强直性脊柱炎的诊治ppt课件

强直性脊柱炎的诊治 1 AS源于古希腊 ankylos spondylos， 意为 弯曲的脊柱 。 2 强直性脊柱炎（ AS）定义 n 一种 慢性进行性全身炎 症疾病 n 以侵犯中轴关节为主（ 如骶髂关节、髋关节和 脊柱） 中轴关节慢性炎症 3 什么是强直性脊柱炎 (AS) 可累及内脏 n并可伴发内脏表现。 4 严重者可发生脊柱畸形和关节强直 。 5 性别 ：男：女 =（ 10-4）： 1 年龄： 多发于青壮年，年龄 40岁 种族： 高加索人群 0.2%，我国约 0.3% HLA-B27 相关 多发于 青少年 男性！ 流行病学 6 HLA-B27检查有何意义？ n 人类白细胞抗原等位 基因 ，与本病密切相关，并 有明显家族发病倾向。 n B27阳性者或有 AS家族史者患 AS的可能性增加 。 但是 不能认为 B27阳性者必定会发生 AS，而阴性 者必定不会发生 AS。 7 两个重要提醒？ HLA-B27阳性一定患 AS吗？ 答 :不一定。 HLA-B27阳性的人群中仅有 20%的人患强直性 脊柱炎。 HLA-B27一定要转阴吗？ 答： HLA-B27阳性不会必然患病， 只是一个内在因素，从父母遗传， 终生携带，不会随治疗而转阴，没 有必要寻医问药试图转因。 8 什么引起了强直性脊柱炎 1、与环境有关 -细菌或微生物感染 克勒伯杆菌、 TB、肠道泌尿系 G阴性杆菌等 分子模拟学说 -细胞壁表面有与人体结构类 似的氨基酸序列 2、与遗传有关 - HLA-B27 HLA-B27 与 AS的家族聚集性 3、免疫 4、三基因学说 9 慢性进展性疾病 多数预后良好 少数出现严重畸形 儿童发病者预后差 病程和预后 10 临床表现 首发症状 1. 炎性腰背痛 2. 晨僵：病情活动 3. 肌腱、韧带骨附着点炎症 4. 外周关节炎 11 强直性脊柱炎腰背痛的特点 隐匿性起病 年龄 40岁 持续时间 3个月 伴有 晨僵 腰背痛活动后减轻 12 临床表现 典型症状 1. 腰背痛 2. 晨僵 3. 腰椎活动受限 4. 胸廓活动度减低 13 关节受累特点 1、中轴关节上行性： 脊柱自下而上强直 2、外周关节炎： 受累 40% ，女 男 下肢 上肢，大关节 小关节 14 如何诊断 AS? n 诊断 线索 是患者的 症状、体征及家族史 。 n 最常见的和特征性主诉为 下腰背发僵和疼痛 。 活动后减轻或消失 。 n 骶髂关节和椎旁肌肉压痛 为早期体征。随病情进展可见颈、胸、 腰活动范围缩小。 n X线示 骶髂关节炎症 ， CT更为敏感。 n 活动期患者可见 血沉、 C-反应蛋白、血小板增高 及轻度贫血。 15 问 答 n 1 AS好发于哪些人群 ? n 2 AS主要侵犯哪些关节 ? 16 AS有那些不舒服？ (一 ) 颈、胸痛下腰背痛、晨僵、夜痛 17 AS有那些不舒服？ (二 ) 臀部酸痛 腹股沟酸痛，下肢放射 18 有那些不舒服？ (三 ) 膝、髋、踝肿痛，活动受限 足跟痛 19 有那些不舒服？ (四 ) 低热 胸痛、脊柱胸廓活动度下降 20 有那些不舒服？ (五 ) 眼葡萄膜炎、结膜炎 食欲减退、体重丢失 21 有那些不舒服？ (六 ) 晚期骨质疏松、骨折 22 提问 1 AS患者会有发热吗？ 2 AS患者会有胸痛、脊柱活动度下降吗 ？ 23 AS要做哪些化验检查 无特异性或标记性指标 血沉 C-反应蛋白 HLA-B27 90%阳性 免疫球蛋白 尤其是 IgA RF 24 血沉、 CRP增快有什么意义？ 