查房糖尿病

查房病例查房病例 1 主诉主诉 男性，男性， 78岁岁 口干、多饮口干、多饮 3年，加重伴消瘦年，加重伴消瘦 3月月 2014-03-17收入院收入院 2 现病史现病史 患者患者 3年前无明显诱因出现口干、多尿、多饮，于我院就诊查空腹血年前无明显诱因出现口干、多尿、多饮，于我院就诊查空腹血 糖糖 10mmol/L，餐后血糖，餐后血糖 15mmol/L，诊断，诊断 2型糖尿病，予饮食控制，血型糖尿病，予饮食控制，血 糖控制不满意，加用降糖药物。曾间断服用过阿卡波糖半片，一日糖控制不满意，加用降糖药物。曾间断服用过阿卡波糖半片，一日 2 次降糖治疗，但患者未规律监测血糖情况，未规律服药；次降糖治疗，但患者未规律监测血糖情况，未规律服药； 3月前感口干、多饮症状加重，伴消瘦（具体不详），以四肢变细为月前感口干、多饮症状加重，伴消瘦（具体不详），以四肢变细为 主，近半年来患者感双下肢无力，行走不稳，未曾摔倒，曾来我院测主，近半年来患者感双下肢无力，行走不稳，未曾摔倒，曾来我院测 随机血糖随机血糖 27mmol/l，未进一步诊治。，未进一步诊治。 3 既往史既往史 高血压病史高血压病史 3年，血压最高达年，血压最高达 180/110mmHg，予拜新同、呋塞米片、螺，予拜新同、呋塞米片、螺 内酯片各内酯片各 1片降压治疗，未监测血压。片降压治疗，未监测血压。 3年前因病态窦房结综合征，在我院安装起搏器治疗；年前因病态窦房结综合征，在我院安装起搏器治疗； 3年前间断双下肢浮肿年前间断双下肢浮肿 ,体检时发现血肌酐升高，多次复查在体检时发现血肌酐升高，多次复查在 190- 200ummol/l，一直服用养肾宝等中药治疗。，一直服用养肾宝等中药治疗。 腔隙性脑梗塞病史腔隙性脑梗塞病史 3年；年； 高脂血症病史高脂血症病史 3年；年； 4 入院查体入院查体 T 36 ， P 60次次 /分，分， R 18次次 /分，分， BP 110/70mmHg 身高身高 cm，体重，体重 kg， BMI 神情淡漠，精神可神情淡漠，精神可 双肺呼吸音略清，未双肺呼吸音略清，未 闻闻 及干湿性及干湿性 啰啰 音音 心界不大心界不大 ， HR 60bpm，律，律 齐齐 ，各瓣膜听，各瓣膜听 诊诊 区未区未 闻闻 及病理性及病理性 杂杂 音音 腹膨隆，无腹膨隆，无 压压 痛、反跳痛及肌痛、反跳痛及肌 紧张紧张 ，肝脾肋下未及，移，肝脾肋下未及，移 动动 性性 浊浊 音阴性音阴性 双下肢无可凹性水双下肢无可凹性水 肿肿 ，足背，足背 动动 脉搏脉搏 动动 减弱。减弱。 5 辅助检查辅助检查 2013-12-28，门诊，门诊 生化生化 21： ALT 26U/L ， AST 19U/L， ALB 41.3g/L，尿素氮，尿素氮 12.1mmol/L，肌酐，肌酐 169umol/L ，尿酸，尿酸 525umol/L ， 血糖血糖 27.34mmol/L，胆固醇，胆固醇 3.67mmol/L，甘油三酯，甘油三酯 3.34mmol/L ， LDL-C 1.70mmol/L ， HDL-C 0.87mmol/L ，钾，钾 5.23mmol/L，钠，钠 130.5mmol/L。 6 辅助检查辅助检查 入院后随机血糖：测不出入院后随机血糖：测不出 血常规：正常。尿常规示尿葡萄糖血常规：正常。尿常规示尿葡萄糖 4+，尿酮体阴性。，尿酮体阴性。 急诊八项：尿素氮急诊八项：尿素氮 18.07mmol/L，肌酐，肌酐 175umol/L， 血糖血糖 30.10mmol/L。 