，所以和这些药物合用，也肯能会使辛伐他汀的血药浓度下降，所以和这些药物合用 时，需要根据临床血脂控制情况调整他汀类药物的用量，但不要超过最时，需要根据临床血脂控制情况调整他汀类药物的用量，但不要超过最 大推荐用量。大推荐用量。 LPV/r可能会增加他汀类药物的血药浓度，比如或增加阿托伐他汀的可能会增加他汀类药物的血药浓度，比如或增加阿托伐他汀的 AUC488%，因此阿托伐他汀应当从最小剂量谨慎使用。，因此阿托伐他汀应当从最小剂量谨慎使用。 辛伐他汀则禁止与辛伐他汀则禁止与 LPV/r同用同用 。普伐他汀不需要调整剂量。普伐他汀不需要调整剂量。 他汀类降脂药不能与烟酸类、贝特类降脂药联合使用。他汀类降脂药不能与烟酸类、贝特类降脂药联合使用。 EACS Guidelines. Version 7.02. June 2014 23 药物间相互作用（ EACS指南） EACS Guidelines. Version 7.02. June 2014. 阿托伐他汀 氟伐他汀 普伐他汀 瑞舒伐他汀 辛伐他汀 阿托伐他汀 氟伐他汀 普伐他汀 瑞舒伐他汀 辛伐他汀 阿托伐他汀 氟伐他汀 普伐他汀 瑞舒伐他汀 辛伐他汀 HIV/AIDS的降脂药物剂量推荐（ EACS指南） EACS Guidelines. Version 7.02. June 2014. 他汀类 药物种类 药物种类 他汀类 胆固醇摄取下降 胆固醇摄取下降 药物 药物 剂量 副作用 胃肠道症状、头痛、失 眠、横纹肌溶解 (罕见 ) 和中毒性肝炎 胃肠道症状 阿托伐他汀 氟伐他汀 普伐他汀 瑞舒伐他汀 辛伐他汀 依折麦布 依折麦布 辛伐他汀 瑞舒伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 阿托伐他汀 关于他汀类与 ART同时使用的建议 和 PI/r同时使用 和 NNRTI同时使用 以低剂量开始 (最大剂量： 40mg) 考虑较高剂量 考虑较高剂量 考虑较高剂量 考虑较高剂量 考虑较高剂量 考虑较高剂量 以低剂量开始 以低剂量开始 (最大剂量： 20mg) 禁用 与 ART无已知的药物相互作用 佑安医院临床案例举例 患者男， 50岁， MSM，无高血压、高血糖、吸烟酗酒等高危因素。 2012年 11月开始 ART治疗，基线 CD4细胞 328个 /ul，治疗方案 TDF+3TC+LPV/r 非诺贝特 200mg/d 病例 1：部分血脂异常患者降脂治疗效果分析 患者男， 50岁， MSM，无高血压、高血糖、吸烟酗酒等高危因素。 2012年 11月开始 ART治疗，基线 CD4细胞 328个 /ul，治疗方案 TDF+3TC+LPV/r 非诺贝特 200mg/d P8753 患者男， 50岁， MSM，无高血压、高血糖、吸烟酗酒等高危因素。 2012年 11月开始 ART治疗，基线 CD4细胞 328个 /ul，治疗方案 TDF+3TC+EFV，治疗一年后因头晕不适更换治疗方案为 TDF+3TC+LPV/r 更换 EFV为 LPV/r 病例 2：部分血脂异常患者降脂治疗效果分析 非诺贝特 200mg/d+普伐他丁 10mg/d 患者男， 41岁， MSM，无高血压、高血糖、吸烟酗酒等高危因素。 2012年 7月开始 ART治疗，基线 CD4 细胞 6个 /ul，治疗方案 TDF+3TC+EFV，治疗 3年后因肾损伤更换治疗方案为 EFV+LPV/r（ AZT贫血）， 10 个月后因血脂升高更换治疗方案为 LPV/r+3TC,目前病毒载量阴性， CD4128个 /ul 更换治疗方案为 EFV+LPV/r 非诺贝特200mg 普伐他丁30mg 更换治疗方案 为 3TC+LPV/r 病例 3：部分血脂异常患者降脂治疗效果分析 血脂异常的原因 原因 LDL-C升高 甘油三酯升高 饮食 药物 疾病 代谢障碍和代谢状态改 变 饱和或反式脂肪、体重增加、神