XX市老年人社会福利机构入院协议书

南京市老年人社会福利机构入院协议书合同订立方：甲方（养老服务机构）：名称： 法定代表人： 电话： 乙方（入住的老年人）：姓名： 性别： 出生年月（年龄）： 身份证号： 家庭住址： 丙方（法定赡养义务人或担保人）：姓名： 性别： 身份证号： 与乙方关系： 住址： 工作单位： 手机： 家庭电话： 鉴于：1、甲方是依法成立的养老服务机构，能够提供居住、膳食、生活照料、康复和协助医疗护理服务；2、乙方、丙方经实地考察，自愿决定让乙方入住甲方，接受甲方提供的服务，并愿意向甲方支付相应的费用；3、乙方对甲方提供服务的宗旨、内容、性质、工作流程及责任已充分了解，自愿接收甲方提供约定的服务，自主签约并接受本协议的约束；4、丙方同意作为乙方履行本协议项下付款义务的担保人和连带责任保证人，担保和保证期限自本协议生效之日起至本协议终止或解除之日止；5、经丙方同意，乙方指定丙方在紧急情况下为自己的代理人，代理处理在本协议项下的相关事务；丙方作为乙方监护人，应承担监护人的责任和义务。按有关法律、法规及行业规范，甲、乙、丙三方经友好协商，签订以下协议；第一条：甲方接受乙方入住的条件及程序1、接收条件：乙方无精神病、无影响他人的精神症状和无传染性疾病，能适宜过集体生活的老人。2、入住程序：丙方应向甲方提供乙、丙方共同签名确认的由甲方提供的养老机构老人入住申请表；同时丙方应向甲方提供乙方近期有效地体检报告或检查结果；甲方根据乙、丙提供的资料和乙方身体状况进行评估，确定乙方的自理能力状况，并经各方协商签订护理等级评定登记表以确定乙方接受的护理等级和收费标准；同时丙方必须认同入住老人潜在风险告知书内容后办理入住手续。第二条：服务项目1、甲方按照行业的规范要求，向入住老人提供居住、膳食、生活照料、康复和协助医疗护理服务，并根据甲方所评估确定的护理级别及服务项目标准执行。2、乙方如需增加其他服务项目，或因乙方的情况发生变化需要变更服务项目，由双方（或三方）另行协商并签署补充协议确定。3、甲方向乙方提供服务的质量标准应符合行业规范的要求。4、体检：甲方每年安排乙方进行一次体检，并将体检结果告知乙方。体检费用由乙方、丙方共同负担。第三条：收费1、服务费用：（1）、甲方提供收费的服务项目按物价局制定的相关收费标准收费；（2）、初入院老人设15天入住期，试用期内甲方正式评定乙方护理等级，明确收费标准；试住期间费用按实际入住天数结算；（3）、乙方因本身的健康状况需选择的特殊服务项目，经甲方和乙、丙方协商并签字确认的费用收取；（4）、甲方应按向乙方或丙方提供个人费用明细表收取费用，并出具收据；（5）、在本协议履行期间，因为生活水平变化、物价上涨或老人身体发生变化等因素需要调整相关费用的，可根据实际情况调整收费标准；（6）、乙方如因患病住外院期间，乙方要求甲方保留床位或房间的，应照常向甲方缴纳伙食费以外的费用。2、备用金：（1）乙方、丙方应于签约时缴纳 元（大写）作为入住备用金。备用金不计利息，在协议到期或协议提前终止时，扣除相关费用后返还乙方或丙方。第四条：甲方的权利、义务甲方的权利：（1）按照本协议约定收取相关费用。乙方入住后，甲方根据乙方入住期间的情况变化，及时通知丙方变更护理等级，调整房间与床位应调整相应的服务费用；（2）按照相关的管理制度。