侧弯儿麻

骨外科畸形与矫形支具的应用 一、脊柱侧弯畸形 （一）、脊柱侧弯的定义 1.正常的脊柱形态 脊柱由 24节独立脊椎骨的构成。脊柱的每一节 椎骨在前方部分称为椎体，后方部分由小关节和椎 弓根构成，椎弓根将椎体与小关节相连接。椎骨对 脊柱提供支持并由椎间盘连接起来。椎间盘由中间 充满胶状的髓核和环绕髓核的强韧纤维称纤维环构 成，能承受弯曲、扭转和吸收震荡。由 7节颈椎、 12节胸椎和 5节腰椎构成。 正 常 的 脊 柱 正 侧 位 2.脊柱侧弯的定义 脊柱侧弯是指脊柱的一个或数个 节段在冠状面上偏离身体中线向侧 方弯曲，形成一个带有弧度的脊柱 畸形，通常还伴有脊柱的旋转和矢 状面上后突或前突的增加或减少。 脊柱侧凸是一种临床诊断，可由多 种疾病引起，其中 80以上为特发 性脊柱侧凸。 所谓特发性，是指目 前因还未明确。它好发于青少年， 国内外发病率统计在 2 4之间 ，女性尤其多见，女：男比例约为 4 ： 1。特发性脊柱侧凸常在青春发育 前期发病，在整个青春发育期快速 进展至青春发育期结束，到成年期 （ 20岁以后）进展变慢或停止进展 ，到 50岁以后，由于退变等原因又 会出现较快速的进展。 典 型 的 剃 刀 背 （二）、症状和体征 1 、临床症状 轻度脊柱侧弯并不引起任何症状，但可在洗澡时被父母 发现脊柱或胸廓畸形而就诊。 病程长久，可自觉腰背酸胀不适，容易疲劳，劳动能力 减退。 畸形严重者，可继发胸廓畸形，引起胸、腹腔脏器功能 障碍，出现气短、心悸、消化不良、食欲不振等症状。 神经根也可因受牵拉或压迫而产生神经根疼痛等症状， 甚至脊髓受压而引起脊髓麻痹。 2、体征 站立位检查可发现脊椎向一侧或双侧侧凸，伴 发胸廓变形，脊柱凸侧胸后壁隆起呈剃刀背畸形， 弯腰时最明显。凸侧胸前壁凹陷，凹侧胸后壁平坦 ，前胸隆起。脊柱凹侧肋缘与髂骨翼距离缩短。骨 盆向脊柱凸侧倾斜。脊柱凸侧肩胛骨抬高，双肩倾 斜。少数侧弯畸形严重者，可有运动、感觉功能障 碍，甚至发生不同程度的瘫痪。如为先天性脊柱侧 弯，侧弯部皮肤可见生长毛发、色素痣或脂肪瘤等 。 检查时应作悬吊或牵拉试验，观察脊柱畸形有 无减轻，以估计畸形僵硬程度。测量身高和坐高， 以便与术后比较。 3、 X线摄片检查 （ 1） 、角度测量 ：首先 在正位片上定出侧凸的 上下端椎，这二个椎体 是整个弯曲中最为倾斜 的，通常呈旋转中立位 。沿上端椎的上终板和 下端椎的下终板各画一 直线，并引两条与其各 自垂直的直线，二线夹 角即为侧凸的 Cobb 氏 角。以同样的方法在 线侧位片上测量出可能 存在的异常的矢状面形 态，如胸椎前凸或过度 后凸。 a a 脊柱侧弯早期畸形外观 Cobb测量法 目前常用 Cobb角 10度作为诊断侧弯的最低标准。 椎体旋转度的测量 2 、椎体旋转度的测量 ：根据 正位线片上椎弓根与椎体 侧壁的位置关系，将其分为 度：度为椎弓根对称； 度为凸侧椎弓根移向中 线，但未超出第格，凹侧 椎弓根变小； 度为凸侧 椎弓根已移至第二格，凹侧 椎弓根消失； 度为凸侧 椎弓根移至中央，凹侧椎弓 根消失； 度凸侧椎弓根 超越中线，靠近凹侧。 3 、骨骼发育度的估计 ：骨骼成熟度在评估脊 柱侧凸的进展和决定治疗措施中非常重要， 常用髂骨骨骺来估计，即 Risser 征。