不同方案治疗食管癌

不同化疗方案对不同化疗方案对 III期食管鳞癌同步期食管鳞癌同步 放化疗疗效的影响放化疗疗效的影响 1 l 绝大多数食管癌患者就诊时 已经是中晚期，单纯放射治疗的 5年生存率仅为 10%-15%，治疗 失败的主要原因为局部病灶未控 或局部复发和远处转移。 2 l目前在北美和日本同期放化疗是 食管癌非手术治疗的标准方案 l但是不同研究中心开展的食管癌 同步放化疗研究中选用的化疗方 案并不相同，也缺乏对同步放化 疗中不同化疗方案的临床研究 3 l我院 2005年 1月至 2006年 10月采用同步放 化疗的临床 III期胸段的食管鳞癌患者 147 例，其中常用的化疗方案为 PF、 TP、 DP 、 NP的患者共 135例，对这些临床资料进 行回顾性分析，分析不同化疗方案的疗 效及毒副反应 4 方方 法法 l 病例选择条件： l 初治患者； l KPS评分 70分； l 血常规、肝肾功能、骨髓功能及心电图正常； l 经细胞学或病理学证实为食管鳞癌的患者； l 经胃镜证实为距门齿 18-40厘米的胸段食管癌； l 无远处转移； l UICC食管癌国际 TNM分期标准： T3N1M0、 T4N0M0和 T4N1M0的 III期食管癌患者； l 治疗中无穿孔及出血； l 无二原发肿瘤 l 同一化疗方案治疗患者 10例 5 患者资料患者资料 l 有效病例共 135例 l 其中男性 114例，女性 21例； l 年龄分布为 42-75岁，中位年龄为 58.5岁。 l TNM分期 l T3N1M0的 55例， l T4N0M0的 45例 , l T4N1M0的 35例。 l 病理类型均为鳞癌。 6 治疗方法治疗方法 l化疗方案： l PF方案组：接受 PF方案化疗者 63例 l 5-氟尿嘧啶 500mg/m2,d1-3 l 顺铂 20mg/m2,d1-3 l 21- 28天为一个周期 7 l TP方案组：接受 TP方案化疗者 21例 l 紫杉醇 40mg/m2,d1、 d8 l 顺铂 20mg/m2,d1-3 l 21-28天为一个周期 8 l DP方案组：接受 DP方案化疗者 26例 l 多西他赛 80-100mg/m2,d1 l 顺铂 20mg/m2,d1-3 l 21-28天为一个周期 9 l NP方案组：接受 NP方案化疗者 25例 l 诺维本 30mg/m2,d1、 d8 l 顺铂 20mg/m2,d1-3 l 21-28天为一个周期 10 放疗方法： 放射治疗均采用三维适形放射治疗 患者取仰卧位，体膜固定下行 CT扫描 ， 应用 MASTERPLAN系统进行图像数字化传 输、三维重建及靶区勾画 。 11 固定和照射体位固定和照射体位 12 靶区定义靶区定义 l GTV：综合 CT、 钡餐及胃镜检查后的可见肿 瘤体积 l GTVnd：肿大淋巴结，直径 1cm l CTV1:GTV上、下各 1-1.5cm l CTV2： 食管旁、 2 区、 4 区、 5 区、 7 区 的淋巴引流区 ，并且在病变上 ( 在 GTV 上 方向 ) 外放 3cm ，下 5cm ； l PTV ：在 CTV 基础上各外放 0.5-1cm 13 靶区勾画靶区勾画 14 l 照射总剂量： l GTV: DT=66-70Gy/30-37f/6-8w,2.0-2.2Gy/f, l 每天一次，每周 5次 l GTVnd: DT=60-66Gy/30-37f/6-8w,1.9- l 2.1Gy/f,每天一次，每周 5次 l CTV1: DT=56-60Gy/30-37f/6-7w,1.8- l 2.1Gy/f,每天一次，每周 5次 l CTV2: DT=46-50Gy/25-27f/5-5.5w,1.8- l 2.0Gy/f,每天一次，每周 5次 l 利用 设 野方向 观视图 （ BEV） 进 行照射野 设计 ， MLC调 强 ，一般采用 3-5个适形共面 设 野， 8MV-X射 线 照射 l 根据靶区 剂 量、适形度、 剂 量体 积 直方 图 （ DVH） 对 治 疗计 划 进 行 评 估和 优 化，以 95%等 剂 量曲 线 包 绕 PTV 15 等剂量曲线图等剂量曲线图 16 DVH 17 验证片验证片 18 验证片验证片 19 l 放化疗同步进行，化疗在放疗前一开始 ，共完成 2-3周期，放疗完成后不进行辅 助化疗。 20 l 观察指标：治疗期间每周复查血常规， 化疗后监测肝肾功，照射 50Gy时复查钡 餐 l 疗效和毒副反应评价：采用总生存率 (OS)作为疗效评价指标。 l 毒副反应按照 CTCAE3.0标准进行评价 21 统计学方法统计学方法 l 采用 SPSS13.0统计学软件进行统计分析 。单因素生存分析采用 Kaplan-Meier法 ，差异比较采用 Log-rank检验。 l 多因素生存分析采用 Cox多因素回归分析 模型，组间毒副反应比较采用 X2检验。