毒蛇咬伤的救治ppt课件

毒蛇咬伤的救治 1 一般资料 世界上的蛇类大约 2200种，但对人类有致病 危害的毒蛇约 195种，主要在热带和亚热带地 区。我国最常见的毒蛇有十种，包括神经毒 类的金环蛇、银环蛇、海蛇；血循毒类的竹 叶青蛇、蝰蛇、五步蛇、烙铁头蛇；混合毒 类的眼镜蛇、眼镜王蛇（过山风），蝮蛇等 。其主要体表特征是：头呈三角形，蛇体斑 纹色泽鲜艳，尾多为短而钝，当毒蛇咬人和 物时，借助肌肉的收缩把毒液经导管、毒牙 而注入体内，引起中毒。 2 蛇毒在 体内的动行 蛇毒很少从血液循环扩散，而是由淋巴 循环扩散，引起淋巴管和淋巴结炎后再 进入血液，流向全身各组织器官，引起 全身中毒症状，这一个过大约需要 30分 钟。如蛇毒直接注入血管内，出现全身 症状极快。在体内主要由网状内皮系统 吞噬细胞及机体免疫功能参与破坏毒素 ，肝是解毒的主要脏器，而由肾排出外 。 3 发病机制 血循毒主要存在于五步蛇，蝰蛇，竹叶 青蛇及烙铁头蛇的毒液中，眼镜蛇及蝮 蛇也含有此毒素，血循毒有心脏毒素， 凝血毒素，出血毒素等，其中以心脏毒 素对机体毒性作用最广泛，危害最大， 其次为凝血毒素，出血毒素，它的毒性 作用可导致凝血功能障碍，导致蛇伤 DIC的形成。 4 发病机制 1，心脏毒素：是一种膜活性多肽，当 心脏毒素进入血液达到一定浓度时，能 使心脏细胞发生持久性去极化，使心脏 变性坏死，出现室性早搏，最后完全阻 滞导致室性心律及停搏，心脏毒素的作 用是对肌肉的直接毒性作用，使细胞内 核糖核酸和蛋白质等渗漏出细胞外，导 致细胞的死亡。 5 发病机制 2.凝血毒素及抗凝血毒素：它作用机制 是：一是直接激活 X因子不能通过生理 性凝血机制而发挥凝血作用；二是直接 作用于纤维蛋白原变成纤维蛋白，加速 血液凝固；三是激活凝血酶原加速变成 凝血酶而使血液凝固。由于纤维蛋白与 凝血酶等物质消耗过多而产生 DIC。 6 发病机制 3.出血毒素：与凝血毒素相反，这种出 血毒素使蛇伤患者在咬伤局部出现血泡 ，瘀斑，渗血不止，肿胀疼痛等症状及 体征，它能损伤小静脉及毛细血管及细 胞间粘合质引起血浆外渗，红细胞外漏 而出血。 4.溶血毒素：直接破坏红细胞膜引起溶 血 7 发病机制 5.卵磷脂酶 A2： 此酶存在于眼镜蛇、银 环蛇等神经毒素的蛇中，机制是使细胞 膜卵磷脂水解，引起细细胞溶解和血小 板崩解，损及神经组织或直接协助蛇毒 中的神经毒素或心脏毒素进入神经组织 中，表现出严重的外周神经症状如视力 模糊，眼睑下 垂、四肢乏力，严重时出 现惊厥、四肢瘫痪、呼吸麻痹及衰竭而 死亡。 8 发 病机制 v神经毒素的致病作用与生化结构不同有所差异 ，使机体产生神经肌肉阻滞作用而表现出骨骼 肌丧失运动功能的各种麻痹症，引起瘫痪、呼 吸肌麻痹，两种阻滞模式： v突触后神经肌肉阻滞作用，抑制运动终板乙酰 胆碱受体，是主要方式。 v 突触前神经 -肌肉阻滞作用，使运动末梢释放 介质的功能发生障碍。 9 血循毒 症状 局部表现：蛇伤后伤口红肿热痛，并延伤肢 向近心端蔓延，伴有皮下出血，水肿或局部 肌肉组织溃烂，坏死及局部淋巴结肿痛。 全身表现：发热，恶寒，心悸，烦躁，可出 现鼻衄，尿血，便血，呕血，皮下出血和瘀 斑，重者颅内出血，少尿或无尿，由于出血 和溶血反应致贫血，黄疸，更严重者发生循 环衰竭和急性肾功能衰竭。 10 神经毒症状 神经毒类蛇咬伤后 0.5-6小时内出现 ，局部伤口无明显红肿疼痛，只是有麻 木感，故患者容易忽视，容易危及生命 。