慢性肾脏病及透析相关问题ppt课件

慢性肾脏病及透析相关问题 - K/DOQI指南摘录 1 q 慢性肾功能衰竭（ CRF）是许多原发及继发性 肾脏病的共同终点 q 肾脏替代治疗是终末期肾衰（ ESRD） 的有效治 疗 肾移植、血液透析（ HD）和腹膜透析（ PD） q 大多 CRF患者只能通过维持性透析 ( MD ) 改善 生活质量及延长生命 背 景 2 q 1997年 ，美国肾脏基金会（ NKF）发表 透析病人生存质量指导， DOQI Dialysis Outcome Quality Initiative q 1999年， NKF将 DOQI扩展至整个肾脏病领 域，发表新的指南： K/DOQI Kidney Disease Outcome Quality Initiative 3 NKF-K/DOQI（已完成） 慢性肾脏病（ CKD） CKD贫血治疗 CRF的营养问题 血管通路 HD充分性 PD充分性 CKD血脂异常管理 骨代谢和肾性骨 病 高血压治疗与 CKD 4 继续扩展的 K/DOQI内容 贫血与贫血与 CKD（更新）（更新） 糖尿病与糖尿病与 CKD MD患者的心血管疾病患者的心血管疾病 血管通路血管通路 HD充分性（更新）充分性（更新） PD充分性（更新）充分性（更新） 正在制定中正在制定中 5 CKD临床实践指南 CRF透析相关指南 6 q CKD的 定义和分期 q 评估和治疗 q CKD易患人群 q 估计 GFR q 蛋白尿的评估 q 除蛋白尿以外的 CKD的标识 CKD临床实践指南临床实践指南 16 CKD临床实践指南：共 15条指南 7 成人 GFR水平与合并症的关系 GFR 水平水平 高血压高血压 贫血贫血 营养状态营养状态 骨病、钙磷代谢紊乱骨病、钙磷代谢紊乱 神经病变神经病变 身体功能和健康指征身体功能和健康指征 CKD临床实践指南临床实践指南 712 指南指南 712 8 CKD肾功能丧失的相关因素 CKD与糖尿病并发症的相关性 CKD与心血管疾病的相关性 CKD进展和心血管疾病的 危险因素分层 CKD临床实践指南临床实践指南 1315 指南指南 1315 9 v早期发现和治疗 CKD，可预防和延缓 不良后果 vCKD早期可通过常规实验室检查发现 10 q CKD的确定基于 肾损伤的证据 和 肾小球滤 过滤 ( GFR )， 与病因无关。 q 确诊 CKD后，应依据 K/DOQI分期标准，根 据肾功能水平，而不是根据病因，对患者 的肾脏病进行分期。 CKD的 定义和分期 CKD临床实践临床实践 指南指南 111 CKD的 定义 1. 肾脏损伤（肾脏结构或功能异常） 3个月 ， 可有或无 GFR下降，可表现为下面任意一条 ： 病理学检查异常 肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学 检查异常 2. GFR 60ml/min/1.73m2 3个月 ，不管有无 肾脏损伤证据 12 q 肾损害 肾脏结构或功能异常，最初无 GFR下降，一定时间后 发生 GFR下降 q 肾衰竭 GFR60岁 有肾脏病家族史 肾组织减少 (肾移植供 /受者 ) 其它 CKD易患人群 CKD临床实践临床实践 指南指南 3 应对所有人进行 CKD危险性评估 对于 CKD易患人群应进行肾损伤指标的检查 19 CKD危险因素类型 定义 举例 易感因素 对肾脏损伤敏感 老年，家族史 度增高的因素 始动因素 直接促使肾损害 糖尿病，高血压，自身 发生的因素 免疫病，系统性感染， 泌尿系感染，结石，下 尿路梗阻，药物中毒 进展因素 肾脏损害发生以 大量蛋白尿，高血压， 后，导致肾损害 糖尿病血糖控制不良， 加重、加速肾功 吸烟 能下降的因素 20 GFR的评估 q GFR是评估肾功能水平的最好指标 q GFR可通过公式估计，参数包括 Scr及年龄、性 别、种族和身材大小等可变因素 - 成人可采用 MDRD公式和 Cockcroft-Gault公 式 - 儿童可 Schwartz和 Counahan-Barratt公式 CKD临床实践临床实践 指南指南 421 Cockcroft-Gault 公式 CCr(ml/min)= (140-Age)Weight 72 SCr(mg/dl) (0.85，女性，女性 ) 0.81 SCr(umol/l) 女性， 47岁， 62kg， Scr115umol/L 22 简化 MDRD公式 估计 GFR(ml/min/1.73m2) 