住院患者肠内营养的护理ppt课件

住院患者的营养支持 背 景 数十年来大量强有力的证据表明，住院患者中存 在着普遍的营养不良； 肠内营养 (EN)更符合生理状况，能维持肠道结构 和功能的完整性，费用低，操作和监护简便，并 发症少且易处理； EN在营养支持中所占比例越来越高 。 只要肠道有功能 ,就该充分利用 “ 与 PN相比， EN有助于肠屏障结构和功能的 维持、有助于减少肝功能损害及感染有关并 发症的发生、能直接提供谷氨酰胺等条件必 需营养素，从而可能会减少肠道细菌和毒素 移位的发生、提高临床治疗效果、缩短住院 时间并降低营养药品的费用。 ” 黄家驷外科学 3 肠内营养治疗方式 口服 (oral feeding) 管饲 (tube feeding) 常用的口服营养制剂 以 整蛋白 为氮源，适用于有部分胃肠 道功能的大多数患者； 可以提供肠道保护因子 “ 谷氨酰胺 ” ，是肠粘膜细胞的主要能源物质，促 进肠粘膜免疫功能； 不含膳食纤维，基本无渣 ； 不含乳糖 ：适用于乳糖不耐受患者。 常用的口服营养制剂 用于糖尿病或应激性高血糖患者的血 糖控制 有糖尿病合并营养不良得患者，特别 是中老年患者严重创伤或严重感染合 并应激性高血糖 各种原发病合并应激性高血糖的患者 围手术期血糖控制不良的患者； 碳水化合物占供热比 53%； 由麦芽糊精、抗性淀粉、大豆多糖、 果糖等构成能量缓释系统 部分 营养补充 入院患者 每天 3杯 (每杯 6勺） 出院患者 每天 2杯 (每杯 6勺）可连续使用 10周以上 全营养 支持 完全饮食替代 每天 1罐 *安素 还可供管饲， 具体用法用量请 据临床实际情况并 参考说明书 每天饮用 2-3杯，与饮食搭配，或完全替代饮食 每天使用 ONS提供额外 供应量 达 400-600kcal时 ， 有助机体营养状况 改 善 患者或家属的认识不到位； 受到其他信息来源的干扰； 如果只是电子医嘱或口头嘱托 ，活动和饮食的计划往往 大打 折扣！ 解决方法：床旁的督导和鼓励！ 活动和饮食的恢复恰恰是难点 有 / 无 内 镜 辅 助 长期 4w 内 镜 辅 助 外科手术 胃管 十二指肠 /空肠管 胃造口 喂养 胃造口十二指肠 /空肠喂养 空肠造口 喂养 短期 4w 鼻 饲 管 经 皮 导 管 管饲途径选择 肠内营养制剂 氨基酸氮源型： 维沃 短肽型 :百普力 整蛋白型： 安素、瑞素 含膳食纤维型： 能全力 糖尿病型： 瑞代、益利佳 高密度制剂： 瑞高、能全力（ 1.5） 佳维体： 含膳食纤维、 MCT、牛磺酸、肉碱 肠内营养肠内营养 的的 输注方式输注方式 一次性输给 （每次 200-250ml、每日 6-8次，空 肠置管、肠造瘘病人不宜） 间歇性重力滴注 （指在 1小时左右的时间内，借 重力作用输注，每次 250ml-500ml、每日 4-6 次、缺点：可能会引起胃排空延迟） 连续滴注 （连续泵入，适用于危重病人以及十 二指肠和空肠近端喂养） 输注量通过滴数 /分钟调整 患者体位 容器悬挂高度 制剂类型 管道类型 输注系统 重力输注 重力输注影响因素： 需常规监控以调整重力输注调节器 输注速度逐渐减慢 输注速度难以低于 60ml/h 不流动导致管道堵塞 输注系统 重力输注 重力输注可能出现的问题： 肠内营养泵输注的优势 p 可以精确控制肠内营养液的输注 p 可提供适当的压力以克服阻力保证输入的速度 p 可减少胃肠道不良反应，提高患者对 EN的耐受性， 同时有利于血糖的控制 Bankhead R,Boullata J,Brantley S,et al.Enteral nutrition practice recommendations J.JPEN,2009,33(2):122-167. 最新指南推荐：使用营养泵输注 EN， 禁忌使用输液泵 代替 依 据 p 在肠内营养中，输注速度过快或过慢，一方面可引起患 者血糖水平的明显波动，不利于营养物质的吸收和利用； 另一方面，可能造成或加重患者的胃肠道不适。 p 采用持续性肠内营养输注泵喂养，可有效减少胃和食管 不适的发生，并且可以为吸收能力受限的患者提供最大程 度的营养支持。 