初期表现头晕眼花、汗出、心悸、咽 喉痛或有异物感，睁眼、张口、伸舌困 难，视物模糊、眼睑下垂、四肢乏力， 严重时出现惊厥、四肢瘫痪、呼吸麻痹 及衰竭而死亡。 11 混合毒症状 神经毒及血循毒症状兼而有之，又根据 地方不同蛇毒有偏重，如中山的眼镜蛇 偏重于血循毒，而眼镜王蛇则偏重于神 经毒。 12 诊断 v毒蛇咬伤主要发生在野外，常咬伤 足、踝和手等裸露部位，如伤口留 下断牙或牙痕、病人确认为毒蛇咬 伤或将毒蛇捕获，则毒蛇咬伤的诊 断可以确立，若不清楚是否为毒蛇 咬伤时，应从下面几点考虑： 13 诊断 v一、排除非蛇咬伤 v v二、排除无毒蛇咬伤 v v三、毒蛇种类的鉴别 14 诊断 1， 蜈蚣、蝎子、黄蜂螯、蜘蛛咬伤常有剧烈的 局部疼痛反应，伤口呈红色单点状，轻度的 局部红肿， 2，牙痕是蛇咬伤的一个较可靠的诊断依据，牙 痕不清时则要从局部伤口和全身症状来判断 ， 3，毒蛇种类的鉴别 15 诊断 1，有确切的毒蛇咬伤病史， 2.有蛇咬伤的牙痕，因毒蛇咬伤人，其 毒液需通过毒牙注入人体才会中毒，所 以必有牙痕，毒蛇的牙痕一般只有两个 ，相距较宽在 0.8-1cm之间， 3，出现不同毒蛇咬伤的症状和体征； 16 鉴别 1.神经毒蛇伤口不红不肿不痛，仅有微痒及麻木感。 而血循毒蛇伤伤口红肿热痛，皮下出血，甚至伤口溃 疡坏死。 2.神经毒蛇伤症状：初期表现头晕眼花、汗出、心悸 、咽喉痛或有异物感，睁眼、张口、伸舌困难，视物 模糊、眼睑下垂、四肢乏力，严重时出现惊厥、四肢 瘫痪、呼吸麻痹及衰竭而死亡。 血循毒蛇伤则出现局部伤口明显红肿疼痛、甚至瘀黑 坏死，伴有恶寒发热、皮下或内脏出血、血尿、牙龈 出血，严重时出现心肌炎、心律失常、心跳骤停，贫 血、黄疸、急性肾功能衰竭及 DIC而死亡。 17 鉴别 3.实验室检查：血循毒蛇伤在血尿常规 会出现明显异常，在出现蛇伤 DIC时凝 血指标明显异常，而神经毒无明显变化 。 蛇伤常规做下列检查： 血常规，尿常规，大便常规， 肝功能，血生化，凝血四项， 心电图。 18 治疗 一 .现场自救措施 包括镇静、近心端的缚扎、伤口冲洗、烧灼 。 二 .院内治疗 1.蛇伤伤口切开排毒， 2.局部封闭：在伤口局部用 2%利多卡因 10ml加 地塞米松 5mg.胰蛋白酶（糜蛋白酶） 1支混合 封闭，如局部用抗蛇毒血清封闭，效果更佳。 而近心端 2厘米用 2%利多卡 50100ml与地塞米 松 10mg混合作皮下环状封闭。这样用药有止痛 ，消炎，减少组织对蛇毒的过敏反应并能中和 毒素。 19 治疗 3.早期，足量使用抗蛇毒血清：抗蛇毒 血清是国际公认治疗蛇伤的特效药，自 上世纪 60年代末使用抗蛇毒血清以来， 蛇伤年均病死率从 4%下降至 0.4%。它的 作用是通过抗原抗体中和蛇毒的反应而 迅速起效。当血清注入体内，就能追踪 分布于体内的蛇毒，起到中和蛇毒和破 坏蛇毒的作用。及早应用可使患者不出 现 中毒症状，对已中毒者可控制其发展 。 20 治疗 抗蛇毒血清使用的时机及用量：应用血清应 在蛇伤后 2小时内使用，伤后 24小时内应常规 使用。常规用量为 1支，但如病情发展迅速可 加至 24支，一般 24小时内不宜超过 5支。对 有特异性抗蛇毒血清就使用单价的抗蛇毒血 清，对无特异性抗蛇毒血清者，我们用抗五 步蛇血清合抗蝮蛇血清来中和烙铁头蛇及竹 叶青蛇，用抗银环蛇血清合抗眼镜蛇血清来 中和眼镜王蛇（过山风）。 