大多数结缔组织病活动期都可能出现血 沉、 CRP增快，当病情缓解后逐渐恢复正常。 但因影响血沉 、 CRP的因素很多，如感染、创 伤等，故需要医生综合分析才能判断临床意义 。 25 X-线检查 26 提问 1 AS患者要做哪些化验检查？ 2 除临床标准外，还有什么标准 对于诊断是十分重要的？ 27 治疗 目标 1. 控制炎症，缓解症状 2. 防止关节僵直畸形，保持最佳功能位置 3. 避免治疗所致副作用 28 AS的治疗 严重程度 治疗方法 稳定期，症状非常轻 运动，偶尔吃消炎止痛药 +帕夫林 轻度炎症，只侵犯脊 椎 消炎止痛药 +缓解病情药（柳氮磺 吡啶、甲氨蝶啉、帕夫林等） 中重度炎症、外围关 节炎或关节外侵犯 消炎止痛药 +缓解病情药 /抗肿瘤坏 死因子 严重炎症、常规治疗 无效的病人 类固醇激素，抗肿瘤坏死因子 29 自我调理 活动期休息、富含营养的饮食 功能锻炼，始终保持好的姿势 不要怕用药物缓解疼痛，疼痛缓解可有 助于规则锻炼 周期性看医生，定期检查身体状况 30 疾病教育 n 一项对照研究评价了自助教育对 AS 的影响， 发现 3 周后教育组功能改善优于未教育组， n 但 6 个月后疼痛和功能的改善在两组差别不大 。 n 另一项对研究发现心理治疗联合疾病教育对疼 痛无影响，但焦虑有明显改善 . 31 药物治疗 非甾体抗炎药： 被推荐为有疼痛和僵硬的 AS患者治 疗的一线药物。 32 非甾体消炎药的副作用？ 1、胃肠道副作用 2、过敏反应 3、肾脏副反应 4、神经系统血液系统 5、肝损伤 如何避免胃肠道副反应？ 饭后服药 选用胃肠副反应小的药物 加用胃肠黏膜保护药 33 改善病情抗风湿药之一 对疾病有一定控制作用，常见的有： 柳氮磺胺吡啶 甲氨喋呤 沙利度胺 来氟米特 生物制剂等。 34 生物制剂 n TNF 抑制剂：如英夫利西单抗（ infliximab） 类克 可明显改善 AS 患者的疼痛与功能，防止关节的变 形，残疾。 n 是国内外目前治疗 AS 疗效最好、起效最迅速的药 物，而且可以在治疗 24 周后明显改善骶髂关节或 脊柱磁共振（ MR）可见的病变。 35 生物制剂 n TNF 抑制剂的主要不良反应包括注射点反应、产生抗核抗体 。 n 其他与安慰剂对比 未达到统计学显著性 的不良反应包括感染 机会增加，包括常见的呼吸道感染和机会感染（如结核）。 n 治疗前筛查结核 可 明显减少 TNF 治疗相关的 结核发病率 ，现 已成为常规。 36 外科治疗 全髋置换（ THR）：前瞻性研究多见，最大一项研究包 括了 340 个髋关节，并随访 14 年 n 83%AS 患者反映疼痛减轻明显或非常明显， n 52%AS患者术后功能改善明显或非常明显， n 10年留存率达 90%， 20 年为 65%。 n 多数 THR 手术的 20 年翻修率为 61%，多数由假体松动引起 ，一般发生在前 7 年。 37 脊柱手术 n 导致明显功能障碍的脊柱后突畸形接受 脊柱矫形手 术后 可使身体平衡、水平视野明显改善，并可减轻 腹内压。 n 常用的 3 种术式（开放楔形截骨术、多节段楔形截 骨术和闭式楔形截骨术）对特定适应证哪个更好还 没有明确的答案，矫正范围在 1060， n 主要的合并症包括不可逆的神经损害等。 38 功 能锻炼在 AS治疗中的意义是什么？ n AS患者功能锻炼的意义在于使病变的脊柱及关节维 持在最佳的功能位置，增强椎旁肌腱的力量和增加 肺活量。 n 游泳和深呼吸运动 都适合 AS患者 n 运动应是 温和、有氧、循序渐进 的， 避免剧烈对撞 的运动。 39 J切不可因疼痛而卧床不 起、不愿活动，这样只 能使病情进展加快！ 40 问 答 治疗 AS疾病的常用药物有哪些？ 41 42 坚强面对人生 携手共历风雨 祝您早日康复！祝您早日康复！ 43 正确认识类风湿关节炎 44 RHEUMATOLOGY THIRD EDITION; Painting by Jacob Jordaens (1593-1678), entitled The Painters Family45 46 47 48 RA足 49 类风湿关节炎是以外周对称性多关节慢性 炎症为主要表现的一种全身性自身免疫性 疾病 类风湿关节炎会导致严重的残疾 在中国约有 400万患者 以 3550岁青壮年居多 女性发病率高，为男性的 23倍 60 90患者病情进展迅速 什么是类风湿关节炎？ 50 类风湿关节炎的临床表现 n 关节疼痛、肿胀 n 关节僵硬感 n 关节变形，功能丧失 51 残疾 类风湿关节炎的主要结局 n 类风湿关节炎是一种慢性难治性疾病，主要结局 是残疾 n 在发病之初的 2-3年中超过 70%的患者关节会发 生骨质破坏， 1/3的患者关节弯曲变形，即关节 畸形，最终导致功能丧失，就是我们所说的残疾 n 类风湿关节炎给家庭和个人带来巨大的痛苦和负 担 52 健康的人体关节 骨 关节软骨 关节液 关节囊 正常关节的结构和功能 53 类风湿关节炎的关节病变 关节软骨破坏 骨破坏 关节囊肿胀 肿瘤坏死因子 等细胞因子 54 病因 1感染因素： 细 菌、病毒等。 2 遗传 因素 3性激素因素： 雌激素可能促 进类风 湿 关 节 炎的 发 生，孕激素可能减 轻 或防止 类风 湿关 节 炎的 发 生。 55 发病机制 肿瘤坏死因子 导致残疾的罪魁祸首 56 肿瘤坏死因子 导致残疾的罪魁祸首 n 类风湿关节炎患者关节内有大量 肿瘤坏死因子 存在 n 研究证实 肿瘤坏死因子 是导致残疾的罪魁祸首 n 类风湿关节炎患者的关节，由于人体过多的分泌一种 小分子物质 肿瘤坏死因子 ，导致关节出现炎症 ，关节液的分泌增多，引起关节疼痛、肿胀、僵硬。 随着时间的延长，炎症进一步破坏关节软骨和关节骨 质，引起关节骨质严重流失和损毁，最终出现关节畸 形，导致残疾 57 诊断要点 临床表现 58 关 节 表 现 以手足小关 节对 称性受累 为 主，以腕、掌 指 间 、近端指 间 关 节 及跖趾关 节 病 变 最 常 见 。 （ 1）关 节 疼痛与 肿胀 （ 2）晨僵 （ 3）关 节 畸形与功能障碍 59 关 节 外表 现 （ 1） 类风 湿 结节 ： 常 对 称 发 生在关 节 隆突部及受 压 部位皮肤下，也可 发 生在心包、胸膜、心 脏 、 肺 脏 、 脑 等内 脏处 。 （ 2） 类风 湿血管炎： 可累及机体的任何 脏 器和 组 织 ，并引起相 应 的症状。 （ 3）其他： 部分病人可有弗 尔 他（ Felty） 综 合征 、干燥 综 合征。 