生化生化 21： ALT 15U/L ， AST 17U/L， ALB 34g/L，尿素氮，尿素氮 14.76mol/L，肌酐，肌酐 194umol/L ，尿酸，尿酸 690umol/L ， 血糖血糖 13.14mmol/L，胆固醇，胆固醇 3.41mmol/L，甘，甘 油三酯油三酯 4.07mmol/L ， LDL-C 1.22mmol/L ， HDL-C 0.69mmol/L ， DIC全项全项 ：纤维蛋白原：纤维蛋白原 408mg/ml。 心肌损伤标记物及心肌损伤标记物及 BNP、血沉、肿瘤常规、甲功、感染四项（、血沉、肿瘤常规、甲功、感染四项（ -）。）。 7 辅助检查辅助检查 糖化血红蛋白：糖化血红蛋白： 13.9% 。 C-肽（肽（ 0分钟）：分钟）： 8.04ng/ml。 C-肽（肽（ 120分钟）：分钟）： 8.30ng/ml. 胰岛素（胰岛素（ 0分钟）：分钟）： 16.18uU/ml。胰岛素（。胰岛素（ 120分钟）：分钟）： 57.49uU/ml。 尿微量白蛋白定量尿微量白蛋白定量 /肌酐肌酐 5.17mg/g。 24h尿蛋白尿蛋白 0.13g/d。 肾小管三项：尿视黄醇结合蛋白肾小管三项：尿视黄醇结合蛋白 1.08(mg/L)， 2 微球蛋白微球蛋白 4344(ug/L)，尿，尿 N- 乙酰乙酰 -D氨基葡萄糖苷酶定量氨基葡萄糖苷酶定量 29.84(U/L) 。 8 影像学检查影像学检查 ECG： 窦性心律，未见明显窦性心律，未见明显 ST-T改变。改变。 胸片：胸片： 双肺纹理增重。双肺纹理增重。 右肺下叶肺气肿，右肺陈旧病变。右肺下叶肺气肿，右肺陈旧病变。 心影增大。心影增大。 超声心动图：超声心动图： 双房扩大，三尖瓣轻度反流，起搏器植入术后。双房扩大，三尖瓣轻度反流，起搏器植入术后。 腹部超声：腹部超声： 脂肪肝；左肝片状高回声区，不均匀脂肪肝？必要时建议进脂肪肝；左肝片状高回声区，不均匀脂肪肝？必要时建议进 一步检查；胆囊增大，双肾实质回声稍增强，双肾囊肿（左肾多发）；一步检查；胆囊增大，双肾实质回声稍增强，双肾囊肿（左肾多发）； 泌尿系超声：泌尿系超声： 膀胱充盈欠佳，前列腺增大。膀胱充盈欠佳，前列腺增大。 9 颈动脉超声：颈动脉超声： 左侧颈总动脉、膨大处内中膜稍厚左侧颈总动脉、膨大处内中膜稍厚 。 下肢动、静脉彩超：下肢动、静脉彩超： 右侧股浅静脉及左侧股浅静脉中远段血栓形成右侧股浅静脉及左侧股浅静脉中远段血栓形成 ， 左侧腘窝囊肿左侧腘窝囊肿 ， 双侧腘静脉显示不清双侧腘静脉显示不清 。 双下肢动脉硬化改变。双下肢动脉硬化改变。 肾动脉超声：肾动脉超声： 左肾动脉阻力指数增高。左肾动脉阻力指数增高。 腹部腹部 CT： 1、不均匀脂肪肝。、不均匀脂肪肝。 2、胰腺脂肪浸润。、胰腺脂肪浸润。 3、双肾多发囊肿（、双肾多发囊肿（ bosniak I级）。级）。 影像学检查 10 治疗治疗 降糖降糖 基础胰岛素基础胰岛素 +三餐前短效胰岛素三餐前短效胰岛素 拜唐苹拜唐苹 50mg tid 降压降压 拜新同拜新同 30mg qd 降脂降脂 力平之力平之 0.2 qd 降尿酸、肾功能不全降尿酸、肾功能不全 碳酸氢钠碳酸氢钠 1.0 tid， 开同片开同片 4片片 tid;尿毒清尿毒清 1袋袋 tid 抗凝、下肢浅静脉血栓抗凝、下肢浅静脉血栓 速碧林速碧林 4100u qd 阿司匹林阿司匹林 100mg qd 11 血糖监测 日期日期 3- 17 3-18 3-19 3-20 3-21 3-22 3-23 3-24 空腹空腹 12.9 13.2 13.0 9.9 10.2 12.1 16.4 早餐后早餐后 20.8 15.5 12.2 19.9 午餐后午餐后 24.6 20.8 15.7 13.0 14.8 11.2 晚餐后晚餐后 22.5 17.9 12.8 11.7 10.3 10.0 13.9 19.1 夜间夜间 1:00 14.1 夜间夜间 3:00 8.0 来得时来得时 8 12 诺和灵诺和灵 R 10- 10- 8 拜糖平拜糖平 发热、胆囊炎发热、胆囊炎 12 3-22午餐进食较多饺子、晚餐进食面条后出现腹痛，未告知陪护及午餐进食较多饺子、晚餐进食面条后出现腹痛，未告知陪护及 医护。