病例分享银屑病合并重症肺炎

病例分享 银屑病合并重症肺炎 一 . 基本资料 n 患者王某 男 23岁 n 因 “全身反复起红斑、鳞屑 7年，加重 2周 ”入院。 n 入院症见：神清、全身散在红斑、斑块、脱屑、皮 肤干燥、紧绷感、指 /趾甲呈顶针样改变。 n 查体：全身散在红斑、斑块，部分融合成片，上覆 银白色鳞屑，刮除鳞屑后可见薄膜现象，点状出血 ，指 /趾甲呈顶针样改变。 n 既往银屑病多年，曾使用免疫抑制剂 /激素史； n 住院期间予环孢菌素 500mg qd、地塞米松免疫 抑制； n 4/5开始患者反复发热，阿奇霉素、甲砜霉素、 万古霉素 1g q12h、泰能、大扶康抗感染；腹部 皮肤细菌培养见金黄色葡萄球菌。 n 考虑患者病情危重，转入我科。 转入前 5-16胸片 转入当天 5-17胸片 n 转入症见：神清、烦躁， T： 38.2 ，气促，皮 肤瘙痒。 n 查体：双肺呼吸音弱，未闻及干湿啰音，心率： 120次 /分，呼吸： 37次 /分，血压： 113/54mmHg， SpO2： 93 n 辅助检查： WBC： 13.3210E9/L、 NE： 67.6、 PO2： 85.6mmHg、 Cr： 137umol/L ；胸片：左肺感染，明显进展。 转入时皮肤情况 转入时皮肤情况 转入时监测 诊断： n 1.重症肺炎 n 2.急性呼吸窘迫综合症 n 3.脓毒症 n 4.急性肾损伤 n 5.红皮性银屑病 全院大会诊 n 1.泰能 1g q8h 万古霉素 1g q12h 大扶康 0.4g qd n 2.甲强龙 40mg qd n 3.白蛋白、丙球，克赛改善微循环，百普力加强 营养； n 4.中医辨证内闭外脱，予四逆汤合安宫牛黄丸。 体温： 辅助检查 辅助检查 辅助检查 肝肾功能 重症肺炎界定标准 肺炎严重性的评估 重症肺炎抗感染治疗若干问题 重症肺炎 -老年医学的难题，呼吸科医生 经常遇到的严重临床问题 重症肺炎是严重脓毒症之一种类型重症肺炎是严重脓毒症之一种类型 ,病死率高。病死率高。 重症肺炎是发生重症肺炎是发生 ARDS的危险因素，其的危险因素，其 ARDS 的发生率约的发生率约 12。 与一般肺炎抗生素使用策略不同。与一般肺炎抗生素使用策略不同。 诊断与治疗均困难。诊断与治疗均困难。 重症肺炎 类型 n 社区获得性 (CAP) n 医院获得性 (HAP) 呼吸机相关肺炎 (VAP) 医疗护理相关性肺炎（ HCAP） 免疫抑制宿主肺炎 其它：重危患者肺炎 重症肺炎定界标准重症肺炎定界标准 n 肺炎病变范围 n 对器官功能的影响 n 影响预后的危险因素 ？ 重症社区肺炎诊断标准 （ IDSA/ATS ） 次要标准： 3条 n 呼吸 30次 /分 n PaO2/FiO2 250 n 多肺叶浸润 n 意识障碍 n 尿毒症 UN20mg/dL n 血 WBC 1110 9/L 1110 9/L ，且杆状核 细 胞 50% PaO2/FiO2 (氧合指数 ) 240 或 ARDS 240，且 ARDS 气管吸出物 细 菌 培养 1种或无 1种 1种且革 兰 染色也能 发 现 相同 细 菌 1种以上 CPIS 6，则高度怀疑存在 HAP或 VAP Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) 重症 HAP诊断标准 (ATS) 与 CAP标准相同，但呼吸频率改为需要入住 ICU （ 1995年） ATS/IDSA 2005年 HAP指南未强调重症 HAP， 而 强调 MDR！ MDR危险因素 先前 90d内接受过抗菌药物 本次住院 5d 居住在护理院或扩大护理机构 社区或特殊医院病房中存在高频率耐药 最近 90d内住院 2次 家庭静脉治疗（包括抗菌素药物） 家庭成员携带 MDR病原体 家庭伤口护理 30d内慢性透析治疗 免疫抑制性疾病和 /或治疗 重症 HAP诊断标准 (中国 ) 晚发性发病晚发性发病 （入院（入院 5天、机械通气天、机械通气 4天）天） 存在高危因素者存在高危因素者 医院获得性肺炎病原菌 早期早期 中期中期 晚期晚期 1 3 5 10 15 20 链球菌链球菌 流感杆菌流感杆菌 金葡菌金葡菌 MRSA 肠杆菌肠杆菌 肺克，大肠肺克，大肠 绿脓杆菌绿脓杆菌 不动杆菌不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数入院天数 医院获得性肺炎 危险因素 1.宿主因素： n 老年人 n 慢性肺部疾病或其它基 础疾病 n 恶性肿瘤、免疫受损 n 昏迷、吸入 2.医源性因素： n 长期住 ICU、人工气道和机械通气 n 长期经鼻留置胃管、胸腹部手术 n 长期抗生素治疗 n 使用糖皮质激素、免疫抑制剂 n 使用 H2受体阻滞剂和制酸剂 呼吸机相关肺炎 (VAP ) ( Ventilator-associated Pneumonia) n 气管插管或开始机械通气 48小时以后发生 n 是 ICU中最常见的感染，感染率为 6-52% n 呼吸道插管病人发生率比无插管病人高 6-21倍 n 气管插管和机械通气后发生肺炎的危险性每天增加 1-3% n 死亡率比非 VAP病人高 10倍 重症 VAP诊断标准 主要 标 准 次要 标 准 1.意 识 障碍 2.感染性休克 3.肾 功能 损 害：尿量 50% 1.高 热 (39 ) 或体温不升 (36 ) 2.周 围 血白 细 胞 11109/l或 带 状核粒 细 胞 0.5109/l 3.X线 上肺部浸 润 累及多叶或双 侧 4.收 缩压 2分：高死亡率（ 19%） 考虑重症 CAP患者，给予住院治 疗 0 或 1分 2分 3 +分 下述任何项目： Confusion 意识障碍 * Urea 血尿素氮 7 mmol/l Respiratory Rate 呼吸频率 30/min Blood pressure 血压（收缩压 130 分） II 级 （ 70 分） 对下述项目评分： 人口统计变异值 合并疾病情况 医生观察结果 实验室及 X线检查结果 患者年龄 50 岁吗？ 患者是否合并有下述疾病： 肿瘤；充血性心力衰竭； 脑血管疾病； 肾脏 疾病；肝脏疾病 患者是否伴有下述异常情况： 精神状态改变；脉搏 125/分；呼吸频率 30次 /分；收缩压 125/min +10 Pneumonia Patient Outcomes Research Team(PORT)的队列研究即的队列研究即 PSI l - 组：记分（ 3） 因素 记 分 4.实验 室和 X线 所 见 PH50 岁 呼吸 频 率 25次 /分 30次 /分 年 龄 50 岁 PaO2 50% 1.过高热 （ 39 ） 或体温 不升（ 36 ） 2.Wbc11x109/L或 带状核粒 细胞 0.5x109/L 3. 双肺或多叶病变 4. 收缩压 36 第一时间对抗感染第一时间对抗感染 迅速检测 有条件时 . 革兰氏染色 ! 