21 治疗 4.利尿排毒：使用速尿 5.早期足量使用激素：可以减轻蛇毒症状、 增加机体对蛇毒的抗毒能力，防治休克、脑 水肿、肺水肿等，一般第一天用地塞米松 20mg以上。 6.中草药治疗：传统医学在治疗蛇伤方面有 悠久的历史，本院的蛇黄散及蛇磷草膏对血 循毒蛇伤引起的伤口肿痛有很好的疗效。 7.抗炎治疗，选用合理有效的抗生素。 22 治疗 预防破伤风，对蛇伤患者，尤其是血循毒蛇咬 伤，必须常规肌注 TAT。 伤口溃疡的处理：对蛇伤的治疗，有两大难点 ，一是防止神经毒蛇咬伤导致呼吸麻痹，呼吸 衰竭；二是治疗血循毒蛇引起的 DIC、 伤口溃 烂。由于血循毒蛇各种毒素的联合作用，被咬 伤后不及时处理伤口或蛇毒太多的原因，通常 会出现蛇伤伤口的红肿疼痛，严重者伤口溃烂 ，并发感染，处理不当会出现组织的坏死，并 形成溃疡，临床上很常见。 如无全身并发感染的证据，选用抗生素以局部 外用为好。 23 治疗 我科处理过不少伤口溃疡及坏死的病人，经 精心治疗及护理，没有一例造成肢体的畸形 及残废，我的体会： 伤口的彻底清创，切除溃烂及坏死组织，对 伤口用含有抗菌素的药液进行清洗，然后外 敷本院制的生肌膏。 对没溃烂但红肿的肢体外敷本院的蛇磷草散 及蛇磷草膏，能有效的预防伤口溃疡。 24 治疗 蛇伤中毒性心肌炎的处理：由于血循毒 蛇中心脏毒素有膜性去极化作用，产生 持续性心肌兴奋作用和心肌中毒性损害 ，如不及时清除蛇毒，如使用抗蛇毒血 清，激素及利尿排毒等，蛇毒持续作用 于心肌会出现心律增快，急性左心衰， 甚至心室纤颤，心脏停搏。 25 治疗 对蛇伤患者如出现胸闷，心悸或气促等症 状要严加注意，一旦出现用一般的抗心 衰，抗心律失常的治疗是很难迅速缓解 的，必须对因治疗，如增加抗蛇毒血清 的用量，纠正缺氧等。 26 蛇伤 DIC v血循毒蛇咬伤，尤其是眼镜蛇，蝰蛇常 并发 DIC， 它的发病机理：由于蛇毒中 的凝血毒素、出血毒素，溶血毒素及蛋 白水解酶的毒性作用，使机体的凝血机 制受到破坏而产生的一系列症状，如蛇 伤伤口的出血不止，伤肢肿胀，皮下瘀 斑，尿血，鼻衄，便血，呕血等，实验 室检查： APTT， TT， PT时间明显延长， FIB下降及 BPC减少等。 27 蛇伤 DIC 蛇伤 DIC的过程： 1.高凝期：蛇毒素作用于机体的凝血系统，微血管内血 栓形成，为时短暂，血液检查只可见血小板减少，血 粘滞度增大；这个时期时间很短，难以及时使用肝素 治疗。 2.消耗性低凝血期：内凝血广泛致凝血因子大量消耗， 全身出现瘀点、瘀班、斑，严重时可休克。 DIC化验 诊断可有明显阳性表现； 3.继发纤溶期：激发纤溶系统后，纤维旦白溶解导致出 血更加严重。此期症状表现为咯血、致血尿、便血、 伤口出血增剧。严重者可休克。 28 蛇伤 DIC的诊断 1994年全国第五届血栓与止血会议修 订的诊断标准 1、临床症状： 有血循毒蛇咬伤史 多发出血性倾向或微血管栓塞症状 ， 休克。 29 蛇伤 DIC的诊断 2、化验室检查： 血小板少于 10010 9 /L或进行性下降 ； 凝血酶原时间（）延长秒以上。 (10.7-16.1) 血浆纤维蛋白原含量少 1.5g/L或呈进行 性下降； 3P试验阳性； 30 蛇伤 DIC的诊断 D 二聚体阳性。 一般认为化验室检查项阳性加上临 床表现二项（其中第项为必备）可确诊为 蛇伤 DIC。 