不明原因胸腔积液诊断策略

不明原因胸腔积液的诊断策略 概述 n 内科住院患者 10%伴有胸腔积液 n 呼吸内科疾病 25%30%与胸膜病变有关 n 胸腔积液是最常见的胸膜疾病 n 美国估计年发病数 134万 n 我国年发病数约 672万 n 掌握和熟悉胸腔积液分析的诊断意义，有助于 病因学诊断和处理 美国胸腔积液年发病情况 充血性心力衰竭 50 万肺炎性积液 30 万 癌性积液 20 万 肺栓塞 15 万 病毒病 10 万 肝硬化 5 万 胃肠病 2.5 万 胸腔积液分析的价值 n 提供机会判断胸腔积液的原因 n 胸腔积液找到癌细胞或培养出微生物 25%可明确诊断，如进行全面分析可 增加 50%的病因诊断 n 胸积液的全面分析、临床病史、症状 体征， 75%患者得到病因诊断 适应证 n 所有不明原因的胸腔积液 n 某些临床不典型或治疗效果不满意的 漏出液 例如充血性心力衰竭：积液仅在单侧胸 腔；或一侧大量而一侧小量；有胸膜炎 的表现；发热 n 患侧卧位胸片积液厚度 10 mm 禁忌证 n 出血倾向 n 抗凝治疗，尤其溶栓治疗 n 机械通气 n 活动性皮肤感染 n 肌酐 6mg/dl, 出血危险性增加 n 凝血酶原时间大于 2倍以上，血小板计 数 110、乳粒 数分钟至 48h 胸积液分析可建立的诊断（ 2） 疾 病 诊断性胸积液检查 所需时间 血 胸 胸 /血红细胞压积 0.5 数分钟 尿 胸 胸 /血肌酐 1.0 数小时 腹膜透析 蛋白质 1.0 数小时 类 风 湿 特征性细胞学 24-48 h 胸腔积液的外观判断（ 1） 积液颜色 提 示 诊 断 淡黄 漏出液、某些渗出液 红（血性） 肿瘤、 BAPE、 PCIS或肺栓塞 白（乳样） 乳糜胸或胆固醇积液 棕 慢性血胸和阿米巴肝脓肿 黑 曲菌病 黄绿 类风湿性胸膜炎 胸腔积液的外观判断（ 2） 积液特征 提 示 诊 断 脓性 脓胸 粘稠 胸膜间皮瘤 碎屑 类风湿性胸膜炎 混浊 炎症性或脂性积液 缇鱼酱 阿米巴肝脓肿 恶臭 厌氧菌脓胸 氨味 尿胸 漏出液和渗出液的鉴别 n 临床表现找到线索 nLight 标准 1. 胸液 /血清蛋白质比率 0.5 2. 胸液 /血清 LDH比率 0.6 3. 胸积液 LDH水平大于血清 LDH水平 正常值上限的三分之二 n 任何一项符合为渗出液，无一项符合 者为漏出液 渗出液和漏出液的鉴别（ 2） n 胸积液胆固醇浓度 60 mg/dl 为渗出液， 1.2 g/dl 漏出液， 0.6渗出液， 血清正常值上限 2. 胸水 /血清比值 1.0 n 胰腺疾病 机制 ： F1.胰酶与膈肌的直接接触 F2.腹水经淋巴管或膈肌进入胸腔 F3.胰腺假性囊肿和胸腔的瘘管 F4.液体从后腹膜进入纵膈 淀粉酶（ 2） n 急性胰腺炎 早期正常；随时间升高 胸痛、呼吸困难和胸水可作为第一线索 n 慢性胰腺炎 胸水和血清均升高 胰腺假性囊肿与胸腔有瘘管者，病人无 腹部症状，胸水淀粉酶可建立诊断 淀粉酶（ 3） n 恶性胸腔积液 10%淀粉酶升高 肺腺癌、卵巢腺癌、淋巴瘤、白血病 轻 -中度，唾液型为主 n 非食管破裂 胸积液唾液型淀粉酶升高可诊断为恶性肿瘤 n 食管破裂 唾液型淀粉酶升高，破裂后 2小时内升高 