可将髂 嵴分成 4 等分，骨化由髂前上嵴移向髂后上 嵴，骨骺移动 25 为 度， 50 为 度 ， 75 为 度，移动到髂后上嵴为 度 ，骨骺与髂骨融合为 度，此时骨骼发育停 止 , 另外，线侧位片上椎体的骨骺环与椎 体融合也说明脊柱生长发育停止。 King 型 King 型 King 型 King 型 King 型 King 分型示意图 （三）、治疗 Curve (degrees) Risser grade X-ray/refer Treatment 10 to 19 0 to 1 Every 6 months/no Observe 10 to 19 2 to 4 Every 6 months/no Observe 20 to 29 0 to 1 Every 6 months/yes Brace after 25 degrees 20 to 29 2 to 4 Every 6 months/yes Observe or brace * 29 to 40 0 to 1 Refer Brace 29 to 40 2 to 4 Refer Brace 40 0 to 4 Refer Surgery 1.非手术治疗： 早期发现，积极开展非手术治疗绝大多数的脊柱侧凸， 特别是占 90以上的特发性脊柱侧凸不是一开始畸形就很严 重，它有一个较长的发展过程。开展群体普查，早期发现， 早期治疗，减轻侧凸的严重程度，减少手术治疗率是脊柱侧 凸治疗的基本方向。 支具治疗可有效地控制早期脊柱侧凸的进展，特别是对轻 型特发性侧凸，可以避免手术或减轻手术患者侧凸的严重程 度。对 35度以内的特发性侧凸， Risser征 适应症 a 20-40度之间的轻度脊柱侧凸，婴儿型和早期少儿型的特 发性脊柱侧凸，偶尔 4060 度之间也可用支具。 b骨骼发育未成熟的患儿早期，其中重要的指征是椎体软骨 骨骺闭合的状况以及 Risser征，同时结合月经史、乳房发育 及阴毛发育情况； c节段长的弯曲，支具治疗效果佳，如 8个节段 50度侧凸支 具治疗效果优于 5个节段的 50度脊柱侧凸者。 d 40度以下弹性较好的腰段或胸腰段侧凸 ,Boston支具效果 最佳。 支架的分类 根据矫正侧凸位置的高低，支具大体可分为两类： 一类是带有颈托或上部金属结构的支具，通常统称为 CTLSO。典型的如 Milwaukee支具。主要适用于胸椎侧凸， 特别是胸廓尚未发育好的病人，该支具的优点为它是目前临 床证明较为有效的支具，并对胸廓、乳房的发育干扰小，能 有效维持躯干平衡。缺点是由于颈圈使支具外观难于接受 。 另一类则是不带颈托、高度只达到腋下的支具，统称 为 TLSO，也常称为腋下支具。如 Boston支具。该支架优点 是臂下佩带，外观易于接受，缺点是属全接触型支架（即通 过被动纠正），因而不舒适，较难忍受。 其他类型：以上是两种目前使用最多的支具，它们是治 疗胸弯和腰弯最具代表性的支具，其他 Charleston支具等。 Milwaukee Brace 一般认为 Milwaukee支具治疗脊柱侧弯的机理 是在运动中同时施加牵引和侧方压力使畸形 得到改善。适应于高胸段、胸颈段的侧弯畸 形 ,即顶椎高于 T7的侧弯畸形。 Milwaukee Brace Boston 支具 Boston支具矫正侧弯的机理除 具有支具本身的矫正作用外，还包括减小腰 椎前凸和侧方压垫的作用适用于顶椎在 7以 下的脊柱侧凸，即腰段、低胸段的侧弯畸形 腰段 Boston支具 侧凸顶点位于腰 1椎 体以下和腰骶椎成角。 