如化验室检查头三项只有两项阳性，必须加 上试验阳性或 D-二聚体阳性 方能确诊。 蛇伤 DIC在中医诊断 “ 毒蛇咬伤 火毒型 ( 热盛瘀血证 )” 。 31 蛇伤 DIC与其它 DIC的区别 蛇伤 IC的发病与一般 IC有明显不同，首 先从病因上讲，蛇伤 DIC的直接原因是蛇毒中 凝血组分、抗凝血组分与纤溶组分的毒性作 用，这些毒素组分对人体的凝血系产生干扰 ，使凝血的动态平衡过程受到破坏而出现异 常的凝血纤溶症。从症状发生的时间上看， 蛇伤患者出现局部伤口周围和全身皮肤出现 瘀点、瘀斑、血疱、创口出血不止等症状， 在时间上比明显的休克症出现 常常较早。 32 蛇伤 DIC与其它 DIC的区别 因此，不能一概认为蛇伤 DIC都是休克后 期的续发症状。从治疗效果上看，蛇伤 DIC的表现可以因抗蛇毒疗法、中草药 疗法随着蛇伤毒素与严重的症状得到控 制的同时而迅速好转和治愈。这与般 DIC症状经产生多不易逆转，预后不 良的情况有明显的差异。 33 蛇伤 DIC与其它 DIC的区别 被致 DIC毒蛇咬伤咬伤后，一般半小时左右 出现血凝障碍，并可持续 1 2 周，须及时 抢救。以往常用抗凝药 肝素虽能有效阻断 致 DIC蛇毒中的促凝活性物质 精氨酸酶，但 毒蛇咬伤所致之 DIC患者 ,因蛇毒的促凝作用 ，一般不能被肝素所拮抗 ,而且因为多种蛇 毒还具有抗凝血活酶的作用，可能是抑制凝 血活酶的生成。蛇毒中的类凝血酶，可使纤 维蛋白原溶解形成不能聚合的纤维蛋白单体 而迅速被机体清除，呈现去纤维蛋白原作用 ，导致血粘度降低及消耗性低凝状态。 34 蛇伤 DIC与其它 DIC的区别 由此可见，蛇伤致 DIC只经历短暂的 初发性高凝期，即很快进入消耗性 低凝血期，因此，治疗一般 DIC的常 规方法治疗蛇伤 DIC的效果往往欠满 意。 因而，对蛇伤 DIC的认识对诊 治有特殊意义。 35 蛇伤 DIC的治疗 除了上述血循毒的全部治疗外，还要根据蛇伤 DIC的 临床症状进行治疗。 补充血容量： （ 1）输液：由于有效循环量的减少，补充血容量是 必要的； （ 2）输血：对于蛇伤 DIC输血问题现在还有争论， 有人以为蛇伤 DIC所致的纤溶、失血及出血的主要原 因是血管内微血栓溶解后，对得起维蛋白的降解物在 血液中积集，而对凝血具有抑制作用，引起纤溶，出 血，他们认为输血是无效的。而我们的临床经验是， 对于出血多，尤其是伤口出血不止的患者，输血是很 有必要 36 蛇伤 DIC的治疗 蛇伤的输血原则应为缺什么输什么的原 则；如血小板，压积红细胞，冷沉淀等 ，而冷沉淀在蛇伤 DIC的止血中有很好 的作用，往往有意想不到的效果。因为 冷沉淀是含有凝血因子 、 及纤维蛋 白原及纤维结合蛋白及其它共同沉淀物 ，而蛇 伤 DIC的病人正好缺乏这些物质 。 37 蛇伤 DIC 中医辨证施治： DIC临床表现多属中医气 血两燔，热盛血淤，其治则以泻火解毒 ，凉血止血，我院蛇伤专科用中西医综 合治疗蛇伤 DIC， 取得很好的疗效。 38 神经毒蛇的几个问题 被 神经毒蛇咬伤的病人，伤口不痛不肿 ，只有少许麻木感，如果不知道被蛇咬 伤，患者可能出现呼吸肌麻痹，呼吸衰 竭时才来就诊，但又不能提供病史，那 时就只能首先维持呼吸道通畅，及时气 管插管进行机械通气，维持病人呼吸功 能；作了紧急抢救再进一步诊断。 39 神经毒蛇的几个问题 对神经毒蛇伤的重点观察： 1，密切观察呼吸频率、深浅 。 2，密切观察肌力下降速度和级别。 3，