显 著性水平 =0.05 22 结果结果 l 随访至 2009年 10月。全组共有 80例患者死亡，生 存患者的随访时间为 3.0-58个月 l 全组患者的中位生存时间为 27.2个月， 1、 2、 3 年总生存率分别为 84%、 62%、 41% l 毒副反应：全组患者常见的毒副反应为 l 放射性食管炎 l 放射性肺炎 l 血液学毒性 l 但多为 1-3级， 4级较少 23 不同化疗方案的分组比较不同化疗方案的分组比较 l 一般情况比较： l 4种类化疗方案的患者基本情况和治疗情 况相似， P0.05 24 不同方案患者的临床特征比较不同方案患者的临床特征比较 临床特征 例数 PF方案 组 TP方案 组 DP方案 组 NP方案 组 P值 性别 男 114 53 17 22 22 0.932 女 21 10 4 4 3 年龄 60岁 73 31 14 13 15 0.481 60岁 62 32 7 13 10 KPS评分 80分 48 22 9 10 7 0.749 80分 87 41 12 16 18 分期 T3N1M0 55 30 8 7 10 0.629 T4N0M0 45 20 6 10 9 T4N1M0 35 13 7 9 6 放疗剂量 60Gy 13 4 2 3 4 0.561 60Gy 122 59 19 23 21 25 疗效比较和生存分析疗效比较和生存分析 l 方案： PF、 TP、 DP、 NP l 中位生存（月）： 34、 25.2、 26、 25.5 l 无统计学意义（ P=0.071）。 l 非 PF方案组（ TP+DP+NP）： 25.5个月 l PF方案组： 34个月 l 有统计学意义（ P0.05）。 l Cox多因素分析结果显示，化疗方案（ PF方案 和非 PF方案）和 N分期对患者的总生存期有显 著影响（均 P0.05） 26 27 28 影响患者生存的 Cox多因素分析 影响因素 相对危险度 95%可信区间 P值 性别 0.860 0.481-1.538 0.612 年龄 0.816 0.547-1.217 0.319 KPS评分 1.138 0.747-1.734 0.548 T分期 0.923 0.608-1.403 0.923 N分期 1.705 1.095-2.654 0.018 化疗方案 * 1.520 1.010-2.289 0.045 29 毒副反应比较毒副反应比较 l PF方案组急性放射性肺炎（ 2-4级）的发生率 （ 9.7%）明显低于非 PF方案组（ 25.8%），差 异有统计学意义（ P=0.018） l 但两组间血液学毒性（ 3-4级）的发生率分别 为 12.9%、 25.8% l 放射性食管炎（ 2-4级）的发生率为 24.2%、 36.4%，差异均无统计学意义（ P=0.135； P=0.067） 30 PF方案组与非方案组与非 PF方案组毒副反应的比较方案组毒副反应的比较 组别 放射性肺炎 放射性食管炎 血液学毒性 2级 2-4级 2级 2-4级 2级 3-4级 PF组 56 6 47 15 54 8 非 PF组 49 17 42 24 49 17 2值 5.608 2.235 3.361 P值 0.018 0.135 0.067 31 讨讨 论论 l 多学科综合治疗是目前食管癌治疗的首 选方案 ， 放疗作为一种局部治疗手段， 无法控制远处转移，单纯化疗缓解期短 ，且局部浓度低，对肿瘤局部控制效果 差。放化综合治疗不仅可以对肿瘤原发 灶起到良好的局部控制作用，同时使得 遍布全身的早期隐匿病灶得到控制，达 到既降低局部复发率又减少远处转移， 提高了近期疗效和远期生存率 。 32 l 目前临床使用的同步放化疗方案中比较 常见的就是 PF、 TP、 DP和 NP。我们对接 受四种不同方案治疗的患者的生存期进 行了比较，结果显示差异没有统计学意 义（ P=0.071）。 33 l 顺铂和 5-氟尿嘧啶有明显的放射增敏作用，两 者联合被认为是食管癌的标准化疗方案 *。我 们观察到接受 PF方案化疗的患者对治疗的耐受 性较好，且三个非 PF化疗组的样本量均较少， 因此将 TP、 DP和 NP合并为非 PF组，与 PF组进 行比较，结果显示两组患者的总生存期有差异 （ P0.05）。 l 全组患者常见的毒副反应为放射性食管炎、放 射性肺炎和血液学毒性，但多为 1-3级， 4级较 少 。这与文献报道相符。但是 PF组与非 PF组 急性放射性肺炎的发生率有差异（ P=0.018）。 这也可能是 PF组与非 PF组疗效有差异的主要原 因。 l *Shah MA, Schnartz GK. Treatment of metastatic esophagus and gastric cancerJ. Semi Oncol,2004,4:574-587. 34 l 目前对 III期食管癌同步放化疗的研究主要集中 在放疗技术对疗