医护。 3-23下午出现发热，血常规：，加用拜复乐下午出现发热，血常规：，加用拜复乐 0.4 qd静点抗炎。静点抗炎。 3-24腹痛加重，查体：腹肌紧张、右上腹、上中腹部压痛明显。腹痛加重，查体：腹肌紧张、右上腹、上中腹部压痛明显。 复查床旁腹部超声：脂肪肝，肝内部分静脉增宽，胆囊明显肿大，复查床旁腹部超声：脂肪肝，肝内部分静脉增宽，胆囊明显肿大， 淤胆，胆囊泥沙样结石，胆囊周围线条样积液；双肾多发囊肿，双淤胆，胆囊泥沙样结石，胆囊周围线条样积液；双肾多发囊肿，双 肾弥漫性病变，腹部肠管明显胀气。肾弥漫性病变，腹部肠管明显胀气。 病情变化 13 急请肝胆外科会诊，急性胆囊炎诊断明确，建议急诊行腹部急请肝胆外科会诊，急性胆囊炎诊断明确，建议急诊行腹部 CT检查检查 急诊腹部急诊腹部 CT：对比：对比 2014-3-21腹部腹部 CT： 胆囊明显增大并周围渗出，考胆囊明显增大并周围渗出，考 虑急性胆囊炎并局部腹膜炎可能性大，少量腹水，炎症累及升结肠、虑急性胆囊炎并局部腹膜炎可能性大，少量腹水，炎症累及升结肠、 结肠肝曲，胆肠瘘不除外，请结合临床，请进一步检查。结肠肝曲，胆肠瘘不除外，请结合临床，请进一步检查。 不均匀脂肪不均匀脂肪 肝、胰腺脂肪浸润、双肾多发囊肿（肝、胰腺脂肪浸润、双肾多发囊肿（ bosniak I级）较前无著变。级）较前无著变。 再请肝胆外科会诊，急诊行胆囊介入引流术，术后转入再请肝胆外科会诊，急诊行胆囊介入引流术，术后转入 ICU。 病情变化 14 目前诊断 1、 2型糖尿病 2、高血压病（ 药物治疗后正常，高危） 3、高脂血症 4、高尿酸 5、慢性肾功能不全 6、 病态窦房节综合征、起搏器植入术后 7、周围动脉粥样硬化 8、腔隙性脑梗死 9、下肢浅静脉血栓 10、 良性前列腺增生症 11、双肾囊肿 12、脂肪肝 13、急性胆囊炎 15 查房目的查房目的 1、讨论老年糖尿病的诊治、讨论老年糖尿病的诊治 2、患者肾功能不全的原因、患者肾功能不全的原因 16 老年糖尿病 17 2012IAGG/EDWPOP/ 国际糖尿病专家专责小 组 - 老年糖尿病患者保 健新声明 2013 国际糖尿病联盟 老年 2 型糖尿病管理 指南 18 年龄相关问题在很大程度上被忽视年龄相关问题在很大程度上被忽视 血糖控制目标血糖控制目标 低血糖低血糖 并存疾病的影响应该定期进行全面评估并存疾病的影响应该定期进行全面评估 治疗对于治疗对于 70岁以上与营养不良的患者应避免限制性的饮食岁以上与营养不良的患者应避免限制性的饮食 需要进一步研究需要进一步研究 要点要点 19 老年糖尿病诊疗措施专家共识老年糖尿病诊疗措施专家共识 （ 2013版）版） 中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专 业委员会 老年糖尿病诊疗措施专家共识编写组 20 老年糖尿病患者可分为老 年前患糖尿病 和 老年后新发糖尿病 两种情况。 两者在自身状况、糖尿病临床特点、罹患其他疾病和已存在的脏器功能 损伤等方面均有所不同。 在环境因素相似的情况下，患病越晚提示胰岛 细胞代偿能力越好。 