pH（ 1） n 正常胸积液接近 7.60 n 漏出液 7.407.55 n 渗出液 7.307.45 npH降低应同时葡萄糖降低和 LDH升高 npH降低见于 复杂性类肺炎性积液、食管破裂、类风湿 性胸膜炎、结核性胸膜炎、恶性胸积液 pH（ 2） n 复杂性类肺炎性积液 1000 /L，胸 腔引流 n 变形杆菌感染可分解尿素生氨，使 pH 升高 pH（ 3） n 食管破裂 50,000/ul, 类肺炎性胸积液 10,000/ul, 类肺炎性、恶性、肺栓塞 结核性、胰腺炎、 PCIS、 狼疮性 n 分类 急性胸膜损伤 - 中性粒白细胞 慢性胸膜损伤 - 淋巴细胞 有核细胞分析（ 2） n 淋巴细胞占优势 （ 85 - 95%） 结核性、淋巴瘤、结节病、类风湿性 黄指甲综合征、乳糜胸 癌性（ 50 - 70%） n 中性粒细胞占优势 肺炎、胰腺炎、肺栓塞、膈下脓肿 10%漏出液 淋巴细胞占优势 (80%) 胸积液 n 结核性胸膜炎 n 乳糜胸 n 淋巴瘤 n 黄指甲综合征 n 类风湿性胸膜炎 n 结节病 n 萎陷肺 最常见， 9095% 200020000/ul,淋巴瘤 100%核细胞为淋巴细胞 慢性胸积液的原因 常伴肺萎陷 90%, 可能为漏出液 胸液压 10%） 良性自限性疾病 - 液气胸或血胸 气胸、血胸、肺栓塞、良性石棉性胸积液、 寄生虫病、真菌感染和药物性胸膜损害 n 嗜碱性白细胞增多 ( 10%) 仅见于白血病胸膜浸润 n 间皮细胞减少 结核性、脓胸、类风湿性、癌性、硬化 胸积液嗜酸性粒细胞增多（ 1） 疾 病 评 论 气胸 最常见原因 血胸 1-2周后发生 肺栓塞 伴血性积液 胸穿后 由于气胸或出血 寄生虫病 肺吸虫、棘球囊病 阿米巴病、蛔虫病 胸积液嗜酸性粒细胞增多（ 2） 疾 病 评 论 真菌性病 组织胞浆病、球胞子菌病 药物性病 呋喃妥因 淋巴瘤 何杰金病 癌肿 虽有血性积液但不常见 结核性 罕见 细胞学检查 n 40 - 90%癌性胸积液细胞学阳性 原因：类恶性胸积液 肿瘤对局部的影响（阻塞性肺不张、类 肺炎性胸积液、胸膜腔淋巴引流障碍） 全身影响（肺栓塞） 治疗付作用（放射治疗） 标本量少 检查者经验 胸积液病因鉴别 n 结核性胸积液 腺苷脱氨酶（ ADA） 45IU/L 干扰素 - 3.7 U/ml n 恶性胸腔积液 CEA 10 ng/ml， 敏感度 47%， 9%良性 积液升高，脓胸和类肺炎性胸积液假阳 性较多 胸积液病因诊断 n CA 15-3, 19-9, 72-4（ 糖类抗原） n CA 125（ 癌抗原） n CYFRA 21-1（ 细胞角蛋白 19片断） n TPA-M（ 组织多肽抗原） n SCC（ 鳞状细胞抗原） n NSE（ 神经元特异烯醇酶） n 铁蛋白 n SSEA-1（ 唾液酰时期专一性胚胎抗原） n HLA-1抗原 胸积液病因诊断（端粒酶） 中华结核和呼吸杂志， 001（ 4） n 目的 研究胸腔积液端粒酶活性在良恶性胸腔 积液中的鉴别诊断价值，并与癌胚抗原 （ CEA） 进行对比 n 方法 用 PCR-ELISA法检测 65例患者胸腔积液 的端粒酶活性，用 EIA法检测胸腔积液 CEA水平 胸积液病因诊断 n 根据最终诊断结果， 65例患者分成 2组： （ 1）非恶性胸腔积液组： 35例； （ 2）恶性胸腔积液组： 30例。