医院血液透析室考核评估标准

2013 年 5 月 30 日 得分 内容 项目 基本标准 标准分 评价要点 评价方法 一.建筑布局 （10 分） 1.布局合理、分区明确、标识清楚。 2.分辅助区域和工作区域。工作区域包括透析治疗区、治疗室、水处理间、候诊区、接诊 区、储存室、污物处理区；辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等。 3.开展透析器复用的，设置复用间。 4.工作人员和病人通道分行。病人更换鞋或鞋套（有条件的备衣） ，进入接诊区后才进入透 析治疗区。病人在接诊区称量体重、侧血压和脉搏等。医务人员确定病人本次透析治疗方 案。病人休息区与接诊区直接相通，并设有方便病人的服务设施。 5.有传染病人专用透析区和透析单位，标志明确。 10 1.布局不合理、分区不明确、标识不清楚、工作区不符合要求每项扣 2 分。 2.透析器复用无复用间扣 2 分。 3.工作人员、病人共用通道扣 2 分。 4.无传染病人透析单位扣 2 分，无标志扣 1 分。 现场查看 二.人员要求 （10 分） 1.医师配备：至少固定有 2 名执业医师，二级医院负责人由具有中级以上专业技术职务任 职资格的执业医师担任，并具备透析专业知识和血液透析工作经验。 2.护士配备：每台血液透析机至少配备 0.4 名护士，二级医院护士长或护理组长由具备一定 透析护理工作经验的初级（师）以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。每名护士每 班负责治疗和护理的患者相对集中，数量不超过 5 名。 3.工程技术人员配备： 20 台以下透析机的中心，可由所在单位工程技术人员兼任。技师需 具有中专以上学历，具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处 理设备的性能结构、工作原理和维修技术。 4.医师、护士和技师应具有 3 个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。 10 1.核对在岗人员及执业资格证书，核对相关证明，不具备每人次扣 1 分。 2.无相对固定医师扣 2 分。 3.护士配备不足扣 2 分。 4.医生、护士和技师未进修扣 2 分；进修不满 3 个月者扣 1 分。 查看资料 现场提问 三.设施设备 （10 分） 1.每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床(椅) 组成，使用面积不少于 3.2 平方米； 血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要。 2.透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作。 3.水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积 1.5 倍，通风良好，并设地漏。 4.透析治疗室具备空气消毒装置，并设地漏。布局合理，分区明确，无菌物品管理规范， 无过期物品。 5.血液透析治疗区域内设手卫生设备：水池、非接触式水龙头、洗手液或肥皂、速干手消 毒剂、干手物品或设备。 6.基本设备：三级医院至少配备 10 台血液透析机，其他医疗机构至少配备 5 台血液透析机； 配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品； 7.急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。 8.信息化设备：至少具备 1 台能够上网的电脑。 10 1.透析单元面积、设施、间距不符合要求每项扣 0.5 分。 2.透析治疗区未设护士站扣 1 分。 3.水处理间面积、设施不符合要求每项扣 0.5 分。 4.治疗室分区不清、设施设备不符合要求、物品过期每项扣 0.5 分。 5.手卫生设施不符合要求每项扣 0.5 分。 6.三级医院血液透析机少于 10 台、其他医疗机构少于 5 台扣 4 分。其他设备、防护用品缺 一项扣 0.5 分。 7.急救设备缺一项扣 1 分。 8.未配备上网电脑扣 1 分。 现场查看 四.质量管理 （10 分） 1.建立质量管理体系，明确工作人员岗位职责，制定技术规范、操作规程及应急预案，并 遵照执行。定期开展医疗质量控制工作，持续改进医疗质量。 2. 建立健全并落实以下规章制度。 （1 ）医院感染控制及消毒隔离制度； （2 ）透析液和透析用水质量监测制度； （3 ）医院感染监测和报告制度； （4 ）设备设施及一次性物品的管理制度； （5 ）患者登记和医疗文书管理制度； （6 ）医务人员职业安全和知识培训管理制度； （7 ）复用患者知情同意制度； （8 ）医疗废物管理制度等。 （9 ）设备保养及维修清洗制度。 （10 ）工作人员体检制度。 （11 ）血液透析记录和资料保管制度。 （12 ）新病人首次血液透析前作 HCV、HBV 实验室检查制度。 （13 ）HCV 、HBV 阳性血液透析病人登记制度。 （14 ）交接班制度。 3.血液透析病例网信息上报及时准确。 4.透析病历管理规范、资料齐全完整。 5技术操作规范。 6.透析负责人负责定期查房，解决临床疑难问题。 10 1.科室规章制度、岗位职责、应急预案、诊疗技术规范和操作规程不全每项扣 1 分；落实 不到位，每项扣 1 分。 2.复用患者知情同意制度落实不到位扣 2 分。 3.信息未网络上报扣 4 分，上报不及时扣 1 分、不准确扣 2 分。 4.透析病历不全面、不完整每项扣 1 分。 查看资料 现场考核 五.感染控制 管理要求 （25 ） 1.血液透析室人员严格贯彻执行卫生部医院感染管理办法 、 消毒管理办法和消毒 技术规范等有关要求。 2.清洁区保持空气清新，每日进行有效的空气消毒，并有记录。每日进行有效的空气消毒， 空气培养细菌数应500cfu/。 3.患者使用的床单、被套、枕套等物品一人一用一更换。 4.