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超声在妇科临床的应用 1 盆腔肿块 一、分类: 按其物理性质分:囊性、实性、混合性 按对病人的危害程度分:良性、恶性 2 二、盆腔肿块的超声图像分析 1、确立肿块的物理特性: ( 1)液性肿块:透声良好,内部无回声,或有 细小光点回声,有时可见条状细分隔光带,周 围境界清楚,肿块的远侧壁回声增强,后方伴 有增强效应; ( 2)实质性肿块: 实质均质性肿块:光点散在、稀疏、分布均匀。 实质不均质性肿块:光点强弱不一,形态多样, 混有大小不等的光团,分布较密而不均匀。如 卵巢癌。 ( 3)混合性肿块:表现为肿块内部有比例不等 的液性暗区和实质成分,在肿块的不同部位共 透声性能不一,如陈旧性宫外孕,部分卵巢癌 。 3 2、测量肿块大小,了解其所在部位 ( 1)游标量法:适用于中等大的肿块; ( 2)以体表某些标志做标记,适用于巨大的肿 块。 3、如为囊性肿块,应观察囊壁厚度,边界光滑 整齐还是 凹凸不平。对较大肿块也采用加压方 法,了解其张力,有无变形。 4、了解肿块与子宫的毗邻关系,有无融合粘连 ,以鉴别肿块来自子宫还是附件。 5、了解肿块有无并发腹部压痛、反跳痛或放射 痛。如囊肿蒂扭转与体位变化有关,病人弯腰 疼痛减轻。 4 6、有时附件肿块与直肠肿块、子宫后方炎 性肿块易混淆,必要时可在灌肠、排便后 复查。粪块时临床可摸到,局部无触痛, 活动度大,轮廓不清,图像杂乱,且混有 肠气。必要时可在妇科双合诊配合下探查 。 7、在探测肿块的同时,必要时可改变体位 探测。在实质均质性肿块与粘稠的囊性肿 块不易区别时,后者可有光点翻动。 8、肿块透声是否良好,有无声衰减或声影 ,后者提示为钙化。 9、结合病史和超声图像特征,提出超声诊 断印象。不能就图像而论,这样易误诊, 病史很重要。 5 三、声像图特点及临床意义: 肿块性质 声像图表现 物理性质 病理可能改变 囊性 呈无回声区 纯净囊液 卵巢冠囊肿、输卵 管积水 无回声区内有细分 隔光带 多房 卵巢浆液性囊腺瘤 、黄素囊肿 无回声区内有细分 隔光带 液体粘稠 卵巢粘液性囊腺瘤 、巧克力囊肿、盆 腔脓肿 无回声区内有小 实质病变 囊壁有乳 头状突起 卵巢粘液性乳头 状囊腺瘤 6 实性 均质性 低回声 内部结构均 匀 子宫肌瘤、卵巢纤 维瘤 非均质 性 光点分布不 均 非均质性结 构 实性畸胎瘤、炎性 肿块、陈旧性宫外 孕、部分卵巢癌、 输卵癌 衰减性 后方回声减 少,有声衰 减 均匀或不均 匀结构 畸胎瘤、卵巢癌、 卵巢纤维瘤 混合性 暗区内有大小不等光点 光团和无回声区,边界 模糊,壁厚,外形不规 则 囊性与实质 成分混合存 在,或肿瘤 液化、出血 、坏死 良性畸胎瘤恶变、 子宫肌瘤变性、陈 旧性宫外孕、卵巢 囊肿蒂扭转出血坏 死 7 四、几种常见的盆腔肿块 (一)子宫肌瘤: 子宫肌瘤为妇科常见肿瘤,多 见于 40-50岁妇女。 1、病因:确切病因不清,但事实与下列因素有 关: ( 1)肌瘤多见于月经初潮的妇女,绝经后肌瘤 多逐渐萎缩; ( 2)妊娠时雌激素水平高,肌瘤增长速度快; ( 3)肌瘤常伴有子宫内膜增生过长(内膜增殖 症); ( 4)外源性雌激素刺激可加速肌瘤生长,如口 服避孕药。 