与进人老年前已患病者比较，老年后患糖尿病者更多表现为明显胰岛素 抵抗和胰岛素代偿性高分泌。 21 老年糖尿病疾病特点老年糖尿病疾病特点 1 、 患病率高，致死率、病死率高患病率高，致死率、病死率高 我国老年人患有糖尿病或存在糖耐量异常的接近我国老年人患有糖尿病或存在糖耐量异常的接近 50%； 2、 餐后血糖升高多见餐后血糖升高多见 新诊断的老年糖新诊断的老年糖 尿病患者单纯餐后血糖升高者占尿病患者单纯餐后血糖升高者占 60%左右；左右； 3、常合并多种代谢紊乱，、常合并多种代谢紊乱， 合并糖代谢紊乱、高血压、向心性肥合并糖代谢紊乱、高血压、向心性肥 胖、高甘油三酯血症（代谢综合胖、高甘油三酯血症（代谢综合 征）征） 多伴有并发症和合并症多伴有并发症和合并症 22 二、老年糖尿病治疗策略的优化二、老年糖尿病治疗策略的优化 （一）综合评估的策略（一）综合评估的策略 1. 了解患者的血糖控制水平：了解患者的血糖控制水平： 2.了解患者自身糖调节能力：了解患者自身糖调节能力： 3.评估患者是否合并高血压、血脂异常、高尿酸和肥胖：评估患者是否合并高血压、血脂异常、高尿酸和肥胖： 4. 通过眼底检査、尿液白蛋白通过眼底检査、尿液白蛋白 /肌酐比值测定、颈动脉肌酐比值测定、颈动脉 B超超 检査等进行糖尿病合并症的早期筛査：检査等进行糖尿病合并症的早期筛査： 5.评估患者的自我管理水平：评估患者的自我管理水平： 23 综合状况 意愿及 行动力 整体健 康状态 预期寿命 24 （二）（二） “四早四早 ”原则原则 1.早预防早预防 2.早诊断早诊断 3.早治疗早治疗 4.早达标早达标 25 （三）个性化控制目标的制定（三）个性化控制目标的制定 26 （ 1）早期严格强化降糖治疗（糖化血红蛋白）早期严格强化降糖治疗（糖化血红蛋白 （ HbA1c）目标值）目标值 6.0%）：无心血管并发）：无心血管并发 症，仅有高血糖、高血压、高血脂等心血管症，仅有高血糖、高血压、高血脂等心血管 疾病高危因素、糖尿病病程短，低血糖风险疾病高危因素、糖尿病病程短，低血糖风险 小者；仅生活方式干预或使用抗高血糖药物小者；仅生活方式干预或使用抗高血糖药物 者者 27 （ 2）中期标准降糖治疗（ HbA1c目标值 7.0%）：有 较轻的心血管并发症（如稳定型冠心病等）、糖尿病 病程 10年以内，有一定的低血糖风险者。 28 （ 3）晚期较宽松降糖目标值（ HbA1c目标值 8.0%）： 糖尿病病程长、预期寿命短、有重要脏器功能的严重损 害、出现过严重心血管事件或严重低血糖事件，或低血 糖风险高且危害大者。 29 三、老年糖尿病降糖治疗的措施三、老年糖尿病降糖治疗的措施 （一）重视基础治疗（一）重视基础治疗 （二）合理应用降糖药（二）合理应用降糖药 （三）（三） 30 二甲双胍在老年患者的使用二甲双胍在老年患者的使用 老年患者老年患者 慎用慎用 增加老年患者发生乳酸酸中毒的风险增加老年患者发生乳酸酸中毒的风险 定期并在增加剂量时检测定期并在增加剂量时检测 血清肌酐和肝功能血清肌酐和肝功能 ； 避免避免 80岁以上岁以上 的患者初次使用，的患者初次使用， CCr60ml/min患者禁用；患者禁用； 血糖较脆、厌食、体重过轻、充血性心衰（血糖较脆、厌食、体重过轻、充血性心衰（ CHF）、肾脏或）、肾脏或 肝脏功能不全的、脱水的老年患者不适用二甲双胍；肝脏功能不全的、脱水的老年患者不适用二甲双胍； 老年患者如果过度控制饮食，即使单用二甲双胍也会发生老年患者如果过度控制饮食，即使单用二甲双胍也会发生 低血糖。低血糖。 