开始给予足够广谱的抗生素 (1小时内 ?) Tillou A et al. Am Surg 2004;70:841-4 采集标本 包括必要时的侵入性 步骤 (BAL) 51 抗感染起始治疗（经验性治疗 ）时 如何 正确选择抗菌药物？正确选择抗菌药物？ n 3个国家的 920例患者（以色列，德国，意大利） n 319例存在不合理用药 n 30天所有原因病死率 20%（不合理） vs. 11%（合理） n Odds ratio 1.58 95%CI 0.99-2.54 p=.058 Fraser et al. Am J Med 2006;119:970-6 恰当治 疗 N = 82 不恰当治 疗 N = 69 重症 CAP经验性治疗 (2007 CAP指南 ) Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007 CAP 住院治疗 ICU 无 假单胞菌感染 风险者 对 -内酰胺类不 过敏者 对 -内酰胺 类过敏者 -内酰胺类 + 新大环内酯类或 呼吸氟喹诺酮类 * 治疗方案选择依赖于近期抗生素治疗的性质 (Moxi, Levo 750) 呼吸氟喹诺酮类 + 氨曲南 有 假单胞菌属感染 风险者 对 -内酰胺类不 过敏者 对 -内酰胺 类过敏者 抗假单胞菌的 ,抗肺炎球菌的 -内 酰胺 /青霉烯类 + 环丙沙星 /左氧氟沙星 750 或 抗假单胞菌，抗肺炎球菌 -内酰 胺 /青霉烯类 + 氨基糖甙类 + 阿齐霉素 氨曲南 + 呼吸氟喹诺酮类 + 氨基糖甙类 是否应该覆盖非典型病原体 3.2 天 3.7 天 7.1 天 7.0 % 11.1 % 3.8 % 6.4 % 6.1 天 P 0.001 P 0.01 P 0.01 P = 0.05 覆盖非典型病原体的治疗可缩短 患者达到临床稳定的时间、 LOS， 降低 总死亡率和 CAP相关死亡率 Arnold FW, et al, AJRCCM 2007; 175:1086-93 HAP或 VAP初期经验性抗生素治疗 （早发、无 MDR危险因素）， 可能的病原体 推荐的抗生素 肺炎 链 球菌 头孢 曲松，或 流感嗜血杆菌 左氧，莫西， 环 丙，或 MSSA 氨 苄 西林 /舒巴坦 ，或 抗生素敏感 肠 杆菌科 厄他培南 大 肠 埃希菌 肺炎克雷白杆菌 变 形菌属 沙雷氏菌属 ATS2005 HAP、 VAP、 HCAP初期经验性治疗 （晚发、 MDR危险因素） 可能的病原体 推荐的抗生素 上述病原体 抗假 单孢 菌 头孢类 ，或 MDR病原体 抗假 单孢 菌碳青霉 烯类 ，或 绿脓 杆菌 - 内 酰 胺 类 /酶 抑制 剂 ， 联 合 肺炎克雷白菌 ESBL+ 抗假 单孢 菌氟 喹诺酮类 ，或 不 动 杆菌 氨基糖 甙类 ， 联 合（必要 时 ） MRSA 利奈 唑 胺或万古霉素 嗜肺 军团 菌 58 耐药性监测对 起始抗菌药物起始抗菌药物 选择的意义？选择的意义？ 对肠杆菌科细菌敏感率： 亚胺培南 (97.3%) 头孢吡肟 (95.5%) 庆大霉素 (90.6%) 头孢曲松 (90.5%) 头孢他啶 (90.3%) 妥布霉素 (88.9%) 氟喹诺酮类 (80.1%) 2007年结果显示 2007年，美国肠杆菌科对 5种抗生素的敏感性 克雷伯菌属耐药率变化 2007年，美国 肠杆菌属耐药率变化 2007年，美国 2007年，欧洲 肺克对 5种抗生素对的敏感性（欧洲） 中国 ESBL的发生率 % Wang H, Chen M. Diagnos Microbiol Infect Dis, 2005, 51, 201-208, NPRS data CMSS data/ SEANIR/CARES. year 肠杆菌科细菌对抗生素的敏感率和耐药率 汪复 . 