186 (SCr)-1.154 (Age)-0.203 (0.742，女性 ) (1.210，美国黑人 ) GFR(ml/min/1.73m2) 170(SCr)-0.999 (Age)-0.176 BUN-0.170Alb0.318 (0.762，女性，女性 )(1.180，美国黑人，美国黑人 ) Units: Scr mg/dl, BUN mg/dl, Alb g/dl MDRD 公式公式 女性， 47岁， 62kg， Scr115umol/L， BUN6.0mmol/L,Alb34g/L 23 MDRD 简化公式简化公式 24 q 年龄或身材大小极端情况 q 严重营养不良或肥胖 q 骨骼肌疾病 q 截瘫或四肢瘫痪 q 素食 q 肾功能快速变化，如 ARF q 对经肾排泄有毒性药物进行剂量调整 需测需测 24h尿尿 Cr清除率清除率 评估评估 GFR的情况的情况 25 蛋白尿的评价 q 尿蛋白排出持续 通常提示肾脏损害 q 肾脏疾病的类型决定了尿蛋白排出的种类 q Alb排泄 是 DM、肾小球疾病、 HT造成的 CKD的敏感指标 q 低分子量蛋白排泄 是某些小管间质疾病的 敏感指标 CKD临床实践临床实践 指南指南 526 评价蛋白尿评价蛋白尿 无高危因素无高危因素 有高危因素有高危因素 标准试纸标准试纸 白蛋白特异试纸白蛋白特异试纸 1 阴性阴性 /微量微量 阴性阴性 阳性阳性 总蛋白总蛋白 /肌酐肌酐 白蛋白白蛋白 /肌酐肌酐 200mg/g 200mg/g 30mg/g 30mg/g 定期健康检查定期健康检查 诊断评估诊断评估 治疗治疗 就诊就诊 27 正常 微量白蛋白尿 显 性蛋白尿 24h尿 ALB mg/d 300 UAE ug/min 200 尿 ALB/Cr mg/mmol 25 微量白蛋白尿（微量白蛋白尿（ MAU） 的定义的定义 MAU： 尿白蛋白的排泄率超过正常范围，但低于常规方 法可检测到的尿蛋白水平 K/DOQI， 2002 28 尿微量白蛋白 q DM/高血压（ HT） /肾小球疾病所致 CKD的 早期敏感指标 q 检测方法 尿 Alb排泄率（ UAE） 清洁中段晨尿 Alb/Cr比率（ ACR） 24h尿 Alb定量 K/DOQI， 2002 29 MAU的诊断 q UAE 20-200 ug/min 或 UAC 10-25 mg/mmol q 3-6月内 3次阳性结果 影响因素：尿路感染、运动、发热、充 血性心衰、妊娠、饮食 q 往往缺乏临床症状，多需筛查发现 筛查对象：有 CKD高危因素 DM、 HT、家族史、自身免疫病、药物等 30 尿液检测有关注意事项 q 尿 Alb/Cr比率 清晨第一次尿比较好 ，随意尿样也可以 与 Cr比值校正了脱水引起的尿液浓度变化 缺点：女性、老年人 Cr排泄低，结果偏高 q UAE检测 24h尿标本 一夜尿标本（ 12h） 优点：排除日间活动对尿白蛋白排泄的影 响 K/DOQI， 2002 31 除蛋白尿以外的 CKD的标识 q 除蛋白尿外肾损伤的其他标识 尿沉渣异常 影像学检查异常 CKD临床实践临床实践 指南指南 6 32 GFR水平与高血压的关系 q HT是 CKD的病因，也是合并症之一 q 早期出现 HT提示预后不良，尤其 与肾功 能快速丢失和心血管疾病的发生相关 对所有 CKD患者应密切监测 BP CKD高血压治疗包括目标 BP制定、非药物 和药物治疗等，防止肾脏病进展 /心血管疾 病发生 CKD临床实践临床实践 指南指南 733 GFR水平与贫血的关系 q 贫血通常在 CKD发展过程中逐渐出现，并 可能和预后不良有关。 q 当 GFR63% 主观综合评分 (SGA)提示营养良好 血 Alb水平稳定于正常范围，或逐渐 2. 完全缺乏尿毒症的临床症状和体征 PD充分性指南充分性指南 1 KT/Vurea的标准 51 q 每周的 Kt/V=2.0，相当于 尿素清除率 7 ml/min 肌酐清除率 914 ml/min/1.73m2 肾小球滤过率（ GFR） 10.5 ml/min/1.73m2 （尿素和肌酐清除率的算术平均值） q 尿素清除率用机体的体液总量（ V）校正， 肌酐清除率用每 1.73m2体表面积表示。 