31 二甲双胍的不良反应二甲双胍的不良反应 二甲双胍诱发的乳酸性酸中毒（二甲双胍诱发的乳酸性酸中毒（ Metformin-associated lactic acidosis， MALA)是罕见的不良反应是罕见的不良反应 发病率发病率 15 例例 /100,000 ； 某些老年患者不会发生某些老年患者不会发生 MALA，可从二甲双胍治疗得到获益；，可从二甲双胍治疗得到获益； 值得注意到值得注意到 是，是， 30%以上长期服用二甲双胍的患者会因为影以上长期服用二甲双胍的患者会因为影 响响 Vitamin的吸收而发生的吸收而发生 Vit B 12缺乏缺乏 32 噻唑烷二酮类（噻唑烷二酮类（ TZDs） TZDs不引起老年患者的低血糖，故耐受性良好不引起老年患者的低血糖，故耐受性良好 水钠潴留和下肢水肿使其应用受限水钠潴留和下肢水肿使其应用受限 避免用于避免用于 III级和级和 IV级充血性心力衰竭患者级充血性心力衰竭患者 33 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 降糖作用较其它药物弱降糖作用较其它药物弱 可引起胃肠道不良反应可引起胃肠道不良反应 低血糖反应少低血糖反应少 34 糖苷酶抑制剂使用注意事项糖苷酶抑制剂使用注意事项 但糖苷酶抑制剂与餐时胰岛素联用时，可能会出现血糖峰但糖苷酶抑制剂与餐时胰岛素联用时，可能会出现血糖峰 值和胰岛素峰值不匹配而发生低血糖；值和胰岛素峰值不匹配而发生低血糖； CCr 24 mL/min时不应使用；时不应使用； 体重过轻的患者使用阿卡波糖剂量应体重过轻的患者使用阿卡波糖剂量应 150 mg/日；日； 使用阿卡波糖治疗也需定期检查肝功能，避免在肝硬化患使用阿卡波糖治疗也需定期检查肝功能，避免在肝硬化患 者使用者使用 35 DPP-4（二肽基肽酶）抑制剂（二肽基肽酶）抑制剂 低血糖风险小低血糖风险小 血糖控制平稳血糖控制平稳 检测淀粉酶检测淀粉酶 使用前评估肾功能并定期复查使用前评估肾功能并定期复查 36 胰岛素胰岛素 尽管存在较高的低血糖风险，大多数尽管存在较高的低血糖风险，大多数 T2DM患者最终需要胰患者最终需要胰 岛素治疗岛素治疗 老年患者由于认知功能下降，自我给药困难，选择使用简老年患者由于认知功能下降，自我给药困难，选择使用简 便的胰岛素笔并减少注射次数；便的胰岛素笔并减少注射次数； 在制定胰岛素治疗和监测方案之前要评估患者的自理、处在制定胰岛素治疗和监测方案之前要评估患者的自理、处 理低血糖、规律饮食的能力和注射治疗的必要性理低血糖、规律饮食的能力和注射治疗的必要性 胰岛素的剂量不需足量，如起始剂量全天用量胰岛素的剂量不需足量，如起始剂量全天用量 0.25 U/kg； 必须牢记：随着年龄的增长，老年患者对胰岛素的需求量必须牢记：随着年龄的增长，老年患者对胰岛素的需求量 逐年下降逐年下降 37 GLP 1类似物类似物 作用机制作用机制 多样多样 ，包括：，包括： 葡萄糖依赖的胰岛素分泌，恢复第一时相胰岛素的反应葡萄糖依赖的胰岛素分泌，恢复第一时相胰岛素的反应 ，调节胰高血糖素的分泌，延迟胃排空，通过引起中枢饱，调节胰高血糖素的分泌，延迟胃排空，通过引起中枢饱 腹感而减少进食等腹感而减少进食等 在老年人中的应用研究不多在老年人中的应用研究不多 面临自我给药的困难面临自我给药的困难 不良反应包括恶心和腹胀、胰腺炎不良反应包括恶心和腹胀、胰腺炎 38 四、老年糖尿病合并多种代谢异常的综合治疗四、老年糖尿病合并多种代谢异常的综合治疗 老年糖尿病患者常合并其他代谢异常，在综合评估治疗风老年糖尿病患者常合并其他代谢异常，在综合评估治疗风 险的基础上，应根据老年糖尿病的特点，选择合适的血压险的基础上，应根据老