Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南ppt课件

Fleischner学会学会 CT偶发肺结节处理指南偶发肺结节处理指南 学习笔记学习笔记 Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南 Fleischner学会 2005年发布了肺实性结节的处理指南 2013年发布了肺亚实性结节处理指南 2017年，补充了新近的研究数据，发布了肺偶 发结节的处理指南 Guidelines for Management of Small Pulmonary Nodules Detected on CI Scans:A Statement from the at CT:A Siatement from the Fescimer sooely 2005 Recommendations for theManagement of Subsolid Pulmonary Nodules Detectedat CT:A Statement from the Fescimer sooely 2013 Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南 Fleischner学会 2017指南对以往的变更 增大了需要定期随访结节的最小尺寸 推荐 CT随访时间以段时间取代时间点 适用于 35岁以上 CT偶然发现的肺结节处理 不适用于 35岁以下的儿童及青年人 患有原发肿瘤并存在肺部转移瘤风险者 免疫功能不全且存在肺感染风险者 Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南 Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南 Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南 常规建议 层厚 1.5mm的连续薄层图像（ 1.0mm为优） 常规轴位图像 +矢状位、冠状位重组 若首次发现偶发结节采用了厚层 CT检查，则推 荐短期内复查薄层 CT，以作为日后对比的基线 偶发结节随访推荐低剂量 CT 结节测量采用平均直径（最大直径及最小直径 的均值），测量涵盖轴、矢状及冠状位 测量结果精确到毫米 Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南 层厚 1mm的 CT横断位图像显示一边界光滑的实性结节，其内可见 钙化及脂肪密度影，符合肺错构瘤影像学表现，不推荐进一步随访 Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南 边界光滑的实性结节伴中央钙化，为 典型的已愈合肉芽肿影像学表现，不 推荐进一步随访 边界光滑的实性结节伴层状钙化， 为不典型的已愈合肉芽肿影像学表 现，不推荐进一步随访 Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南 5mm层厚 CT横断位图像显示左下叶 一结节，似为纯磨玻璃密度结节 同层面 1mm层厚图像揭示其为部分实性的 磨玻璃密度结节，内含囊性成分 Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南 层厚 1mm的 CT横断位图像显示 CT水 平裂旁一结节样密影 CT冠状位重组图像显示其为一良性的 线状疤痕或淋巴组织，多平面重组观 察有利于对叶裂病变的鉴别诊断 Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南 单发非钙化实性结节（低风险患者，直径 8mm） 推荐第 3个月进行 CT随访 同时结合 PET/CT和 /或组织活检 对于上述技术的选择，应根据参考结节的大小、 形态、患者的合并症及其他因素等等 8mm直径此类结节肺癌发生率仅约为 3%，但对 特定患者而言，肺癌风险可以明显高于 3% 随着结节增大，其形态学特点则愈发明显，对 其处理则应更多参照其形态学特点而非其大小 Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南 实性结节密度测量的问题 密度测量推荐采用薄层非锐化图像（软组织 窗）；小 ROl；判断结节内钙化及脂肪成分 注意即使定期校正，也难以避免不同 CT设备、 滤过函数及患者体位带来的测量结果细微变化 测量图像避免采用边缘增强的滤过函数（肺算 法或骨算法） 锐化后图像会出现密度增高的假象；而线束硬 化伪影则带来图像密度值测量的误差 Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南 CT图像显示一三角形胸膜下实性结节 ，并可见线样影延伸至胸膜面，为典 型肺内淋巴结，无需随访 经左肺上叶层厚 1mm的 CT横断位图像显示 一实性结节，周边可见毛刺，手术病理显 