工伤认定申请 书范文(精选多篇)

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 工伤认定申请书范文(精选多篇) 篇一：工伤认定申请书 申请人：*，男，*年*月*日 出生，汉族，籍贯，住*市*街，是 *公司职工。 被告：*公司，地址：* 法定代表人：*任*职务 联系电话：* 请求事项 请求劳动部门依法认定申请人在 *时间受伤为工伤。 事实及理由： 申请人是*公司职工，*年 *月被招入公司，担任*工作，在*年 月日上班时间，因为公司发生*工作事 故，致使申请人受到严重伤害。申请人 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 受伤后，在*市*医院住院治疗，现已 治疗*个月，花费医药费*元。 根据工伤保险条例的规定， 特申请劳动部门对申请人受伤一事进行 调查核实，并依法认定本人此次受伤为 工伤。 此致 *县劳动保险部门 申请人：* 篇二：单位教师工伤认定申请书 申请人：*，女，19*年*月* 日出生，汉，籍贯江苏， 住：* 工作单位：*市*小学 请求事项 请求依法认定申请人在 201*年* 月*日受伤为工伤，并报销相关费用。 事实及理由： 申请人是*小学教师，*年 8 月进入学校就职，担任教师工作至今。 在 201*年*月*日上午*点上班路上，申 请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申 请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。 申请人受伤后，在*乡卫生院治疗，现 已治疗近 2 个月，花费医药费 1300 多 元。 因申请人属于事业单位职工，故 列明相关法律规定如下： 根据工伤保险条例第 62 条 的规定， “国家机关和依照或者参照国家 公务员制度进行人事管理的事业单位、 社会团体的工作人员因工作遭受事故伤 害或者患职业病的，由所在单位支付费 用。具体办法由国务院劳动保障行政部 门会同国务院人事行政部门、财政部门 规定”。 根据江苏省机关事业单位工作 人员工伤认定的暂行办法 ，教师负伤、 致残、死亡的原因，有下列情形之一者， 应认定为工伤： 1.教师从事与本单位工作有着直 接关系或为从事由本单位负责人临时指 派的工作，教师本人不能预见或抵抗而 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 造成的伤亡； 2.在紧急情况之下从事对单位、 对社会有益的工作或为维护国家和集体 利益坚持原则而导致的人身伤害事故； 3.教师在规定的上下班时间内、 在必经路线上或教师在出差、调动工作 赴任途中，发生主要责任不在自己的交 通事故； 4，教师为参加单位组织的文体 活动而导致的意外伤亡事故；5.教师因 工作而负伤，在治疗或抢救过程中发生 医疗事故而致残或死亡的； 6.因紧急任务加班至深夜，不能 回家休息，临时在工作地点睡眠，遭到 意外事故而伤亡，又非本人应负主要责 任的； 7.国家法律、法规规定的其他情 形。 根据江苏省机关事业单位工作 人员工伤认定的暂行办法 ，教师工伤 的认定工作，其具体程序包括： 1.负伤教师应在工伤事故发生之 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 日起十日内由本人向所在单位提出书面 申请，说明致伤的原因及过程，同时还 应向所在单位提供医院的诊断书或诊断 证明，因交通事故致伤的应有交警部门 对事故的处理意见等材料； 2.所在单位应根据教师申请对其 负伤原因及过程进行调查，形成书面材 料并提出初步的处理意见，于事故发生 后二十日内上报教育行政主管部门； 3.主管部门在接到下属单位报告 后，对事故的原因作进一步调查核实， 对照现有政策，符合文件精神的应于事 故发生后三十日内向同级人事部门提出 书面申请； 4.各级人事部门对申报的教师工 伤认定材料要根据有关文件精神进行认 真的复核。正常情况下，应在接到申请 报告的一个月内作出是否属于工伤的书 面答复。 申请人列明相关法律规定，希望 校领导能够体谅申请人作为一名老员工 的辛劳，能够按照国家法律相关规定， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 认定申请人受伤一事为工伤，并报销相 关费用。 此致 *市*小学 申请人：* 201*年*月*日 工伤认定申请书 金寨县人社局工伤认定中心： 申请人：冯克芝，女，1980 年 8 月出生，安徽金寨人，现为金寨县全军 乡中心幼儿园教师。2103 年 11 月日上 课期间，大班幼儿园孩子到操场上游戏， 在下教学楼楼梯时，因同学摔倒，我急 忙赶过去扶他，不幸跌倒，造成左脚受 伤，不能行走。六安市第二人民医院检 查为左脚踝骨骨折，住院天，花费大约 2600 余元。根据相关法律和文件规定， 本人认为此次事故符合工伤条件，故向 贵部门申请工伤认定，望予批准为谢。 申请人：冯克芝 2014 年 12 月 4 日 个人工伤认定申请书格式 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 申请人：，性别 ， 年 月日出生，民族，住 市街， 身份证号码：，是公司职工。 被申请人：公司，地址： 。 