60 骶髂关节 髋关节 颞下颌关节 颈关节 胸锁关节 肩关节 肘关节腕关节 掌指关节 近端指 间关节 膝关节 跖趾关节 踝关节 跟距关节 掌趾关节 早期常累及的关节晚期受影响的关节 通常侵犯的关节 61 类风湿结节 62 63 图 64 65 66 骨科 呼吸 血液 肾 内 心内 风 湿病 免疫学 皮肤 内分泌 风风 湿病与其它学科的关系湿病与其它学科的关系 67 诊断要点 实验检查 活动期 有轻至中度，白细胞数大多正 常 ，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板 增多 60%-80%患者有高水平类风湿因子（ RF） 其他自身抗体，如 AKA、 APF、 RA33、 抗 CCP等 对 RA的诊断 有较高的 特异性 68 诊断要点 X线检查 疾病初应摄包括腕关节的双手相，双 足相，胸片或其他受累关节的 X线相 X线早期表现为关节周围软组织肿胀， 关节附近轻度骨质疏松，继之出现关 节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或 融合 69 Wrist 70 MCP 71 72 诊断要点 诊断标准 诊断主要依靠临床表现、自身抗体及 X 线改变（及早摄包括腕关节在内的双 手相和受累关节） 典型病例按 1987年美国风湿病学会分 类标准进行诊断（不利于早期诊断） 对不典型、早期 RA患者，可进行 MRI， 以求早期诊断 73 Ostergaard 2003, MRI detects erosion 2 years before x-ray Detect the Early Damage 74 诊断要点 鉴别诊断 骨性关节炎 痛风 银屑病关节炎 强直性脊柱炎 其他 结缔组织病 其他：感染性和反应性关节炎等 75 治疗原则 迅速给予 NSAIDs缓解疼痛和炎症 尽早使用 DMARDs， 以减少或延缓骨 破坏。 防止关节破坏，保护关节功能，最 大限度的提高患者的生活质量，是 最高目标 76 拒绝残疾、早期治疗 n 预防类风湿关节炎引起的残疾，积极的早 期治疗是关键 n 研究表明，在出现关节骨质破坏后，病情 进展更快，关节破坏更严重 关节破坏，不可逆转！ 77 拒绝残疾、早期治疗 n 美国风湿病学会推荐 :要在早期 就开始积极治疗类风湿关节炎 早期 晚期 终末期 治疗的关键期 在疾病开始的 2- 3年 78 类风湿关节炎的治疗常用药物 n 非甾体类抗炎药（ NSAIDs） n 能缓解关节疼痛、肿胀和僵硬 n 不能阻止病情进展 n 不能去除导致残疾的罪魁祸首 肿瘤坏死因子 n 改善病情的抗风湿药物（ DMARDs） n 能缓解关节疼痛、肿胀 n 能延缓止病情进展 n 不能去除导致残疾的罪魁祸首 肿瘤坏死因子 n 生物制剂 n 快速控制症状 n 有效阻止骨破坏 n 显著改善关节功能 n 去除导致残疾的罪魁祸首 肿瘤坏死因子 79 治疗方案 药物治疗 NSAIDs /非甾体消炎止痛药 DMARD /SAARD /病情缓解药 /免疫 抑制剂 糖皮质激素 植物药 80 治疗原则 迅速给予 NSAIDs缓解疼痛和炎症 尽早使用 DMARDs， 以减少或延缓骨 破坏。 防止关节破坏，保护关节功能，最 大限度的提高患者的生活质量，是 最高目标 81 NSAIDs 具有抗炎、止痛、退热、消肿作用 。 其他不良反应：肾脏、外周血细胞减 少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝 损害等 不能更改病程和预防关节破坏 我们用的有：扶他林、莫比可、芬必 得、西乐葆、瑞力芬等。 