示为浸润性腺癌 Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南 层厚 1mm的 CT横断位图像显示右肺下叶囊腔壁随 访 10个月增厚，手术病理显示为浸润性腺癌 Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南 多发非钙化实性结节（直径 6mm）实行保 守监测策略，而我们仍推荐首次随访应在第 6个 月，特别是那些具有危险因素的结节，危险因素 包括直径较大（特别是大于 10mm)及出现空泡征 不安患者可提前随访，此指南并非不允许对个例 缩短随访时间及间隔，应结合临床实际需要而定 Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南 单发部分实性结节（直径 8mm，则推荐 PET-CT、 肺活检或肺切除术 大量证据表明实性成分越多，其浸润和转移的 风险越大，实性成分大于 5mm与局部浸润相关， 即腺癌最新分期 T期的临界值 Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南 1mm层厚轴位 CT示左上叶直径 10mm的磨玻璃密度结节（箭）， 4个月后 随访 CT示病灶未经治疗在间隔期内消散，提示良性病变如局部感染 Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南 1mm层厚轴位 CT示右上叶直径 6mm的部分实性结节其实性成分小 于 4mm（箭）， 6个月后随访 CT示病灶完全吸收，符合良性病变 Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南 1mm层厚轴位 CT示右下叶背段高度可疑恶性的部分实性结节（箭）， 病变较大，磨玻璃密度伴实性成分等形态学表现， 3个月后随访 CT示实性成分明显增多，手术证实为浸润性腺癌 Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南 多发亚实性结节（直径 6mm） 推荐在第 36个月随访，若病灶保持不变，应 在第 2年及第 4年随访以观察其稳定性 多发亚实性结节，包括纯磨玻璃密度结节及实 性成分 omm部分实性结节，当诊断不明且不 能除外肿瘤性病因时，应短期随访（ 36个月） 若病灶稳定则推荐在第 2年、第 4年随访，以确 定其有无生长性及 AlS、 MIA的可能性 Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南 多发亚实性结节（至少 1个直径 6mm） 如病灶在 36个月随访仍然存在，应考虑到多 原发腺癌 应以最可疑病灶（不一定是最大者）来决定处 理方案，应考虑到感染因素 对主要病灶确定介入或手术治疗方案要考虑其 他潜在结节的生长可能以及治疗需要 Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南 1mm层厚轴位 CT示双肺上叶多发大小不等的亚实性结节，左肺上叶可见至少 1 个高度可疑恶性的部分实性结节（病变较大，磨玻璃密度伴实性成分等形态 学表现），首次随访应 36个月，同一次检查更上方层面显示右肺上叶另一 高度可疑结节，分叶且直径 10mm，亦应随访，本例最应先考虑多原发肺腺癌 Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南 恶性病变的危险因素 结节的大小与形态 结节的位置 结节的数量 结节的增长率 肺气肿和纤维化 年龄，性别，种族，和家族史 烟草和其他吸入的致癌物 Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南 结节的大小与形态 结节的大小与恶性的风险有明确的相关性 本指南将结节分为实性、纯磨玻璃和部分实性 结节，这一区分标准依然存在争议（组间及组 内、肺窗及纵隔窗、滤过函数及小的实性成分） 对部分实性结节，最好在肺窗及边缘强化（锐 化）滤过的条件下进行主观评估，以判断结节 是否有实性成分及其大小 毛刺为癌症的风险因素，但如何界定有否毛刺 征尚不明确 Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南 结节的位置 肺癌好发于肺上叶，尤其右侧 腺癌和转移癌趋向外周；鳞癌趋向肺门区 小实性结节肺裂周围或胸膜下常为肺内淋巴结 结节的数量 NELSON研究，结节总数为 14个时，原发性肺 癌的风险随着结节数目的增大而增大高；但计数 为 5个以上时，风险反而降低 PanCan研究，当与单个结节所带来的风险比较 时，多发结节的癌症风险反而较低 Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南 结节的生长率 肺癌依据形态及组织学不同，生长率的差异很 大，制定随访间隔需考虑结节潜在生长的可能性 半自动结节容积测定对监测结节增长有较高的 