中国抗感染与化疗杂志 . 2008； 1（ 8）： 1-9 克雷伯菌对抗生素敏感率和耐药率 汪复 . 中国抗感染与化疗杂志 . 2008； 1（ 8）： 1-9 抗生素 铜绿 假 单 胞 菌 S(%) n=88 不 动 杆菌 S(%) n=62 肺炎克雷伯菌 S(%) n=47 流感嗜血杆菌 S(%) n=85 副流感嗜血杆菌 S(%) n=58 阿米卡星 89.8 88.7 74.5 氨 苄 西林 /舒巴坦 26.1 93.5 55.3 氨曲南 64.8 46.8 74.5 头孢哌酮 64.8 64.5 66.0 舒普深 84.4 96.8 95.7 头孢噻肟 44.3 85.5 70.2 95.3 100 头孢 他 啶 69.3 85.5 82.9 91.8 93.1 环 丙沙星 33.0 14.5 左氟沙星 72.7 93.5 76.6 34.1 29.3 亚 胺培南 90.9 98.4 100 哌 拉西林 67.0 61.3 头孢 曲松 48.9 88.7 78.7 95.3 100 头孢 吡 肟 83.0 95.2 82.9 头孢呋肟 63.8 93.0 91.8 湘雅医院呼吸病房主要 G-杆菌敏感率 (2003-2004) 抗生素 表皮葡萄球 S(%) n=32 金黄色葡萄球菌 S(%) n=11 肺炎 链 球菌 S(%) n=28 阿奇霉素 18.8 36.4 10.7 头孢唑 啉 90.6 54.5 89.3 克林霉素 43.7 36.4 21.4 强 力霉素 84.4 72.7 53.6 红 霉素 28.1 36.4 3.6 左氟沙星 84.4 81.8 96.4 亚 胺培南 81.2 45.5 96.4 青霉素 15.6 9.1 17.9 复方新 诺 明 25.0 54.5 3.6 万古霉素 100 100 100 湘雅医院呼吸病房主要 G+球菌敏感率 (2003-2004) 了解耐药谱并作为依据选择抗菌药物 根据病原菌和耐药信息进行针对性抗菌治疗 =基于监测基础上的恰当治疗 =根据微生物学诊断充分治疗 (短期 /降阶梯 ) 旧 观 念 新 观 念 初始 选 用青霉素 正确的初始治 疗 ，然后降 阶 梯治 疗 小 剂 量 高性价比 重拳猛 击 低 剂 量 =更少的副反 应 低 给药剂 量 耐 药 长疗 程 2周 很少超 过 7天 恶化 痊愈 重症感染抗菌 治疗新策略 Go Hard Go Home 重症肺炎抗生素治疗的几点建议 1.如果病人可能是由 MDR致病菌感染引起的肺炎应使用联合治疗，但 没有资料显示较单一抗菌治疗更为优越。 2.如果对病人使用了包含氨基糖苷类在内的联合治疗，在有良好临 床反应的病人中使用 5-7天可以考虑停用氨基糖苷类。 3.单一抗生素治疗可用于非耐药菌引起的重症 HAP和 VAP, 存在耐药 菌感染风险的病人初始治疗应采用联合方式直到获得下呼吸道培 养结果并确认单一抗生素可以安全使用。 4.确诊为铜绿假单胞菌肺炎时，建议使用联合治疗，联合治疗更 可能避免不合适的和无效的治疗。 5.确诊为不动杆菌属肺炎时，最具活性的抗生素制剂是碳青霉烯 类，舒巴坦、多粘菌素 E， 没有资料显示使用联合治疗可以改 善临床转归。 6.如果分离出 ESBL+肠杆菌属，单用第三代头孢菌素治疗应尽 力避免，最具活性的制剂是碳青霉烯类。 