8 2、分类:根据肌瘤所在部位分为宫体肌瘤和宫颈肌瘤;根据肌瘤 发展过程中与子宫肌壁间的关系而分为 ( 1)肌壁间肌瘤:囊瘤位于肌壁内,周围有被压缩的肌纤维形成 的假包膜包围,占肌瘤的 6070%; ( 2)浆膜下肌瘤:肌壁间肌瘤向浆膜层发展,突出于子宫表面与 浆膜层直接接触,约占 20%; ( 3)粘膜下肌瘤:壁间肌瘤向宫腔方向发展,突出于宫腔与粘膜 层直接接触,约占 10%左右。 3、临床表现: 症状: ( 1)主要表现为月经过多,浆膜下肌瘤也可无月经过多; ( 2)大的肌瘤可出现压迫症状,向前压迫膀胱,尿频,向右压迫 直肠; ( 3)继发性贫血; ( 4)原发不孕或继发不孕。 妇检:子宫增大,或高低不平,大者可于下腹部摸到包块。 9 4、声像图: ( 1)子宫增大; ( 2)子宫形态失常; ( 3)宫壁光点分布不均匀; ( 4)宫腔线常发生偏移现象,前后移,左右移。宫腔线的识别在 诊断肌瘤发生部位时很重要。现代 B超的发展,不但诊断肌瘤 ,还要确定部位。宫内节育环可作帮助识别宫腔。子宫粘膜下 肌瘤,常需借助 H2O2声学造影来确诊。此种类型肌瘤子宫可正 常大小,但月经量很多,经期时间长,内膜线不清。 机理:利用 H2O2与宫内膜酶发生反应,产生大量微泡,声像图上 微泡呈强回声,从而显示变形的宫腔,识别宫腔内肌瘤。 方法: 3% H2O223ml, 10ml空针 1个, 89号导尿管 1根,消毒包 一个。导尿管 B超监视下进入内口即可。 时间:月经干净 7天以内。 10 子宫肌瘤 11 5、鉴别诊断 ( 1)子宫弥漫性增大:内膜线居中; ( 2)子宫腺肌瘤或腺肌瘤:继发性进行性痛经,后者宫 壁光点增粗,或有局部结节无包膜,造影时向宫壁渗, 或呈放射状; ( 3)子宫内膜过度增殖,易认为粘膜下肌瘤,经后复查 时消失。月经也过多; ( 4)双子宫或双角子宫:把另一宫体当肌瘤; ( 5)卵巢实质肿瘤,如纤维瘤,误认为浆膜下肌瘤 ( 6)某些卵巢癌,误认为子宫肌瘤变性,这种卵巢癌往 往肿瘤不大,位于一侧宫角,与子宫粘连; ( 7)较大的内膜息肉(回声强,呈舌状) 。 12 6、子宫肌瘤并发症 ( 1)变性:多见于较大的肌瘤 良性变: 囊性变,粘液性变,玻璃样变; 红色性变,见于妊娠合并子宫肌瘤时,肌瘤的血供不足时则变性。 临床特点:早孕合并肌腹症。 恶性变: 肉瘤样变:子宫肉瘤为极度恶性肿瘤,多见于 50岁以上妇女。 病史及临床特点:肌瘤并急腹痛,出血。 ( 2)蒂扭转: 常发生于有蒂的浆膜下肌瘤,患者有急腹痛,常易与卵巢囊肿 蒂扭转相混淆。前者为实性,后者为囊性,卵巢囊肿蒂扭转者多为不均质的 ,如皮样囊肿。卵巢纤维瘤不易发生蒂扭转(重)。 声像图: ( 1)变性的肌瘤:瘤体内回声极度不均匀。强回声,低回声,甚至有暗区; ( 2)蒂扭转时与卵巢肿瘤鉴别,根据卵巢肿瘤的声像图特点。因为扭转的肌瘤 内坏死出血,双附件可看到正常卵巢以外的不均包块。 容易误诊的原因: ( 1)缺乏妇科临床经验,把异常的子宫位置当肌瘤; ( 2)超声工作经验不足,把内膜当肌瘤。 