敏感性 实性肺癌结节的容积倍增时间已经明确（容积 增大 1倍相当于直径增加 26%），倍增时间幅度在 100400天之间的占大多数 亚实性肺癌结节，惰性生长非常普遍，平均倍 增时间大约 35年 推荐对亚实性结节采取首次随访间隔较实性结 节延迟，总随访时间较实性结节延长 Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南 肺癌筛查中随访间隔选择的注意事项 尽量减少随访次数 降低在确诊之前 CT随访期中间因肺癌生长而出 现其肺癌分期进展的可能性 注意已经发现结节的潜在生长性的评估 此筛查手段发现结节细微变化的能力 Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南 肺气肿和肺纤维化 对肺癌来说， CT影像上出现肺气肿是一个独立 风险因子，有研究显示，小叶中央型肺气肿严重 程度的增加，与肺癌风险增加有关 肺纤维化，尤其是特发性肺纤维化，也是一个 独立风险因子，单独与肺气肿比较，其风险比 * （ hazard ratio)大约为 4.2 Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南 年龄，性别，种族和家族史 年龄与肺癌风险之间的关系明确，随着年龄的 增大，肺癌风险加速增高 目前研究显示性别可能为肺癌风险的因素 肺癌家族史对吸烟者和不吸烟者均为风险因子， 总体相对风险在 1.5范围内，在受影响的兄弟姐妹 间则可达到 1.8 人种也是一个风险因素，男性黑人和夏威夷男 性原住民肺癌发生率明显高于白人 Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南 烟草和其他吸入的致癌物 吸烟被确认为肺癌的主要风险因素，与非吸烟 者比较风险增加 1035倍；二手烟暴露也是 NLST筛查项目中，把有 30包 -年 *域更长吸烟史 者及戒烟 15年之内作为量化烟草暴露的临界值 患者如发现实性结节，应考虑处于高危状态 小细胞癌及鳞癌的相关性高于腺癌；非吸烟者 中腺癌的发生率在上升，其中女性的发生率高于 男性；但吸烟对腺癌的发生率的影响程度不清 其他已认定为肺癌风险因素的吸入致癌物包括 石棉、铀、氢等暴露。电子烟的风险尚不明确 Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南 风险评估和风险模型 基于美国胸科医师学院（ ACCP)提出的分类对 风险评估 低风险，即对应预测肺癌风险 5%，应符合年 轻，较少吸烟，结节较小，边缘规则，位于上叶 以外的其他部位 高风险，即对应预测肺癌风险 65%，应符合年 长者，重度吸烟，结节较大，边缘不规则或毛刺， 且位于上叶 中度风险者可有高风险和低风险的部分特征 Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南 有创诊断和治疗 因为会有不恰当取样和假阴性结果等问题，应 限制对非常小的结节以及磨玻璃病灶进行活检 电子导航引导的经支气管组织活检术和经支气 管腔内超声引导下结节穿刺组织学检查等最新的 引导技术，大大地扩展了支气管镜在诊断和分期 中的作用 制定治疗方案时，应进行多学科讨论，充分分 析每一种方案的优点和局限性 Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南 其他问题 肺尖的瘢痕 叶间裂周围结节 不完整的胸部 CT扫描中偶然发现的肺结节 用于结节随访的局部胸部 CT扫描 Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南 肺尖的瘢痕 肺尖段的胸膜和胸膜下瘢痕常见，横断位可表 现为结节样 特定的征象包括：以胸膜为基底、条状、边缘 平直或凹陷，且邻近有类似病灶存在 冠状位和矢状位的重建有助于发现这些特定征 象，其他部位的胸膜下阴影（如肋膈角的痕痕）， 也可通过相同的方法进行鉴别 Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南 叶间裂周围结节 叶间裂周围及其他部位邻近胸膜下可见的小结 节，常代表肺内淋巴结 轴位 CT典型表现：呈三角形或椭圆形，在矢状 位或冠状位重组图像上则表现为扁平状或豌豆状， 并有细线样分隔向胸膜延伸 符合肺内淋巴结影像学表现时，不推荐 CT随访 叶间裂周围或邻近胸膜，并不能作为提示良性 病变的可靠依据，边缘毛刺、对邻近胸膜发生推 移或有肿瘤家族史者应在 612个月进行随访 Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南 不完整的胸部 CT扫描中偶然发现的肺结节 绝大多数小结节（ 6mm)，在预计为低风险 的基础上，不推荐进一步的检查 中等结节（ 6mm8mm)，建议在一段时间间 隔（根据临床风险，在 312个月之间）后进行 完整胸部 CT扫描随访，如结节稳定，则停止随访， 如增大或极可疑为恶性，则