Stroud M,Duncan H,Nightingale J.Guidelines for enteral feeding in adult hospital patients.Gut2003,52:1-12 连续性方式的起始疗程 起始阶段： 20-50ml/h 依据耐受程度增长 每 8小时增量 30ml/h直至达成目标 n 以 150ml/h的速度向十二指肠内输注渗透压高达 690mOsm的制剂时，不会产生胃肠不耐受症状。 温度、洁净度、依从度 温度 ：管饲营养液宜加热至体温 (尤其冬天 ) 洁净度 ：液态制剂 24小时内用完，由粉末 自配制剂 812小时内用完；注意配置和使 用方法，避免污染；每 24小时更换泵管 依从度 ： 改善口感和使用方法； 合理使用药物 18 眼勤 手勤 脑勤 安全喂养！ 观察准确 给予正确 细节深入 预防和处理管饲相关并发症 机械性相关 呼吸系统 消化系统 代谢相关 感 染 与置管相关 损伤 上呼吸道 下呼吸道 消化道 机械性相关并发症 操作意外 鼻饲管压迫损伤 上呼吸道： 鼻咽黏膜糜烂和坏死 鼻窦炎，中耳炎 消化道黏膜糜烂 机械性相关并发症：压迫造成的损伤 使用合适材质的小管径饲管 长期鼻饲 造瘘术 ： 经过培训的专科医师 适合的方案 预防！ 机械性相关并发症：压迫造成的损伤 配方成分 管路孔径 污染 测量胃内残留量 通过管路给药 机械性相关并发症：管路堵塞 在给药前后用水冲洗管路 ,至少 20-30毫升清水 检查药物相容性 ,咨询药剂师 尽量选择液体制剂的药物 避免凝胶剂、肠溶或延迟作用的药物 彻底粉碎固体片剂并制成混悬液 每种药物应当单独给药， 不能混合，在两种药 物使用之间采用 5-10ml冲洗。 预防管路堵塞 管道阻塞的预防及处理 用温水定时进行管道冲洗 ! 用可乐、碳酸氢钠 (仅在医师允许下使用 !) 进 行冲洗 ，反复吸出并注入新鲜液体 ! 任何情况下 :不要用小注射器（ 2ml or 5ml）来 清洗管腔（避免压力过大管腔破裂） 不要使用导丝 问题不能解决 : 更换管道 脉冲：产生 正、负压形 成涡流，可 有力地将粘 在导管壁上 的内容物冲 洗干净 直冲：水注只 能在导管中心 流动，无法冲 洗导管壁，容 易造成导管腔 狭窄而堵塞导 管 脉冲与直冲比较 移位和意外脱出 牢固固定营养管 监测患者 变换体位等时注意保护营养管 机械性相关并发症 误吸营养液 无症状性误吸 误吸性肺炎（咳嗽、呼吸困难、窒息） 气胸（机械性相关并发症） 呼吸系统并发症 咳嗽或吞咽反射减低 意识状态改变 胃食管返流 仰卧位 使用大孔径或硬度高的营养管 胃排空延迟 支气管误吸：易感因素 鼻空肠营养管 胃减压 床头高 3045度 测量胃内残留量 促动力药物 呼吸系统并发症 评估胃残余量 时间安排 (4 6h） ： 8AM 12PM 16PM 20PM 24PM 4AM 残余量 200ML，最后一次回抽量注回，继续鼻 饲 残余量 200ML，最后一次回抽量注回，暂停鼻饲 4小时，重新评估胃残余量 若残余量 200ML，参照第一步 若残余量 200ML，参照第二步 关注肠内营养是否耐受 2016年 2月，美国重症医学会和美国肠外肠内营养学会发 布了新的重症患者营养指南 Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) 不必常规监测肠内营养治疗患者的胃残余量 注意观察患者的主诉，有无腹胀、腹部有隆起 JPEN. 2016 Feb;40(2):159-211； Crit Care Med. 2016 Feb;44(2):390-438 胃肠道并发症 腹泻 便秘 恶心和呕吐 腹胀 “ 大便习惯上的 任何 显著变化都可以称之为腹泻 ” 分类 渗透性腹泻 分泌性腹泻 肠内营养（ Enteral Nutrition， EN）导致的腹泻 通常是渗透性腹泻 腹 泻 腹泻：推荐诊疗步骤 降低营养剂输送速度，然后评估以下各项 排除粪便嵌塞或失禁 检查使用的药物，排除相关可能性 若使用抗生素：送大便培养 怀疑伪膜性结肠炎：开始相应药物治疗 如果腹泻仍然持续，禁食 24小时，同时评估大便的性质 如果怀疑分泌性腹泻，注意补足腹泻丢失量 当怀疑抗生素扰乱了肠道正常菌群时 , 建议 添加益生元（ prebiotics） 不要稀释营养剂 每 24小时更换泵管 腹泻：营养剂使用的方法 便 秘 “ 大于 4天未排大便 ”