病例讨论感染性休克

病例讨论病例讨论 1 简要情况简要情况 1.患者 :常雨欣，女， 2岁 7月， 10.5kg, 诊断 :肠梗阻，感染性休克 2. 4月 1日晚 23点急推入手术室，患儿已处于休克状态 ，全麻行坏死小肠切除后带管送 ICU。 3.特殊性 :a.幼儿，年龄小； b.病情严重，感染性休克； c.手术创伤大； d.夜间急诊手术。 2 简要病史简要病史 主诉：持续腹痛 2天 既往史： 早产（ 32周）；低体重（ 2300g）。 现病史：生后至今反复出现腹胀。患儿昨日（ 3月 31日）清晨 5点无明显诱因出现持续性腹痛，伴 发热，最高温度 39.1度，当地医院给予禁食水， 抗炎补液治疗病情未有好转，下午开始出现腹胀 ，伴恶心呕吐，呕吐物为黄绿色胆汁样液体，灌 肠后排出暗红色血便。 4月 1日患儿发热 39.3度出 现抽搐，就诊我院。家属诉患儿出现暂时性意识 不清。 3 分析 :患儿早产，低体重，出生至今间断腹胀等不 适，现因肠梗阻入我院，说明患者是先天性发育 不良导致肠梗阻。是否合并有其他系统的先天性 疾病未知。 4 患儿入室情况 生命体征： BP： 73/50mmHg， HR： 170bpm ，体温未测，呼吸浅快，四肢脉搏 细弱，冰凉，脉压差小，面色苍白，腹部膨 隆。 神智尚可，但烦躁不安，表情痛苦，挣扎无 力，呻吟声小 带尿管、胃管入室 符合感染性休克状态 5 相关概念 全身炎症反应综合征（ SIRS）：诊断标准为至少出现 下列 4项中的 2项，其中 1项为体温或白细胞计数异 常： 1.中心温度 38.5 或 同年龄组正常值 2个标准差以 上（无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激），或不可 解释的持续性增快超过 0.5-4h，或 各年龄组正常值 2个标准差以上， 或因急性病程需机械通气（无神经肌肉疾病也与 全身麻醉无关） （入室呼吸浅快） ； 4.白细胞计数升高或下降（非继发于化疗的白细胞 减少症），或未成熟中性粒细胞 10%。 （入院 急检血常规白细胞计数正常） 7 体温、心率、呼吸三项异常符合 SIRS诊断 8 感染（符合感染诊断） 直接指标：血培养阳性（未检测） 间接指标： CRP、 PTC（降钙素原）等 9 脓毒症：感染 +SIRS 严重脓毒症：脓毒症合并心血管功能障碍 、急性呼吸窘迫综合征（ ARDS）或 2个及 2 个以上的其他器官功能障碍。 脓毒症休克：脓毒症合并心血管功能障碍 （血压低、心率快等） 脓毒性休克即感染性休克 患儿符合：脓毒症（感染 +SIRS） +心血管 功能障碍 =脓毒症休克 =感染性休克 10 休克分代偿期、可逆性失代偿期、不可逆性失代 偿期 代偿期（即早期）临床表现符合下列 6项中的 3项 ：（ 1）意识改变，烦躁不安或萎靡，表情淡漠， 意识模糊或昏迷、惊厥；（ 2）皮肤改变，面色苍 白发灰，唇周、指（趾）发绀，皮肤花纹，四肢 凉，如有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥为暖休 克；（ 3）心率、脉搏，外周动脉搏动细弱，心率 、脉搏增快；（ 4）毛细血管再充盈时间大于等于 3s，（需除外环境温度影响）；（ 5）尿量 1ml/kg.h；（ 5）代谢性酸中毒（除外其他缺血 缺氧及代谢因素）。 该患儿符合代偿期的表现 。 11 麻醉过程麻醉过程 1. 急诊肠梗阻，可能存在饱胃状态，所以术前备好吸 痰管。 2.药品准备：阿托品、麻黄素、多巴胺、去氧肾上腺 素、 NaHCO3注射液等。 12 3.