52 q GFR应当通过预测公式进行估算 公式考虑了血肌酐、年龄、性别、种族 、体重等因素影响 q 常用于估算 GFR的公式： 成人， MDRD和 Cockcroft Gault方程 儿童， Schwartz和 Counahan Battatt方 程 53 进行肾脏替代治疗（ RRT）的指征 q 未行 MD的 CRF患者虽经设法改善摄入后， 仍持续存在 PEM甚至加重，并排除其它导致 营养不良的原因时，建议开始肾脏替代治疗 。 即使此时并不存在心包炎、高钾血症等常规 透析的指征 PD充分性指南充分性指南 2/ CRF营养问题指南营养问题指南 27 54 q 如积极改善蛋白质 /能量摄入，营养状态仍 恶化 ,就应开始肾脏替代治疗 在 6个月之内无水肿体重（ UBW ） 6% ， 或降至标准体重（ NHANESII） 90以下 血浆 Alb水平 0.3g/dl，且 15% ，应检查是否 有 患者不依从性 透析液和 /或尿液收集不正确 腹膜转运功能变化 PD充分性指南充分性指南 785 测定时间 q 总 Kt/Vurea和总 Ccr常规测定须在 患者处于 稳定的临床状态 进行 稳定的体重 稳定的 BUN和 Cr水平等 q 在腹膜炎缓解至少 4周后 PD充分性指南充分性指南 1086 测定时间 q 出现下列情况时应在 4周内进行测定， 之后每隔 4月测定 1次 PD处方调整 主要临床状态变化（住院、体重下降等） 近期没有腹膜炎 PD充分性指南充分性指南 1087 营养状态的评估 q 成年 PD患者营养评估应与 Kt/Vurea和 Ccr 测定相随进行，用 PNA和 SGA进行评价。 q 儿童患者应用蛋白质等效的总氮呈现率（ PNA） 和其它标准营养评估方法来评估营 养状态。 PD充分性指南充分性指南 1288 CAPD的每周剂量 q CAPD 总 Kt/Vurea每周 2.0 q 高转运 /高平均转运 总 Ccr 60L/w/1.73m2 q 低转运 /低平均转运 总 Ccr至少达 50 L/w/1.73m2 PD充分性指南充分性指南 1589 q 何时开始透析 q 透析方式的选择 q 透析充分性评估 q 透析方式的改变 q 透析患者常见问题的相关指南 90 从 PD转为 HD q PD转为 HD，基于 临床的评估 达到 HD目标剂量水平的能力 病人愿望 q 应有合适的血管通路 PD充分性指南充分性指南 3291 1. Kt/Vurea和 Ccr持续不达标，无 HD禁忌 症 2. 溶质或液体的转运不充分 高转运者超滤差或有过量的蛋白质丢失 3. 严重高血脂无法控制 从 PD转为 HD的适应征 (1) PD充分性指南充分性指南 3292 3. 反复腹膜炎 /PD 相关的其它并发症 4. 技术 /机械问题进展 5. 严重营养不良无法纠正（相对） 从 PD转为 HD的适应征 (2) PD充分性指南充分性指南 3293 q 何时开始透析何时开始透析 q 透析方式的选择透析方式的选择 q 透析充分性评估透析充分性评估 q 透析方式的改变透析方式的改变 q 透析患者常见问题的相关指南透析患者常见问题的相关指南 94 透析患者常见问题 q营养不良 q贫血 铁剂 EPO q骨代谢异常 q血脂异常 q心血管问题（制定中） 95 q MD患者 PTH300pg/mL时应接受活性 VitD制 剂治疗，治疗靶目标为 PTH150-300 pg/mL q 活性 VitD治疗开始或加量后应监测血 Ca、 P 及 PTH q 维持性透析患者的活性 VitD治疗方案应根据 Ca、 P、 PTH综合进行调整 维持性透析患者 骨代谢异常的治疗 CKD骨代谢、骨病指南 8 96 q PD、 HD透析液推荐 Ca浓度为 1.25 mmol/L， 高或者低的 Ca浓度只适用于特 定患者。 q 测血 2-MG筛查透析相关淀粉样变不作为 常规推荐。 维持性透析患者维持性透析患者 骨代谢异常的治疗骨代谢异常的治疗 CKD骨代谢、骨病指南 9， 10 97 CKD脂质代谢紊乱 临床实践指南 q 目标人群：有 CKD或有其高危因素的肾移植 患者 q 针对所有人群的脂质紊乱治疗指南 ATP III（ adult treatment Panel III）基本适用于 CKD14期 q K/DOQI强调 CKD5期的脂质代谢紊乱治疗 CKD14期 除预防 ACVD外，脂质代谢紊乱治疗指征 蛋白尿治疗对脂质代谢的影响 98 CKD脂质代谢紊乱临床实践指南 1.3， 2 q 对于 5期 CKD患者，脂质代谢评估应在患 者情况稳定时进行，在更改治疗或去除可 导致高脂血症因素 2-3月后进行，至少每年 一次 q CKD5期患者血脂全套应在空腹过夜后检 测， HD患者应在 HD