对乙方进行管理服务；（3）在乙方因疾病或其他原因出现精神异常（狂躁，恍惚，幻听，幻视）的情况时，甲方有权采取约束性安全措施，对妨碍他人生活，休息的则不鞥留住本院；（4）乙方入住期间，因病需去上级医院诊疗时，甲方应及时通知丙方带乙方去医院治疗；若乙方出现紧急情况时，甲方应及时通知丙方带乙方去医院治疗；若乙方出现紧急情况时，甲方有权在通知丙方的同时采取相应的抢救措施；在没有联系到丙方时，甲方应先对乙方送往医院抢救，在此期间发生的一切费用由丙方支付，若乙方需住院治疗，住院发生的费用由丙方负责解决。甲方的义务：（1）按协议约定向乙方提供符合标准的养老服务，但不承担监护人之法定义务；（2）按照规定配备有资质（或经过正规培训）的服务人员提供养老服务；（3）在提供服务的过程中，尊重乙方，保障乙方的人格尊严并尽量满足乙方在生活和居住方面的要求；（4）当乙方发生紧急情况时应及时通知丙方或其他约定的联系人；（5）为乙方建立个人档案和住院期间的个人信息并完整保存。其资料除向乙方、丙方和政法部门提供查询和复制外，不得对外透露；（6）约需丙方及经丙方许可的亲属和其他人员探视乙方；（7）接受乙方和丙方的合理建议和监督。第五条：乙方的权利、义务乙方的权利：（1）按照约定的服务项目获得甲方提供的符合服务标准的服务；（2）对甲方的服务有批评建议的权利；（3）对自身的健康状况、费用支出、入院记录等有知情权，有权查阅、复印甲方为其建立的个人档案；（4）有权了解提供服务的人员是否具备相应资质，对未经专业培训或具有资质的服务人员提供服务不合格的人员有权要求甲方改正或更换；（5）乙方有权就生活和居住方面的需求向甲方提出建议；（6）乙方有参加社会活动的自由和权利；（7）依法享有隐私权、人格尊严和财产安全不受侵害，在突发疾病的情况下有获得及时医疗救助的权利。乙方的义务：（1）入住前要如实向甲方反映本人的身体健康、个性、嗜好等情况；（2）入住后要自觉遵守养老机构的规章制度、服从管理和爱护公共服务设施；并自觉遵守国家的法律法规和社会公德，与其他入住老人和谐相处；（3）在接受甲方提供的养老服务期间，如发生身体不适应及时向甲方反应，否则后果由乙方负责；（5）按照约定的时间和金额支付服务费；（6）乙方外出必须办理请假手续，乙方外出期间发生的不良后果或造成任何第三方的人身、财产、名誉损失的概由乙方自己承担。第六条、丙方的权利、义务丙方的权利：（1）对甲方的收费标准、服务项目及乙方的身体健康、享受服务的情况等有知情权；（2）对甲方的服务有批评建议的权利；（3）对乙方在生活和居住方面的条件改进有权向甲方提出；（4）遇紧急情况，包括但不限于乙方发生走失、意外、身体健康状况出现紧急情况时，有权第一时间从甲方得到相关信息；（5）对乙方有探视权；（6）经乙方同意，在乙方的权益受到侵害时有权代理乙方向甲方主张权利。丙方的义务：（1）丙方为乙方的担保人并履行本协议约定的义务；（2）入住前要如实向甲方陈述乙方的健康状况和疾病病史、个性、嗜好等可能影响甲方服务的情况；（3）应经常探视乙方并进行沟通，尽量满足乙方的精神需求，因故长期不能来探视的，应及时通知甲方；（4）家庭及单位地址、联系方式等重要资料变更时应及时通知甲方；（5）丙方应及时处理乙方出现的紧急情况或善后事宜；（6）丙方在探视期间应自觉遵守甲方的各项管理制度，带来的食品、药品、日用品等应主动询问甲方是否适用于乙方，否则由此造成乙方伤害或损失由丙方承担；（7）乙方在入住期间，若出现传染性疾病和精神状况等疾病，丙方应及时接乙方到外院治疗；（8）乙方在外院治疗期间，丙方不能擅自将乙方带回甲方，否则后果自负；（9）在乙方病重、病危时，甲方告知丙方，丙方应将乙方转移至上级医院治疗。