82 治疗方案 -DMARDs 较 NSAIDs发挥作用慢，临床症 状的明显改善大约需 1-6个月， 故又称慢作用药 (SAARD) 有改善和延缓病情进展作用 83 84 85 糖皮质激素 迅速减轻关节疼痛、肿胀。在关节炎急性发 作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受 累的重症患者，剂量视病情而调整。 小剂量能缓解多数患者的症状，可作为 DMARDs起效前的 “桥梁 ”作用，或疗效不满意 时的短期措施 须纠正单用激素的倾向，应同时服用 DMARDs 。 86 糖皮质激素 激素治疗 RA的原则：不需用大剂量时则用小 剂量；能短期使用者，不长期使用；治疗过 程中，注意感染 、 补充钙剂和维生素以防止 骨质疏松 关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改 善关节功能。但一年内不宜超过 3次 87 植物制剂 雷公藤 多甙 青藤碱 （风痛宁） 白芍总甙 （帕夫林） 昆明山海棠 （火把花根） 88 DMARDs联合用药方案 MTX+柳氮磺吡啶 +羟氯喹 MTX+羟氯喹 MTX+来氟米特 MTX+金诺芬 MTX+硫唑嘌呤 （ 环胞霉素） MTX+植物药 89 注 意！ 经治疗后的症状缓解，不等于疾病的 根治 近期有效不等于远期有效 DMARDs可以延缓病情进展，但亦不能 治愈 RA 为防止病情复发原则上不停药，但可 依据病情逐渐减量维持治疗 ,直至最终 停用。 90 生物制剂 TNF- 单克隆抗体（ 类克 ） 人可溶性 TNF受体融合抗体蛋白 CTLA4-Ig受体融合蛋白 91 生物制剂 里程碑式的药物 n 更迅速控制病情 n 更有效缓解症状 n 阻止疾病进展 n 防止关节破坏 n 预防残疾 92 研究概况 n 多中心，大样本 (508例 5年 )随机临床研究 BeSt (类克 ) 组 1： 单一 DMARDs序贯治疗 组 2： 上阶梯 DMARDs联合治疗 组 3： 初始联合 DMARDs+强的松治疗 组 4： 初始 IFX+MTX联合治疗 按治疗方案分组 Goedkoop-Ruiterman et al. Arthritis 52: 3381-9093 n 初始 MTX+类克治疗组比单一序贯和上阶梯 DMARDs联合治疗组改善 临床和功能更迅速， 影像学破坏更小，所需的治疗调整更少，安全 性相当 n 早期类风湿关节炎患者 MTX治疗失败后尽早联 合生物制剂治疗，则临床改善显著、关节破坏 进展减缓 * BeSt 研究结论 94 n 初始类克联合治疗比延迟治疗组更显著降低 DAS ，显著降低 HAQ，提高患者生活质量 n 初始 MTX+类克联合组更高比例患者能够达到临 床缓解停药，并且关节损伤影像学进展最小，患 者的功能能力改善最明显 BeSt 研究结论 95 预后 n 大多数类风湿关节炎患者病程迁延 n 类风湿关节炎头 2-3年的致残率较高，如不及早 合理治疗， 3年内关节破坏达 70% n 积极 、 正确的治疗可使 80%以上的类风湿关节 炎患者病情缓解 96 新 的 认 识 ! nRA不是一种良性疾病 n是西方社会主要的致残疾病 n中国无统计 n早期诊断、早期治疗的意义受到日益的高度重 nRA实质性的不可逆损害发生在病变的前 2年 n治疗需要早期的强化治疗 97 项目援助对象： 1. 援助确诊为 类克适用症 的患者，包括类风湿关节炎，强直性脊柱炎 及克罗恩病； 2. 援助在 项目指定医