拜尔功能失调性子宫出血

功能失调性子宫出血 女人的一生 青春期前 生育期 绝经后 (不足 11岁 ) (40岁以后 ) 卵巢的一生 卵巢分泌的性激素 E1 E2孕酮 17-羟孕酮 雄烯二酮 睾酮 正常女性 的 内源雌激素 卵 巢 雌二醇 E2 雌酮 E1 雄烯二酮 4A 雌三醇 E3 50% 95% 50% 雌激素活性 雌二醇 100% 雌酮 30% 雌三醇 10% 正常女性 的 内源雌激素 雌激素的靶器官 , 神经系统 , 生殖泌尿系统 子宫、阴道 、 尿道、盆底 , 乳腺组织 , 内脏 ： 肝，肾，肺 , 心血管 , 皮肤 , 骨骼 阴道 子宫 胎盘 肝 卵巢 心血管 黄体 肾 皮肤 乳腺 大脑下丘脑 垂体 肺 骨骼 雌激素 -最重要的性激素 青春期 , 第二性征的发育 , 阴道、子宫、输卵管的发育 , 长骨骨骺的生长和闭合 , 腋毛及阴毛的生长 , 女性特有的体态 雌激素 -最重要的性激素 生育期 , 有 排卵的月经 , 和谐的性生活 , 能够生育子女 , 能够维持骨量 围绝经期 , 缓解绝经综合征的症状 , 防止骨质吸收过多 , 减轻泌尿生殖道萎缩症状 雌激素 -最重要的性激素 功能失调性子宫出血的 特点 v调节生殖的下丘脑 - 垂体 -卵巢轴功能失 调 分 类 v无排卵性 70% 80 绝经过渡期 50 青春期 30 育龄期 20 v排卵性 20% 30 多见于育龄期 功能失调性子宫出血的分类 无排卵性功能失调性子宫出血 ( anovulatory dysfunctional uterine bleeding) 排卵性月经失调 (ovulatory menstrual dysfunction) 黄体功能不足 （ luteal phase defect) 子宫内膜不规则脱落 ( irregular shedding of endometrium) 无排卵性功能失调性子宫出血 下丘脑 腺垂体 卵巢 调节功能不成熟 雌激素正反馈作用 存在缺陷 未建立稳定 周期性调节 青春期 腺垂体 成批卵泡生长 FSH 持续低水平 LH无高峰形成 卵泡退行性变无排卵 形成闭锁卵泡 绝经过渡期 雌激素分泌量 卵巢功能衰退卵泡耗尽 无排卵 剩余卵泡对垂体促性腺激素反应性 对垂体负反馈变弱 促性腺激素 不能形成排卵前的高峰 育龄期 应激因素 干扰排卵 无排卵性功血 雌孕激素对子宫内膜序贯作 用撤退，子宫内膜全塌陷、坏 死 脱落同步性，脱落全面完全 、快速 复习正常月经 （月经周期性，出血自限性） 无排卵性功能失调性子宫出血 失去月经的周期性 （ 28 30日） 失去出血的自限性 （ 3 5日） 子宫内膜出血机制 雌激素撤退性出血 子宫内膜在单一雌激素的刺激 下持续增殖，此时因多数生长 卵泡退化闭锁，导致雌激素水 平突然急剧下降，子宫内膜失 去激素支持而剥离脱落出血 子宫内膜出血机制 雌激素突破性出血 低水平雌激素维持在阈值水平， 发生间断性少量出血，内膜修复 慢，出血时间延长 高 水平雌激素维持在有效浓度， 引起长时间闭经，因无孕激素参 与，内膜增厚但不牢固，易发生 急性突破性大量出血 内膜出血自限性机制缺陷 子宫内膜不受限制 地增生 无致密坚固的间质 支持 组织脆弱，易自发 破溃出血 无孕激素作用的子 宫内膜 缺乏螺旋化 不发生节段性收 缩和松弛 子宫内膜不同步 脱落 子宫内膜增殖变化，少数萎缩变化 v增殖期子宫内膜持续至月经期 v子宫内膜增生症 单纯性（腺囊型增生过长） 复杂性（腺瘤型增生过长） 不典型性（属癌前病变） v萎缩性子宫内膜 子宫内膜单纯型增生 v内膜腺体、间质增生程 度超过增殖期晚期 v腺腔囊性扩大，腺上皮 细胞高柱状，呈假复层 排列 子宫内膜复杂型增生 v腺体高度增生，腺体增 多呈背靠背，间质明显 减少 v有核分裂相，无不典型 性改变 子宫内膜不典型增生 v不属于功血范畴，属癌前期 病变 v内膜腺上皮细胞核大深染， 有异型性 v10% 15% 可转化为子宫内 膜癌 临床表现 v失去正常周期性 （短者数周，长者数月停经 ） v失去出血自限性 （点滴出血或大量流血，常 不能自止） v常导致继发性缺铁性贫血 异常子宫出血类型 v月经过多 周期规则，经量 80ml或经 期 7日 v月经过少 周期规则，经量少 v月经频发 周期规则，周期 40日 v子宫不规则出血 周期不规则，经 期长 v子宫不规则过多出血 周期不规则，经 量过多 诊断依据 v询问病史，系统查体 v辅助检查 诊断性刮宫 基础体温测定 阴道脱落细胞检查 尿 HCG测定 凝血功能测定 宫腔镜检查 宫颈粘液检查 激素测定 B型超声检查 血常规等 鉴别诊断 v需排除生殖道局部病变及全身性疾病 导致的生殖道出血 青春期 : 阴道宫颈恶性肿瘤 性成熟期 : 与妊娠有关疾病、子宫 黏膜下肌瘤、妊娠滋养细胞肿瘤 围绝经期、老年期 : 子宫内膜癌 治疗原则 v青春期：止血、调整月 经周期、促排卵 v性成熟期：同青春期 v绝经过渡期：止血、调 整周期、减少经量 出血大量，要求尽快止血 v手术治疗：刮宫、子宫切除 （不典型性增生） v药物治疗： 6 8小时血量明 显减少， 48小时内出血基本 停止。