13 (二)卵巢肿瘤 1、特点: ( 1)为妇科常见病:有原发、继发之分; ( 2)占生殖道肿瘤 1/3,有良、恶性之分 ; ( 3)卵巢癌恶性度大; ( 4)卵巢本身不大,但结构复杂,故分类 较复杂; ( 5)发病年龄 2030岁多见,少年、老年 如发病恶性度大,如 10+岁的内胚窦瘤, 颗粒细胞瘤。 14 2、分类: ( 1)良性、恶性; ( 2)囊性、实性; ( 3)按功能的有无分类,如颗粒细胞瘤,可 有功能(幼女、绝经后发生出血); ( 4)按组织来源分类: 原发和继发之分(见 下表)。 15 原发性 上皮细胞瘤 浆液性囊腺瘤 良性、恶性 粘液性囊腺瘤 良性、恶性 生殖细胞瘤 畸胎瘤 良性(皮样囊肿) 恶性(分化不好, 或未分化) 性细胞瘤 颗粒细胞瘤 良性、恶性(多见 于少女、绝经者) 卵泡膜细胞瘤 良性,恶性 间质细胞瘤 良性(纤维瘤 恶性(肉瘤) 继发性:多来于胃肠、乳腺癌。 16 3、常见的几种卵巢肿瘤 ( 1)卵巢囊性肿瘤 1)浆液性囊腺瘤: 单纯浆液性囊腺瘤 声像图特点: 肿瘤直径一般 510 ,也有较大者; 切面呈圆形或椭圆形透声暗区; 囊壁薄,光滑,边界清楚; 根据有无分隔而分为单房性或多房性。 17 鉴别诊断: 卵巢非赘生性囊肿:这是来自卵泡或黄体的一 种潴留性囊肿。卵泡囊肿:因卵泡不成熟或成 熟不排卵,卵泡内液体潴留,经 后消失。黄体 囊肿:因黄体持续存在,可使经期后延或妊娠 引起,经前或黄体期,常与早孕并存。黄素囊 肿:常与葡萄胎并存,或刮宫后; 多囊卵巢综合征:双侧卵巢增大,包膜厚,内 有多个大小相等暗区,临床上有月经失调,不 孕,多毛等症状; 腹水:大量腹水时应与卵巢囊肿鉴别,腹水可 随体位改变,叩诊有移动性浊音,声像图上: 肠管在腹中间漂浮,水在两侧腹腔; 肠腔积液:多见于有急性胃肠炎者,或大量饮 水者,或肠梗阻病人。定向观察声像图上可见 液体蠕动 18 浆液性乳头状囊腺瘤 声像图特点: 上述囊肿声像图特点存在; 在囊壁上或隔膜上可见局限性光团突向 囊腔。 19 2)浆液性囊腺癌 声像图特点: 囊壁的乳头状突起或隔膜上的乳头状突 起常大,而形状不规则,占据囊腔的大 部分; 囊内透声暗区内有散在浮动的光点,为 浑浊的血性内溶物所产生,甚至囊壁不 光滑,乳头状突起向囊外侵蚀; 可伴有腹水。 20 卵巢肿瘤 21 3)粘液性囊腺瘤(多房性、乳头状) 声像图特点: 呈椭圆形暗区,暗区内有细小的光点,开大增 益更为明显; 生长速度快,体积一般较大。从 10+ 到占满腹 腔; 常为单侧,呈多房性结构,囊间隔为光滑纤薄 的光带,房腔大小不一。 鉴别诊断:应与巧克力囊肿相鉴别(属非赘生性 囊肿) 巧克力囊肿 声像图特点: 形状不规则,边界欠清; 紧邻子宫旁,与子宫粘连,单房多见。病史上 有痛经史,妇检时包块不活动,与子宫分不开 ; 多见于双侧附件区。 22 4)粘液性囊腺癌 声像图特点:由粘液性囊腺瘤衍变而来 ,囊腔变得较多,囊间隔光带增厚,粗 细不均,暗区界面可不很清晰。由于癌 组织的出血坏死,囊液呈血性浑浊,以 至暗区出现散在的光点、光团,囊内实 性光团的形状常不规则,常伴有腹水。 23 5)良性囊性畸胎瘤(皮样囊肿,又叫成熟性畸 胎瘤),恶变率占 24%。 一般中等大小 10 。单纯巨大畸胎瘤罕见。 有时畸胎瘤合并粘液性囊腺瘤。 