法定代表人： 职务： 请求事项： 请求依法认定申请 人在 受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是公司职工，于 年月签订劳动合同，在岗位工作。 在年月 日上班时间，在 地点发 生工作事故，致使申请人部位受到 严重伤害。申请人受伤后，在市医 院治疗，诊断为，现已住院治疗个 月，花费医药费元。 据据工伤保险条例及工伤 认定办法之规定，特申请劳动部门对 申请人受伤一事进行调查核实，并依法 认定本人此次受伤为工伤。 此致 县劳动和社会保障局 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 附：相关证据材料 申请人： 申请日期： 年月 日 个人如何申请工伤认定 申请工伤认定提交以下材料： 职工个人的工伤认定申请书; 受伤害职工的有效身份证明; 劳动合同文本复印件或者与用人 单位存在劳动关系的有效证明材料; 用人单位事故调查报告书; 两人以上的证人证言; 医疗机构出具的受伤后诊断证明 书、初诊病历、住院病历，属职业病的 提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴 定书。 属于下列情形之一的，还应当提 供以下相关证明材料： 1.用人单位未参加工伤保险的， 提交用人单位的营业执照副本或者工商 行政管理部门出具的查询证明; 2.工作时间和工作场所内，因工 作原因受到事故伤害死亡或工作时间前 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 后在工作场所内，从事与工作有关的预 备性或者收尾性工作受到事故伤害死亡 的，应提交有关部门出具的死亡证明书 及事故调查报告书; 3.因履行工作职责受到暴力等意 外伤害的，提交公安机关证明、人民法 院的判决书或者其他有效证明; 4.因工外出期间，由于工作原因 受到伤害的，提交公安机关证明或其他 有效证明;发生事故下落不明要求认定因 工死亡的，提交人民法院宣告死亡的结 论; 5.由于机动车事故引起的伤亡事 故，提交公安交通管理部门的交通事故 认定书或相关处理证明; 6.在工作时间和工作岗位，突发 疾病死亡或者在 48 小时之内经抢救无 效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡 证明; 7.属于抢险救灾等维护国家利益、 公共利益活动中受到伤害的，按照法律、 法规规定，提交事发地县级以上有关部 门出具的有效证明; -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 10 8.属于因战、因公负伤致残的转 业、复员军人，旧伤复发的，提交民政 部门颁发的革命伤残军人证以及劳 动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认证 明; 9.直系亲属代表伤亡职工提出工 伤认定申请的，提交有效的直系亲属关 系证明; 10.工会组织代表伤亡职工提出工 伤认定申请的，提交工会介绍信，办理 人身份证明。 申请人提交材料不完整的，劳动 保障行政部门应当在收到工伤认定申请 后当场或者在 15 个工作日内出具工 伤认定申请补正材料告知书 ，一次性 告知工伤认定申请人需要补正的全部材 料。 申请书范本之一 申请人：，男， 年月 日出生，汉族，籍贯，住市 街， 是公司职工。 被告：公司，地址： -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 11 法定代表人：任 职务 联系电话： 请求事项 请求劳动部门依法认定申请人在 时间受伤为工伤。 事实及理由： 申请人是公司职工， 年 月被招入公司，担任工作，在 年月日上班时间，因为公司发生工作 事故，致使申请人受到严重伤害。申请 人受伤后，在市 医院住院治疗，现 已治疗个月，花费医药费元。 根据工伤保险条例的规定， 特申请劳动部门对申请人受伤一事进行 调查核实，并依法认定本人此次受伤为 工伤。 此致 县劳动保险部门 申请人： 年月 日 申请书范本之二 申请人：，男.年月日出生，汉族.籍 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 12 贯.住址 是公司职工。 被告：公司.地址： 法定代表人： 任职务 联系电话： 请求事项： 请求劳动部门依法认定申请人在 时间受伤工伤。 事实及理由： 申请人是公司职工，年月日被招 入公司，担任工作，在年月日上班时间， 因为公司发生工作事故， ，致使申请人 受到严重伤害。申请人受伤后，在市医 院住院治疗，现已治疗了个月，花费医 药费元。根据工伤保险条例的规定， 特申请劳动部门对申请人受伤一事进行 调查核实，并依法认定本人此次受伤为 工伤。 此致 县劳动保险部门 申请人： 工伤认定申请书 银川市社保局： -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 13 我叫杨秀花，是君豪鲍鱼王子的 一位面食厨师，2014 年 7 月 1 日 17：20 分左右的时候我把面和成面絮往 压面机送的时候，面和右手手指一起卷 入了压面机，后公司的后厨总监和采购 把我送到了银川市第一人民医院进行了 治疗，经医生诊断右手食指、中指、无 名指、小指骨折。特申请给予工伤认定。 申请人： 2014 年 7