第七条：特别约定1、出现疾病或事故等紧急事件的处理：如乙方在入住期间突发危急重症或意外伤害事故，甲方应及时通知丙方，进一步处理意见由丙方决定；如乙方病情必须到上级医院急救而丙方未到场，则甲方应派人陪同乙方转上级医院，甲方对乙方在医院期间的治疗不承担任何责任。甲方应尽早与本协议确定的其他联系人取得联系，通报情况。由此发生的一切费用均由乙、丙方共同负担。2、乙方去世的善后服务及相关费用的承担：本协议有效期内，如乙方去世，甲方应及时与丙方取得联系，丙方负责善后工作，并承担相关费用。3、甲方与丙方联系中断：因丙方提供的联系地址、方式不准确或不详细、变更后未及时通知甲方，或其他原因致使甲方无法与丙方及时联系，此种情况连续达一个月则视为联系中断。如果联系中断的情形持续两个月，甲方与乙方协商后，有权重新确定联系人，但不免除丙方应承担的义务，如果在丙方联系中断的情况下，如出现拖欠甲方各项费用的，则甲方有权起诉丙方及对乙方有赡养义务的个人或单位，丙方应负担由此产生的一切费用。4、特殊情形下的责任的承担（1）乙方违反养老机构管理规定，将贵重物品带入院内并发生物品遗失的责任由乙方自己承担、乙方不服从甲方的管理或不接受甲方服务、食用在外自购食品或探视亲友送来的食品等原因造成的损害，由乙方承担；（2）乙方入住期间，不服从工作人员的管理擅自外出，或根据老人要求由其子女陪伴外出的，在外出期间所发生的一切意外，甲方不承担任何责任；（3）在本协议有效期内，乙方因自身身体原因（见：入住老人潜在意外风险告知书）发生意外情况，甲方应告知丙方，由丙方转医院治疗。若乙方的损伤或死亡并非由于甲方疏于照料或服务不当，则应免除甲方对乙方该损伤或死亡后果承担赔偿责任。5、本协议关于乙丙方权利义务的约定，并不免对乙方有法定赡养义务的其他人员的法定责任。第八条：协议的变更和解除1、协议的变更：在本协议履行期间，如出现本协议第三条第五款的情况，甲方应将价格调整的通知公示。乙方或丙方对价格调整有异议的，可在通知（公示）后15日内提出解除协议；乙方或丙方虽有异议但要求继续按原收费标准履行协议的，甲方有权提出解除协议。这两种情况下解除协议，三方均不承担违约责任。2、协议的解除：（1）如果乙方、丙方拖欠各项费用超过2个月，经甲方催告后10日内仍不缴纳的，甲方有权解除协议。（2）如果乙方的病患超出了甲方的护理能力、乙方严重违反甲方的规章制度、乙方有过度暴力或其他严重不良嗜好等情况不宜在甲方继续住养的，甲方有权解除本协议。如果乙方在甲方发出解除协议通知后7日内仍不出院，协议自动解除，甲方不再承担为乙方继续服务的责任。（3）如发生不可抗力等情况，致甲方不能履行协议，甲方在通知丙方后应协助乙方转至其他养老院或送回乙方住所。（4）乙方因疾病住医院治疗，甲方视乙方已解除本协议。（5）乙方去世，本协议自动解除。第九条：违约责任1、除因不可抗力、乙丙方过错或本协议另有约定外，甲方提出解除协议，应向乙方支付违约金（500元）。2、乙方不按约定时间缴纳费用，除因尽快补足所拖欠的费用外，还应承担逾期付款的违约金（按银行同期贷款利息支付）。3、乙方违反甲方制定的各项规章制度，造成自身和他人伤害的，有乙方承担相应法律及赔偿责任，丙方对此承担连带责任。第十条、免责条款因不可抗力导致甲方无法履行本协议，甲方应在发生不可抗力事件后及时通知乙丙方，本协议自动解除，各方不承担解除协议的责任。第十一条：协议期限本协议为无固定期限的协议；甲乙丙三方应共同按约定内容履行。第十二条：通知在本协议中所标明的甲、乙、丙三方的地址和联系方式为各自有效地通讯地址和联系方式。一方变更通讯地址和联络方式应及时通知其他各方当事人。因一方变更通讯地址未及时