声像图特点:除具有一般卵巢肿瘤的特征外, 其粘稠的油脂性物质,呈现密集的细小光点与 液性暗区同时存在,形成脂液平面,称脂液分 层征。囊内的毛发团块形成发球征、面团征、 瀑布征等。复杂型,毛发团块内含有骨骼、牙 齿等物,则实性光团后方有声衰减。掌握皮样 囊肿声像图特点,应与粘液性囊腺癌、实性卵 巢肿瘤相鉴别。 24 ( 2)卵巢实质性肿瘤 1)良性实质性肿瘤 常见的为纤维瘤,一般 10 以内,重,不易发生扭转, 常为单侧性。 声像图特点:轮廓较大清晰,底面回声不似囊性肿瘤清 晰增强,但亦无卵巢癌明显衰减,内部回声为均匀细小 光点。纤维瘤伴胸腹水时称麦格氏综合征,需与肝硬化 腹水及晚期卵巢癌相鉴别,手术切除后胸腹水消失。 2)恶性实质性肿瘤 生长迅速,病程短,质硬,固定,常伴有腹水,单侧多 见。常见于卵巢癌,实质性畸胎瘤(未成熟)。 声像图特点:肿瘤轮廓边缘不规则,或无完整包膜(癌 组织穿透)。肿瘤底面回声不清晰,或明显衰减,内部 回声强弱不等,呈弥漫性分布,杂乱的光点、光团。 内胚窦瘤、无性细胞瘤均属恶性实质性肿瘤,内有较小 囊含胶状囊液。 25 3)转移性卵巢恶性实质性肿瘤 主要来自胃肠、乳房等,病史可供参考。超 声检查发现一侧或双侧卵巢呈不同程度增大 ,内部回声强弱不一,形状不规则,与原发 性卵巢肿瘤在声像图上不易鉴别。多伴有腹 水。 4)其他:输卵管癌不易与卵巢癌相鉴别。病 史可供参考。输卵管癌患者,主要表现为阴 道大量排液。声像图上,一侧或双侧附件见 形状不规则的实质性肿块,伴声衰减。易与 子宫浆膜下肌瘤、卵巢肿瘤相混淆。 26 五、盆腔肿块良恶性的鉴别 盆腔肿块的良恶性,虽然取决于手术及病理的组织学检查, 然而根据肿瘤的生长规律、临床特征、声像图表现等资料的 综合分析,多数在术前即可获得较确切的诊断,以便临床术 前有所准备。 如:子宫肌瘤肉瘤变,为妇科极度恶性肿瘤。肿瘤生长迅速, 内部回声不均,声衰减明显,临床表现为腹痛、出血。 卵巢恶性肿瘤:声像图中声衰减度大于良性,可根据肿瘤的 外壁、间隔、内部结构的回声判断良、恶性。囊性或多房性 肿块,边缘清楚,囊壁薄,其包膜完成,表面光滑,可活动 ,而且是逐渐长大,病程较长。凡肿瘤边缘不规则,壁厚, 内部有不规则的光点光团及部分液性的暗区,为可疑恶性或 恶性。凡肿瘤边缘模糊不清,缺乏包膜,外壁和间隔不均匀 增厚,凹凸不平,内部呈不规则实性光团,或有因坏死出血 引起的液性暗区,或囊肿内有多种不同形态的乳头状突起, 肿瘤声衰减明显或伴有腹水,绝大多数属恶性肿瘤。 27 CDFI超声在妇科良性恶性肿瘤诊断中的应用: CDFI超声在盆腔肿瘤良恶性鉴别方面显出较高的敏感 性和特导异性。多普勒超声显像的基础在于肿瘤内部 新生血管的形成。良性肿瘤血管形成相对较漫,而恶 性肿瘤由于其高代谢和肿瘤的快速生长,新生血管形 成较丰富,故肿瘤的各部均可探测到血流信号,表现 出低阻力或低阻高速度。国内外,经阴道超声:恶性 肿瘤 RI0.5。可信限为 95%。武汉市总医院研 究结果认为(经腹部), RI5cm,而半年后消退的病例。 声像图特点:壁薄,清亮液体,单房,定期复查, 2-3月后消失。 2、

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