产程图研究进展

正常分娩的完成取决于产道、胎儿、产力 和精神心理四个要素间的相互协调、相互 适应，才能使胎儿顺利分娩。分娩要素中 任何一个因素存在异常，则必然出现分娩 进展的异常，最终将反映在产程的变异上 。 为了更好地管理产程，使分娩的管理趋于科学化。 Friedman于 1954年首先根据 500例美国初产妇产程时 限特征，将宫颈扩张规律及胎头下降规律用曲线方式 描记，并阐明了健康初产妇产程时限，被称为 Friedman产程曲线。 产程图可动态地表达产程的进展，可以一目了然地看 到产程的经过，发现产程的异常，判断产程的难易， 能作为正确判断和及时处理头位难产的重要依据，对 改善母婴的预后具有重要意义。 p 第一产程：初产妇 潜伏期：临产 宫口开 3cm，约 816h， 平均 1cm / 23h， 16h为延长 活跃期：宫口开 3cm 10cm，约 48h， 8h为延长 潜伏期 活跃期时有 20起始角 p 第二产程：初产妇 2h，经产妇 1h pFriedman产程曲线应用近 70年，社会环境 、产妇的特征已经发生了巨大的变化， 目前，初产妇的产程时间是否与 Friedman产 程曲线一致，已有一些学者提出质疑。 p 国外学者指出，产程图的使用对临床 工作造成了不必要的干扰，产程图可能限 制了临床实践，减少了助产士的自主权， 限制了她们因人而异地治疗每个产妇的灵 活性。 p 1950年 1000例初产妇 CDR 1.8 p 19591965年 12医院 26838例孕妇 CDR5.6 p 20022008年 19个医院分娩 23周 228668例 电子医疗记录：总 CDR30.5% ，初产妇 31.2%，引产中因难产 CD者占一半，均在宫口开大 6cm以前 CDR30.5 CDR30.5总 CDR30.5 初产妇 CDR31.2 引产中因难产 CD者占一半，均在宫口开 6cm前 总 CDR30.5 初产妇 CDR31.2 引产中因难产 CD者占一半，均在宫口开 6cm前 孕龄较低者剖宫产率高， 28周为 60%，随着 孕周的增加逐渐降低。 37周后主要是初产妇分娩期剖宫产。 经产妇剖宫产多发生在分娩发动之前，贯 穿各孕周。 与大多数孕妇不同，瘢痕子宫孕妇者的剖 宫产率不会随着孕周的增加而降低，直至 40周。 亚洲九国： 27.3%（ 2008） 我国： 北大医院 5.5%（ 1970） 35.0%（ 1990） 48.0-50.0%（ 2011） 北京妇产院： 50.0%（ 2011） 个别医院高达 80% 社会因素 对剖宫产风险意识不够 患者教育不足 对产程认识的不足及不当的产程干预措施 最主要原因 母体年龄更大 孕前及孕期体重体重指数更高 新生儿出生体重更重 逐渐增多的前次剖宫产 无痛分娩 缩宫素促进产程的干预，诱导临产人群增 多 胎儿监护手段提高 阴道助产率降低 产程中的急诊剖宫产增高（ 4倍） 既往对产程的认识已不再适用于当今的分娩人 群，故而提出新的分娩模式，研发新的产程图。 P0 P1 P2 年龄（岁） 20 25 23 28 27 30 孕前 BMI（ kg/m2） 22 23 22 24 24 26 分娩 BMI（ kg/m2） 25 29 26 30 27 31 催产（） 20 47 12 45 12 45 区域镇痛（） 8 84 11 77 8 71 器械分娩（） 73 12 45 3 24 2 孕周： 39周 +，无改变 BW（ g） 3185 3296 3259 3384 3301 3410 pUS根据 19591965年 12医院 26838例孕妇， 单胎、头位、足月、 VD，而围产儿正常者 产程图 p 对比 p20022008年 19医院 61415例孕妇，其中 87 在 2005 2007年者产程图 也相应变化很大！ pUS根据 19591965年 12医院 26838例孕妇， 单胎、头位、足月、 VD随诊 7年儿童正常者 产程图： 已不同于 50年代 Friedman时 ！ p主要是第一产程变化。 p第二产程因产钳干预太多，统计 初产妇（ P0）： 73 经产妇 1（ P1）： 45 经产妇 2（ P2）： 24 2002年 2008年 19医院 61415例孕妇，其中 87 在 20052007年间单活胎、头位、足月、 VD、新生 儿正常者的产程图，又不同于 19591965年 孕妇入院时不同宫口状态，基本 6cm后迅速进展，如进展不符合梯形曲线，停留在右侧，产程可能停滞。 p 待产妇，尤其是初产妇可无明显活跃期曲线，产程仍 进展至 VD p 只要母儿状态良好， 6cm较 4cm更适合作为活跃期开 始。这将改变产程停滞诊断。 p 新产程图与以往不同： 不设警戒线， 为阶梯式而非线性，因宫口开大非连续记录 本产程图允许 6cm前进展慢而 6cm后应短于 4h 本产程图避免过早 CD p因临产起点的确定带有明显的主观性，潜 伏期延长不容易客观评价 p潜伏期延长一般与产妇精神紧张所致的原 发性宫缩乏力有关，对产妇和胎儿的影响 相对较小 p而活跃期则不同，产妇多已经历相当长一 段产程，对母体而言，体力消耗较大，产 道损伤及分娩期并发症发生率增加，大多 数难产都在此期逐步表现出来；对胎儿而 言，活跃期延长预示着胎儿宫内缺氧风险 增大。 p重点评价分析活跃期的持续时间。 p 近 50年孕妇条件改变，产程图亦相应改变 经产妇常在宫口开 6cm后而初产妇活跃期不一 定是典型的 4cm后 初产妇进入活跃期没有明显陡峭线，产程仍进 展并 VD 初产妇开 45cm需 6h、 56cm需 3h内围产儿结 局均正常 宫口开 6cm 4h无进展可能正常， 6cm后就不 正常 正常分娩定义：自然临产，阴道分娩正常 新生儿 当前干预太多（引产，临产前 CD.）仅 1/3 自然临产，阴道分娩 临产后基本按过去 3cm后诊断活跃期停滞而 多在 6cm前 CD 目前各级医院均有 1/31/2用