每次透析结束后，对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，对透 析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时 使用消毒液擦拭。透析单元内物品表面细菌数10cfu/。明显被污染的表面应使用含有 至少 500mg/L 的含氯消毒剂消毒。 5.严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求： （1 ）进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平； （2 ）接触患者皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平； （3 ）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。 6.设有隔离透析治疗间或者独立的隔离透析治疗区，配备专门治疗用品和相对固定的工作 人员。 7.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者分别在各自隔离透 析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析，治疗间或者治疗区、血液透析机相互不 能混用。 8.透析管路预冲后必须 4 小时内使用，否则要重新预冲。 9.消毒物品应标明消毒有效期限，超出期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理。 10.严格执行一次性使用物品（包括穿刺针、透析管路、透析器等）的规章制度。 11.透析废水应排入医疗污水系统。 12.医疗废物处置符合医疗废物管理条例等要求。 13.严格落实手卫生规范。 14.工作人员定期体检，患传染性疾病的工作人员应调离血透岗位。操作时严格消毒隔离， 加强个人防护，必要时注射疫苗。 15.对透析中出现发热反应的病人，及时正确处理，查找感染源，采取控制措施。 20 一项不符合要求扣 1 分。 现场查看 查看资料 六.各项监测 （20 ） 1.物体表面、空气、医务人员手监测：每月对透析室空气、物体、机器表面及部分医务人 员手进行病原微生物的培养监测，超标时分析原因进行整改后复检合格。 2.透析液和透析用水质量监测： （1 ）透析用水电导率正常值10s/cm 。 （2 ）纯水的 pH 值应维持在 57 的正常范围。 （3 ）透析液、透析用水细菌学检测，最初应每周检测 1 次，连续 2 次检测结果符合要求后， 应每月 1 次，细菌菌落数200 cfu/ml；透析液采样部位为透析液进入透析器前，透析用水 采样部位为反渗水输水管路的末端。 。 （4 ）透析液、透析用水内毒素检测，最初应每周检测 1 次，连续 2 次检测结果符合要求后， 至少每 3 个月 1 次，内毒素正常值2 EU/ml；采样部位同上。 （5 ）化学污染物监测至少每年测定 1 次，正常值参考 2008 年美国 AAMI 标准。 （6 ）软水硬度检测至少每周进行 1 次，采样部位为水处理系统树脂罐后。 （7 ）游离氯检测至少每周进行 1 次，采样部位为水处理系统活性碳罐后。 （8 ）对每台透析机透析液细菌学指标和内毒素应每年至少检测 1 次。 （9 ）透析液的溶质浓度和细菌培养每批次至少测定一次，并登记归档。 3.消毒剂监测：包括生物监测和化学监测。生物监测：灭菌剂每月一次，消毒剂每季一次； 化学监测：含氯消毒剂和过氧乙酸等有效浓度监测每日一次，管路每次冲洗消毒后，对消 毒剂残留量监测，记录结果并保存。 4.紫外线监测：日常监测和强度监测。日常监测：灯管使用时间、累计照射时间和使用人 签名。灯管强度监测：每 6 个月一次，新灯管 100w/cm，使用中灯管70w/cm。 每班结束后，紫外线消毒空气半小时，有记录。 5透析患者传染病病原微生物监测： （1 ）对初次透析的患者或由其它中心转入的患者，必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及 艾滋病感染的相关检查。对于 HBV 抗原阳性患者应进一步行 HBV-DNA 及肝功能指标的检 测，对于 HCV 抗体阳性的患者，应进一步行 HCV-RNA 及肝功能指标的检测。保留原始记录， 登记患者检查结果。 （2 ）对长期透析的患者每半年复查 1 次，复查项目：乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、 艾滋病病毒感染的相关检查，保留原始记录，做好登记。 （3 ）对于血液透析患者存在不能解释肝脏转氨酶异常升高时应进行 HBV-DNA 和 HCV-RNA 定量检查。 （4 ）如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标 志物检测。 （5 ）对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能感染的患者，如病毒检测阴性，在 13 月后重复检 测病毒标志物。 （6 ）输注血液生物制品者 1-3 个月后，应再次检测感染病毒标志物。 20 1.无检测资料不得分。 2.缺一项扣 2 分，结果一项不符合要求扣 0.5 分。 3.回答问题不全面一人次扣 0.5 分。 查看资料 现场提问 七.设备要求 （5 分） 1血液透析机、水处理设备、透析器复用机由正规厂家生产、有标准型号，且有国家药品 监督管理局颁发的注册证。 2.为每一台透析机建立档案。 3.水处理设备包括沙滤、除铁、活性碳吸附、离子交换等前置系统和反渗水装置等。 4、购买的浓缩透析液和透析粉剂有国家药品监督管理局颁发的注册证。 5、透析器及管道标签及包装，透析器及管道的回收过程。 5 1.非正规厂家生产、无标准型号、无国家药品监督管理局颁发的注册证每设备扣 1 分。 2.未建立档案扣 1 分。 现场查看 八.透析机管理 （5 分） 1.每日透析治疗结束后，常规行机器消毒。每周行机器脱钙、热消毒一次。 2.每位