脓毒症集束化治疗进展ppt课件

THE SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN BUNDLE 1 目录 脓 毒症集束化治疗的持续改进2 2018年脓毒症 1h bundle3 脓 毒症集束化治疗的概念1 2 脓毒症集束化治疗的概念 改善脓毒症预 后的基石02 0301 EGDT SSC的 核心策略 脓毒 症 bundle 3 SCC官网 4 2004年 6小时治疗目标 2004年 SSC指南提出初始复苏的 6小时治疗目标： uCVP8-12mmHg uMAP65mmHg u尿量 0.5ml/kg/h u中心静脉或混合静脉氧饱和度 70% 5 2012年 3小时和 6小时集束化治疗 1、 测 乳酸 2、在 给 予抗菌 药 物前 获 取血培养 3、 给 予广 谱 抗菌 药 物 4、低血 压 或乳酸 4mmol/l 者， 给 予 30ml/kg晶体液 3小 时 之 内完成 1、低血 压对 初始液体复 苏 无反 应 者， 给 予血管升 压 药 以 维 持平均 动 脉 压 （ MAP ） 65mmHg 2、容量复 苏 后仍持 续 低血 压 ，或初始乳酸 4mmol/l者 ， 测 量 CVP和中心静脉氧 饱 和度 3、如果初始血乳酸升高， 则 予重复 测 量 6小 时 之 内完成 2012年 SSC指南提出的 初始复 苏 6小 时 治 疗 目 标 没有太多 变 化， 只是把混合静脉氧 饱 和度降低到了 65% 6 2014年东南大学附属医院的脓毒症 BUNDLE模 板 + 患者入科诊断： ( )。入科血压： ( )mmHg(去甲肾上腺素 -ug/min、多巴胺 - ug/kg.min、多巴酚丁胺 -ug/kg.min持续静脉泵入 )，心率 ( )次 /分，存在感染性 休克，立即启动感染性休克 3小时及 6小时 bundle进行积极抢救治。入科时查血 乳酸（ ） mmol/L；留取痰、血培养，入科 1小时内予以（ ）经验性抗感染治疗 ；按 30ml/kg进行液体复苏， 1小时内输注液体（） ml，测 CVP （） mmHg（如 未达标，给予继续补液 -ml）。监测 MAP （） mmHg，给予加用去甲肾上腺素 （） ug/min持续静脉泵入，查 ScvO2/SvO2（） %，未达标，输注红细胞（） u， 提高氧输送，并加用肾上腺素 /多巴酚丁胺（） ug/kg.min，入科 6小时后复测血 乳酸 （） mmol/L， SCVO2 80.2%，尿量维持在 70ml/h左右。感染性休克液体复 苏治疗达标，无明显组织灌注不足表现 7 2014-2015三大 RCT实验 8 2014-2015三大 RCT实验 9 2014-2015三大 RCT实验 10 2016年 6小时集束化治疗中的第二点做了更新 即将原来的测量 CVP和中心静脉氧饱和度改为 重复评估容量 状态和组织灌注 。实现两者的方法要么选择使用生命体征、 心肺、毛细血管再充盈、脉搏及皮肤变化，要么使用更高级 的办法，即以下情况 中： + 沿用 CVP + 沿用中心静脉氧饱和度 + 床旁超声 + 被动抬腿试验或补液试验以动态评估液体反应 性 11 1小时集束化治疗（ “ hour-1bundle， H1B）将 成为初步 处理脓毒性休克的策略。 2018年 1小时集束化治疗 12 2018年 1小时集束化治疗 记忆：抽血（血培养和血气）、补液（晶体液）、加药（血管活性药物） 立即开始复 苏 和治 疗 ！ 13 测定乳酸水平 u 1、如初始 乳酸水平升高（ 2mmol/L），应在 2-4小时内再次 测量 u 2、血 乳酸 4mmol/l则通常意味着存在低灌注并因此需要进行复苏 u 3、如果初步发现乳酸水平升高，对应的治疗 目标乳酸 清除率至少要达到 10% u 4、将乳酸降至正常水平作为指导复苏的 目标 u 5、肾上腺素 或大量输入平衡液不利于乳酸清除且妨碍重复测量的 评估 hodes A， Evans LE， Alhazzani W， et al Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016 J Intensive Care Med， 2017， 43 ( 3 ) : 304-377 14 使用抗生素前抽取血培养 + 1、 培养的灭菌可在给予第一剂合适的抗菌药物几分钟内 发生 + 2、不 应该为了获得血培养延迟给予适当的抗菌药物治疗。 