经验性抗菌治疗时应注意： “广覆盖 ”不是 “大包抄 ”； 诊断始终是第一位的，与其在抗生素上 “做文章 ” 毋宁在诊断上 “下功夫 ”！ 强调全局观念、整体策略，药物使用积极充分而又 有节制和留有余地，有序不乱。 特殊考虑的几个问题 抗真菌预防和治疗 1.HSCT、 肝脏和心肺移植围术期抗菌药物预防应包括 抗真菌药物； 2.应用碳青霉烯类，如患者没有粒减（缺）等特别危险 因素，不主张联合抗真菌药物预防性应用； 3.经验性抗真菌治疗： 具有明确的危险因素 广谱抗细菌药物治疗无效，特 别是已调整治疗 1次 最好有影像学提示征象（多发片状浸 润或结节，伴坏死或晕影） 4.抗真菌治疗时原则上应停用抗生素，至少应尽可能减少。 抗病毒治疗 1. ICH肺部间质性炎症，应考虑 CMV， 可使用更昔洛韦 ； 2. 流行病学提示有流行趋势或流行（如流感、麻疹） 病毒所致 HAP可见于儿童医院或儿科 ICU， 流感、副流 感、腺病毒和呼吸道融合病毒占 70。流感应使用奥司 他韦 （ Oseltamivir） 或扎那米韦 （ Zanamir） ， 或金刚烷（乙）胺； 3. 总体而言目前缺少高效、广谱抗病毒药物，一般情况下 经验性抗微生物治疗不需要加用抗病毒药物。 抗结核治疗 1.影像学仍有重要参考意义，需要经验； 2.ICH或其他器官结核病史患者应更多想到结核可能； 3.一般说经验性治疗不需覆盖。 抗肺孢子菌治疗 仅在 ICH通常抗菌治疗无效才需考虑，在移植患 者特别要参考发病时间等因素。 n 激素的应用问题 PCP 能降低病死率，普遍认同。 SARS 有效，关键是掌握合理。 其他 不能肯定，但可试用： 血流动力学不稳 者； 合并 COPD特别有支气管痉挛者； 大面积渗出性病变合并顽固性低氧血症 者； 怀疑病毒感染者。 n 方法： 倾向于小、中剂量、早期、短程。纤维化倾 向明显及某些特别衰竭可能存在慢性肾上腺 皮质功能不全者可以较长疗程 经验性抗菌治疗的调整 抗生素治疗新策略 n 最初经验性抗菌治疗的 “猛击 ”策略 1. 在获得培养结果之前，早期给予广谱抗生素 联合治疗，并要求覆盖所有可能的致病菌。 2. 一旦获得细菌学诊断，这种超广普治疗方案 应立即改用有针对性的、敏感的、相对窄谱 的抗生素治疗。 n 抗生素应用干预策略 n 抗生素序贯疗法 抗菌 治疗后评价和处理 n 初始治疗后 48-72小时应对病情和诊断进行评价 1.治疗有效： 体温下降，呼吸道症状也 可有改 善。白细胞恢复和 X线病灶吸收 一般出较迟 。 有效者：仍维持原有治疗（不一定考虑痰 病原学检查结果如何） 2.治疗无效： 初始治疗 72小时后症状无改善或 一度改善复又恶化。 n 治疗无效的原因和处理： 1. 药物未能覆盖致病菌或细菌耐药 处理 : 结合痰培养结果并评价其意义 ,调整抗 菌药物 , 并重复病原学检查 2. 特殊病原体感染 (如结核杆菌、真菌、病毒、 卡氏肺孢子虫等） 处理：重新分析有关资料并进行相关检查， 明确诊断，调整治疗方案 3. 出现并发症（如脓胸）或存在影响疗效的宿 主因素（如免疫损害） 处理：进一步检查和确诊，进行相应治疗 4. 非感染性疾病误诊为肺炎 ESBL问题 n ESBL产生菌药敏试验表明对青霉素和第 1、 2、 3代头孢 菌素不敏感。 n ESBL主要由肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希菌等肠杆菌科 细菌产生，由普通的 -内酰胺酶基