并将端粒酶活性检 测结果与胸腔积液 CEA测定结果进行比较 n 结果 非恶性胸腔积液中端粒酶阳性 2例（ 5.7%），恶性 胸腔积液中 27例阳性（ 90%） 胸积液病因诊断 n 端粒酶活性测定诊断恶性胸腔积液 灵敏度为 0.90，特异度 0.94，阳性预测价值 0.93，阴性预测价值 0.92，正确率 0.92 n CEA诊断 灵敏度为 0.60，特异度 0.89，阳性预测价值 0.82，阴性预测价值 0.72，正确率 0.75 灵敏度 特异度 正确率 J LR+ Odds+ 胸腔积液端粒酶和 CEA诊断效能的综合评价 端粒酶 0.90 0.94 0.92 0.842 15.52 13.28 CEA 0.60 0.89 0.75 0.486 5.26 4.49 胸积液病因诊断 n 结论 胸腔积液端粒酶活性鉴别良恶性胸腔积 液的诊断效能明显优于 CEA测定，可作 为一种诊断恶性胸腔积液的辅助手段 胸积液病因诊断 中华结核和呼吸杂志， 2001，（ 1） n 研究目的 结核性和恶性胸积液及血清中 TNF、 IL-8、胸液 中 sICAM-1及外周血 CD11b/CD18的变化 鉴别诊断上的价值 病理生理过程的作用 胸积液病因诊断 n 结核性 35例，恶性 35例，对照 20例 n RIA测定 TNF、 IL-8 n 双抗体夹心 ELISA测定 sICAM-1 n 流式细胞仪测定 PMN的 CD11b/CD18 ROC 临界值 敏感度 特异度 正确度 TNF、 IL-8、 sICAM-1及 CD11b/CD18的诊断效能 胸液 TNF 0.94 1.10 1.00 0.75 0.88 胸液 IL-8 0.98 1.63 1.00 0.96 0.98 胸液 sICAM-1 0.14 317.67 0.25 0.29 0.27 血 CD11b/CD18 0.94 31.46 0.88 0.92 0.90 联合检测诊断效能 检测指标 灵敏度 特异度 正确度 TNF + IL-8 1.00 1.00 1.00 TNF + CD11b/CD18 1.00 0.96 0.98 IL-8 + CD11b/CD18 1.00 1.00 1.00 n 结论 TNF、 IL-8、 sICAM-1可作为良恶性胸 液的鉴别诊断指标 联合应用可提高诊断效率 胸积液病因鉴别 n 近年对肿瘤细胞阳性胸积液的分析表明 1%5%是漏出液 原因为并发漏出液的疾病：心力衰竭、肾功能衰竭 、深静脉血栓等 n 恶性胸腔积液 24.4%77.4%嗜酸性细胞增多， 不支持嗜酸性细胞增多为良性积液的观点 n 胸膜活检 Cope, Abrams, Raja, TruCut. 胸积液病因诊断 n 内科胸腔镜 仅需要局麻，简单、费用低、诊断效率高 安全、少并发症 可行胸腔内治疗 n 敏感性 85%，特异性 100%， 8%假阴性，无 假阳性 n 45%胸膜病变无胸积液，胸膜转移性病变 87%在脏层、 47%在壁层 非特异性胸膜炎 n 一般情况稳定 n 无体重减轻 n PPD阴性 n 无发热（ T 38C) n 胸液中淋巴细胞