诱导： Fent0.03mg, ETO5mg, Cis3mg 注：对于饱胃状态的患者，麻醉诱导可采用清醒 气管插管或快速诱导气管插管。前者不适合于小 儿，可采用快速诱导气管插管。快速诱导要求诱 导前一定要充分预吸氧，患者呼吸消失后尽量不 进行手动的正压通气，待肌肉松弛后气管插管。 该患儿已禁食水多日，且有胃肠减压，所以可以 常规诱导。 13 4.插管：窥喉清楚、插管顺利，插入 4.5普通气管导 管，容量模式控制呼吸。 5.麻醉维持：吸入维持（ Sev, O2 1L/min, 空气 1L/min 肠梗阻不能使用笑气 ） 6术中管理： a.患儿入室（血压 73/50mmHg，心率 170bpm） 血压低，心率快，四肢脉搏细弱，脉压差小，面 色苍白，意识淡漠，痛苦面容 ,挣扎无力，呻吟声 小。因患儿循环受抑制，术中麻醉深度不必太深 ，满足手术要求即可，术中 MAC值维持在 0.8左右 ； 14 b.诱导的同时积极补液治疗；围术期补液量包括 基础生理需要量 术前禁食水和非正常丢失量 液体再分布量 血管扩张量 手术失血量。 小儿围术期生理需求量按 421法则计算，同时估算 患儿禁食水量和术前体液丢失量，术前缺失量的 一半在第 1小时输给，其余一半再分 2份，分别在 第 2和第 3小时给予。 15 患儿术前一直静脉补液，所以实际禁食水时间不 长，但术前有呕吐、灌肠丢失量，具体丢失量无 法估算。按禁食水 4小时，手术 2.5小时算，围术 期液体需求量大约为 400ml，失血量需要输血补 充。 术中实际补液 350ml,输血 100ml。对于正常患者 来说补液量基本正常，但对于该休克患儿补液量 还是欠缺。 但是对于小儿感染性休克在没有 CVP的情况下， 具体补液量多少，主要看心率是否下降，血压是 否上升，尿量是否正常等指标。 对于感染性休克患者，在麻醉的同时要积极补液 抗休克。 16 c.术中应该行中心静脉穿刺及动脉置管直接测压。 但患者年龄较小，未行中心静脉置管；另外患儿 四肢脉搏细弱，触摸不清，导致多次动脉置管失 败。所以术中对患儿血流动力学的监测只能靠间 接血压、心率、尿量等指标。没有 cvp及直接测压 是这次麻醉中的两个不足之处。 17 d. 第一次血气分析 pH7.1,Hct 26%， Hb8.1g/L,BE -21，从血气分析看患儿存在两个问题： 患儿存在较严重的代谢性酸中毒，措施：予以 NaHCO320ml,20min静脉泵注。 补碱公式： 所需碱 NaHCO3mml数 =BE0.25体重 0.6 即 :210.2510.50.6=91.8mml 一般先给予计算量的 1/2-2/3， 1小时后复查血气 。我们遵循 宁酸勿碱 的补碱原则先予以 20mml NaHCO3。 18 小儿不耐受失血，同时可能存在贫血，且手术创 伤大。措施：取红细胞 0.5单位，小儿输注血液的 原则 -等量输血。 补碱后第二次血气分析显示 : pH7.18,Hct 23%， Hb7.1g/L,BE -17.说明患儿代酸稍微缓解，但血 色素进一步下降，而术中出血不多，考虑是血液 稀释的缘故。开始输注红细胞 0.5单位。 19 问题：患儿肠梗阻，无明确出血点，何来贫血？ 20 2015-4-1 21:59采集 2015-4-1 23:34 第一次血气分析： pH7.1,Hct 26%， Hb8.1g/L 2015-4-2 2:10采集 21 22 2015-4-1 22:50回报 2015-4-2 3:55回报 23 分析： 第一次血气分析和术前血常规检查相隔不到一小 时，且是在手术刚开始时检查的，无明显出血， 但血色素相差较大，原因可能是 采集血气时操 作不当如肝素稀释； 是血气分析仪本身误差较 大； 随着小肠逐步坏死部分血液积聚于坏死的 小肠组织，不参与有效的血液循环。 