胸腰段 Boston支具 用于胸腰结合的侧凸（顶 点位于 12 1）和 下胸椎的侧弯畸形（顶 点在 10 11）， 胸段 Boston 支具 用于胸椎双弯曲和顶点在 6的胸椎侧弯畸形。 Charleston支具 将侧弯的脊柱固定于最大矫正位置部分时间穿 戴的支具。 应用此类支具时应强调根据侧弯的类型选择支 具的固定范围，其目的是在矫正原发畸形的 同时避免继发畸形的发生或加重。 Charleston支具 前面观 后面观 治疗效果对比 矫形前： 测量 cobbs 角为 35（ T5T12) 矫形后： 测量 cobbs角为 5 其他的支具 下列情况者不宜支具治疗 ： (1)青年型的脊 柱侧凸超过 40者； (2)合并胸椎前凸者；（ 3) 两个结构性弯曲到 50或单个弯曲超过 45者； (4)病人及家长不合作者 支具治疗的注意事项： 对传戴支具的患者应重点检查支具对于患者是否合适，一般以 支具与皮肤之间空隙小于一指为宜；骨盆也应当得到充分的 固定，但是要注意的是骨性突起部位应避免受压。 患者穿戴支具后可有 5 10天的调整期，在这段时间内应将支 具上的搭扣逐渐系紧，并延长穿戴 22小时。 应拍摄穿戴支具时的站立位 X片，可显示原发和继发畸形的初 步纠正情况和压垫的位置。 每天可将支具取下 1 2小时从事体育活动和功能锻炼以及洗澡 等。 如患者穿戴支具后无明显不适或畸形的明显加重，支具的全天 穿戴一般应持续到骨骼的发育成熟。 2.手术治疗 ：经非手术治疗后畸 形仍继续发展，其主弯角大于 Cobb 角 40 45者，应尽早手术矫正。一 般应在 10 12岁以上尽早进行手术。 成年期（ 18岁以上）的脊柱侧弯 ，一般畸形均十分僵硬，难以矫正， 容易发生并发症，手术选择要慎重。 10岁以前的病儿一般不急于作脊 柱融合术。 10岁以下侧弯超过 40者 ，可考虑做皮下放置 Harrington器械 ，不做脊柱融合术，每 6个月撑开 1次 ，一直维持到做脊柱融合术为止。 对先天性脊柱侧弯，尤其是半椎 体或单侧椎体分节不全者，多数主张 在 5岁前行脊柱融合术，以防侧弯畸 形迅速恶化。 二、小儿麻痹后遗症的治疗 脊髓灰质炎是由一组亲 神经病毒引起的急性传染病 。主要损害脊髓前角细胞， 导致运动神经纤维变，使支 配的肌肉产生弛缓性瘫痪。 瘫痪特点是弛缓性、双侧不 对称，不按周围神经干支配 区分布，不伴感觉障碍非均 衡性。 本病好发岁以下 儿童，故称 “小儿麻痹症 ” 后 遗症部分可通过手术恢复功 能和矫正畸形。 临床分期： 1.急性期：从起病到发热消退，约 2周。应在全身治疗 的同时保护疼痛的肌肉；尽量使瘫痪的肌肉及早恢 复，防止肢体关节发生畸形。 2.恢复期：从全身症状消失至瘫痪肌不再恢复，约 2年 。这阶段治疗的原则是支持和保护肢体，使肌力减 退的肌肉不受牵拉，避免产生挛缩或畸形。早期在 卧床休养阶段，支持方式可采用石膏托、金属或塑 料托。优点是易于拆除和更换，便于进行功能锻炼 。下肢瘫痪者，有时仍需穿戴适当支架，帮助病人 站立和行走，以防止和矫正畸形。出现畸形之肢体 更要防止畸形进一步发展和发展成为固定畸形。 3. 后遗期 起病 2年后即为后遗期。进入此期 后，瘫痪的肌肉就不能再恢复，有些病人已 伴有畸形。处理的方法是继续功能锻炼，穿 戴轻便支架保护和选用适当的手术治疗。手 术的目的是预防和矫正畸形，重新分配有用