hodes A， Evans LE， Alhazzani W， et al Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016 J Intensive Care Med， 2017， 43 ( 3 ) : 304-377 15 给予广谱抗生素治疗 + 1、抗生素给 药每 延迟 1小时 都会增加病死 率 + 2、早期，经验性，联合，广覆盖 + 3、 一旦明确病原或临床好转 趋势，应及时 降阶梯及缩窄 抗菌谱 + 4、万古霉素：多数 谷 浓度低于 10mg/L这样 可能导致临床治疗失败 青霉素类和头孢类用药 T MIC：每次 延长 到 3-4h可提高 疗效 hodes A， Evans LE， Alhazzani W， et al Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016 J Intensive Care Med， 2017， 43 ( 3 ) : 304-377 16 给予静脉液体 + 1、早期 有效的液体 复苏至关重要 + 2、 指南建议应该静脉给予至少 30ml/kg的晶体 液 + 3、在 脓毒症和脓毒性休克患者的初始复苏中使用晶体溶液的 强烈 推荐 + 4、支持液体复苏，但 更稳妥谨慎 。 在 初始液体复苏后 ，需评估 患者是否具有液体反应性。 hodes A， Evans LE， Alhazzani W， et al Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016 J Intensive Care Med， 2017， 43 ( 3 ) : 304-377 17 给予血管加压药 第一步 ： 去甲肾上腺素 并滴定剂量（可达 35-90g/min，剂量个体化）， 目标 MAP65mmHg； 第二步： 如果上述方案能维持目标血压，则继续单用去甲肾上腺素，或加用血管加压素（ 0.03U/min）以期降低去甲肾上腺素的使用量 ； 第三 步： 如果上述方案不能维持目标血压，且判断为对去甲肾上腺素反应差，则加用血管加压素 （ 0.03U/min）并可考虑静脉使用激素以期达到目标血压 ； 第四 步： 如果上述方法仍然未能达到目标血压，则继续加用肾上腺素（可达 20-50g/min，剂量个 体化）并静脉给予激素以期达到目标血压 ； 第五 步： 如果上述方法仍然未能达到目标血压，则继续加用苯肾上腺素（可达 200-300g/min，剂 量个体化）以期达到目标血压。 记住 一般顺序 : 去甲肾上腺素、血管加压素、肾上腺素、苯肾上腺素，中间穿插激素 。 A users guide to the 2016 Surviving Sepsis Guidelines.Intensive Care Med. 2017 Mar;43(3):299-303/Crit Care Med. 2017 Mar;45(3):381-385 ： 18 给予血管加压药 请注意 ： + 1.如果存在窦性心动过缓，可考虑使用多巴胺作为升压 药。 + 2.如果出现去甲肾上腺素或肾上腺素相关的严重快速性心 律失常，可使用苯肾上腺素 。 + 3.65mmHg的平均动脉压在一般情况下足够，但是对于长期 控制不好的高血压、腹腔间隔室综合征、高 CVP并伴有肾脏 灌注急性下降的患者，有理由将该目标血压值提得更高。 A users guide to the 2016 Surviving Sepsis Guidelines.Intensive Care Med. 2017 Mar;43(3):299-303/Crit Care Med. 2017 Mar;45(3):381-385 ： 19 给予血管加压药 + 回顾性队列研究表明，难治性脓毒性休克时，联合使用血 管加压素（ 0.04U/min）和氢化可的松（ 200-300mg/d，分 次给予）较单独应用二者之一相比，前者所致去甲肾上腺 素减量（至少 50%）的比例明显高于后二者（ PMID:28647651， J Crit Care. 2017 Jun 17;42:6-11）。 + 激素连续给药还是间断给药哪一种更好？最近一项小样本 回顾