超过 96小时仍不止血 ，应考虑有器质性病变的可 能 孕激素止血（药物刮宫） v用于体内雌激素有一定水平者 炔诺酮 5 7.5mg（ 2 3片）， 每 6小时一次口服。 4次后改 8小时一次。每 3日减 1/3量， 直至维持量，每日 5mg（ 2片 妇康片），共用 20日停药 雌激素止血 v用于内源性雌激素不足患者 戊酸雌二醇（补佳乐） 2 4mg （ 2 4片），每 6小时一次，口 服，止血后每 3日减 1/3量 直至 每日维持量 1mg。后 10日加用醋 酸甲羟孕酮 10mg（ 5片）停药 雌激素止血的药物选择 首选戊酸雌二醇（补佳乐） 戊酸雌二醇（补佳乐）是 天然雌激素类 戊酸雌二醇（补佳乐）是 雌二醇的戊酸酯，是长效 雌二醇的衍生物 戊酸雌二醇 戊酸雌二醇（补佳乐）来源于 天然植物 谷固醇、胆固醇 来源于大 豆的加工 薯蓣皂苷元 来源于大豆和 薯蓣 戊酸雌二醇 是微粒化、酯化的雌二醇 溶解更迅速，吸收更 好 在体内平稳转换， 对肝脏的 影 响 小，副反应更少 在雌二醇的 17位加上了戊酸 戊酸雌二醇（补佳乐） 补佳乐从植物中提取，是天然的 外源性雌激素 补佳乐是微粒化和酯化的雌二醇， 溶解性更好 补佳乐在雌二醇的 17位加上戊酸， 使雌激素口服得以吸收 雄激素减少子宫出血量 v有拮抗雌激素作用 v能增强子宫平滑肌及子宫血管 张力 v减轻盆腔充血 v不能改变内膜脱落过程，不能 使内膜迅速恢复，无止血作用 青春期联合用药 孕激素止血，配以小剂量雌激素 口服避孕片 1号（含炔诺酮 0.6mg、 炔雌醇 0.035mg）每 6小时一次，每次 1片，血止后按上法递减至维持量（日 1片）共 20日后停药 绝经过渡期联合用药 孕激素止血，配以雌激素、雄激素 三合激素（ 1ml，黄体酮 12.5mg， 雌二醇 1.25mg，睾酮 25mg）通常用 2ml。 12小时一次，肌注。血止后递 减至每 3日一次，共 20日后停药 调整月经周期 v雌孕激素序贯法（人工月经 周期）适用于雌激素水平偏低 者 v雌孕激素合用法 适用于雌激 素水平偏高者 v月经周期后半期孕激素法 适 用于绝经过渡期功血 雌孕激素序贯法 适用于内源性雌激素水平较低 的患者 补 佳乐：每日 1 2mg,口服 , 连服 21日，甲羟孕酮 4 6mg， 后 10 14日口服 雌孕激素联合法 适用于内源性雌激素水平偏高、 内膜偏厚、止血周期撤退性出血 较多的患者 补佳乐：每日 1 2mg,口服 ,连服 21日 日醋酸甲羟孕酮：每日 4 6mg， 口服，连服 21日 诱发排卵 v枸橼酸氯米芬 出血第 5日，每晚服 50mg， 连服 5日，一般连用 3个月 v绒促性素（ HCG） 卵泡接近成熟时肌内注射 5000 10000 v尿促性素（ HMG） 含 FSH、 LH各 75U。出血干净后 每 日肌注 1 2支，直至卵泡发育成熟 ，肌内注射 hCG5000U v促性腺激素释放激素激动剂（ GnRH ） 促卵泡发育，诱发排卵 诱发排卵 出血期辅助用药 v促凝剂：立止血 v抗纤溶剂：氨甲苯酸、氨 甲环酸、氨基己酸 v抗前列腺素制剂：氟芬那 酸 v减少微血管通透性：卡巴 克洛、酚磺乙胺 排卵性月经失调 多见于生育年龄妇女有排卵， 但黄体功能异常 黄体功能不足 子宫内膜不规则脱落 黄体功能不足 有排卵，黄体期孕激素分泌不 足，或黄体过早衰退（ 11日） 排卵后颗粒细胞黄素化不良， 分泌孕酮量不足 LH排卵峰分泌不足 LH排卵峰后低脉冲缺陷 v病理生理 黄体功能不足，孕酮分泌不足， 分泌期内膜分泌反应落后 2日， 腺体与间质发育不同步 v临床表现 月经周期缩短，月经频发 不易受孕，孕早期流产常见 黄体功能不足 v诊断 基础体温双相型（升慢，幅低） 基础体温高温相 11日 内膜活检分泌反应不良 黄体功能不足 黄体功能不足 治疗 黄体功能补充疗法（排卵后肌注 黄体酮 10 14日） 黄体功能刺激疗法（排卵后隔日 肌注 HCG 2000U，共 5次） 子宫内膜不规则脱落 有排卵，黄体发育良好， 萎缩过程延长，致子宫 内膜不规则脱落 子宫内膜不规则脱落 发病机制 下丘脑 -腺垂体 -卵巢轴功能紊乱 黄体萎缩不全 内膜持续受孕激素影响，不能完整 脱落 临床表现 月