同样 PH值也较术前小。 个人认为血气分析仪误差可能性较大 24 患儿入 ICU后急检血常规血色素较术前下降，但 术中失血不多，且术中已输血 0.5单位，原因可能 是 术中液体稀释 虽然术中未见明显出血，但 切除的 75cm长的小肠组织中的血及断端的出血对 于一个 10.5kg的小儿来说已经是大量出血了，所 以在输注 0.5单位的红细胞后仍然出血血色素的下 降。进一步说明小儿不耐受失血，所以对于小儿 较大手术要积极等量甚至逾量输血。 25 f. 对循环的监测主要靠间接血压和心率，心 率能反映麻醉深度，血容量多少及补液效 果也能反应休克状态的严重程度。该患儿 入室时心率 170bpm,血压低，说明已处于休 克状态，积极补液后心率降至 140bpm,输血 后心率进一步下降，同时血压有所回升， 补液治疗有效，印证了患儿感染性休克状 态，需要积极补液输血治疗。在没有直接 测压和 cvp指导下，心率及间接血压就显得 尤为重要。 26 27 g.小儿围术期容易散失热量导致低体温，体 温低可减少心输出量，延长药物代谢，尤 其感染性休克的患儿，低体温会加剧末梢 循环障碍，影响预后，所以对小儿的麻醉 围术期一定要加强保温处理，如提高室温 ，电热毯、加温输液等措施。 该患儿感染较重，体温较高，应适当降温 ；术中应该密切监测体温，如温度过高应 首先考虑物理降温。 28 h.术中应加强尿量的监测，因为小儿手术动 静脉置管较困难，往往不能直接测压监测 血流动力学，所以间接指标如尿量就成为 一项重要指标。通过监测尿量的多少可以 间接反映血容量的多少。每小时尿量至少 在 0.5ml/kg以上以防止急性肾衰竭。 该患儿术中尿量维持可，手术 2个半小时， 尿量总共约 50ml，色淡黄。 29 i. 呼吸的管理：术中我们监测了 MAC、潮气量、频 率、气道压、呼末二氧化碳等指标。采用了容量 呼吸模式。潮气量 80ml,频率 22，气道压在 15左 右，脉搏氧饱和度 100。说明呼吸参数可。 但是采用压力模式是否更适合该患儿？压力模式 可以降低峰压，避免气道压伤，同时可以促进肺 泡扩张，减少肺不张，进而改善氧和。尤其该患 儿感染性休克，不能排除是否有急性肺损伤，所 以个人认为压力模式更适合该患儿。 30 31 手术过程手术过程 经腹直肌探查切口长约 10cm，腹膜充血水肿，腹 腔内黄褐色渗出，臭味，探查小肠顺时针扭转 540度，距回盲部 100cm小肠坏死，肠管扩张， 直径 6.0cm，行肠切除，肠吻合，切除肠管约 75cm，吻合口距回盲部 25cm，十二指肠周围粘 连束带松解，切除阑尾。 病情较重，手术创伤大，术后送 ICU 32 转归转归 术后带管送 PICU，予以抗炎、补液、营养等治疗 8天后转入小儿普外科继续治疗，于 2015-4-14日 痊愈出院。 33 总结总结 该病例涉及到的麻醉处理有两方面： 小儿麻醉的处理：要求熟悉小儿呼吸、循环、 泌尿、中枢神经等系统的特点，并针对性的进行 处理。包括气道管理，补液、保温、用药等各方 面有别于成人麻醉，需要重视。 感染性休克的麻醉处理： a.减少麻醉药物剂量； b.抗休克：积极补液、输血等； c.抗感染：应用抗生素；（术前已做皮试，但术中 未来得及使用） 34 d.应用激素：有抗炎、抗休克的作用，可以预防 SIRS、 MODS的发生，提高患者的耐受力，血管 容许作用等。 e.维持内环境的稳定：监测血气，及时纠正酸碱平 衡和离