支气管哮喘与慢性阻塞性肺疾病(copd)的异同

支气管哮喘与慢性阻塞性肺疾病（COPD）的异同 支气管哮喘慢性阻塞性肺疾病，也就是 COPD，都是阻塞性气道炎症性疾病，两种疾病的诊断也都以 来于肺功能的呼气流速的测定，尤其是一秒用力呼气容积，也就是 FEV1。哮喘的特点在于气流受限具有 可逆性，但 COPD 的特点是气流受限不完全可逆。 首先介绍一下两者在定义方面的异同。 哮喘是以不同程度的可逆性气流受限为特征，通常伴有气道高反应性，临床上表现为反复发作的喘 息、气急、胸闷和咳嗽。 COPD 是一种以不完全可逆的气流受限为特征的疾病。气流受限常呈进行性加重； 与肺部对有害颗粒或气体的异常炎症反应有关。虽然 COPD 主要影响肺功能，但它有明显的全身反应。 哮喘病程长者、吸烟者可以出现不可逆气流受限。因此新的哮喘指南强调：一些哮喘病人可以有混 合性或不可逆的气流阻塞成分，有时不可能将气流阻塞不完全缓解的哮喘与具有部分可逆性气流阻塞的慢 性支气管炎和肺气肿区分开。 在流行病学方面，哮喘，哮喘病程长者可以出现不完全可逆气流受限，同时可以出现肺弥散功能下 降、高分辨率 CT 显示有肺泡结构破坏。这些特点都支持哮喘合并 COPD。COPD：部分 COPD 患者既往有哮 喘病史，也就是哮喘对部分 COPD 的发生起主要作用，哮喘是 COPD 的危险因素。 下面看一下二者在发病危险因素方面有哪些相同和不同之处。 COPD 的危险因素包括吸烟、支气管高反应性、哮喘、以及哮喘反复发作。哮喘肺功能加速下降的原 因，也包括吸烟、严重的支气管高反应性，以及哮喘的反复发作。 下面我们看一下二者的共同危险因素，气道高反应性。在哮喘，气道高反应性在幼小患儿中就可以 存在，早期严重的气道高反应性与将来的肺功能减低有关，儿童期低的一秒用力呼气容积预示着成年后更 严重的气道高反应性，这些显示了肺功能与 AHR 间复杂的相互作用，它们都对哮喘有独立的影响。 COPD 已经明确气道高反应性可以引起肺功能降低，气道高反应性的存在先于慢性气道症状的发生， 并预示肺功能加速下降，气道高反应性的严重程度与 FEV1 的水平间存在密切相关性。 看一下吸烟。在哮喘，如果父母吸烟，尤其是孕期和出生几个月内父母吸烟是发生特应性哮喘的危 险因素 。已患哮喘的儿童，父母吸烟是疾病不稳定的危险因素。吸烟的哮喘病人肺功能下降更快，吸烟 频繁的哮喘患者比不吸烟者更容易出现肺气肿。 2 COPD：青少年吸烟对肺功能有总的负面影响，而戒烟对肺的生长有正面影响。吸烟的数量和肺功能 下降之间有剂量相关性。 这个图显示的是随着年龄的增长，肺功能中 FEV1 变化的情况，最上面白色的曲线显示的是从未吸 烟或者对吸烟不敏感的人群，FEV1 随着年龄的增长也有缓慢的下降。最下面的绿色曲线显示的吸烟以及 对吸烟敏感的人群，FEV1 随着年龄的增长出现迅速的下滑。在大约 60 岁上下就可能出现机能的丧失，在 70 多岁就会出现死亡。 那么戒烟对肺功能有哪些影响？如果在早期戒烟，在 45 岁左右停止吸烟，那么 FEV1 的下滑就会减 慢。但是如果在 65 岁才停止吸烟，虽然 FEV1 的下滑也有所减慢，但是患者已经出现了严重的生活质量的 影响，并且死亡率也会升高。 上面讲的气道高反应性和吸烟可以使患者易患哮喘和 COPD，有气道高反应性者更容易受到环境刺激 而增加患阻塞性气道疾病的危险。孕期烟草暴露是哮喘的明确危险因素，而主动吸烟是发生 COPD 的危险 因素。气道高反应性和吸烟的相互作用导致肺功能下降更显著。 我们再来看看病生理方面。 首先看气道炎症。哮喘的气道炎症以嗜酸粒细胞、肥大细胞和 CD4+T 淋巴细胞浸润为主，主要释放 Th2 类介质：像白介素 4、5、13 等。病变主要在近端气道。COPD 的气道炎症以中性粒细胞、巨噬细胞、 CD8+T 淋巴细胞浸润为主，主要释放 Th1 类介质：如白介素 6、8、1 、TNF 等。病变主要在小气道。 重症哮喘的表现可以类似于 COPD，也就是出现中性粒细胞性气道炎症，更多的 CD8+T 淋巴细胞浸润， 以及痰 液 IL-8 mRNA 高表达。吸烟可以使哮喘患者痰中性粒细胞增加，并且吸烟可以使哮喘对激素治疗 转变为不敏感型。 部分 COPD 患者可以存在哮喘表型：也就是嗜酸细胞性气道炎症，Th2 类细胞因子 IL-5 高表达，另 外可以出现可逆性气流受限，呼出气 NO 增多，以及对激素反应良好。组织嗜酸细胞增多也见于 COPD 急性 加重者，这些 COPD 病人比没有嗜酸细胞增多的患者对激素反应更佳。 气道充塑。气道表面上皮脱落和破坏常见于哮喘，愈合或异常修复可以引起重塑，而 COPD 患者很 少有表面上皮脱落，但是常有鳞状或黏液化生。网状基底膜增厚是各种形式哮喘的一致改变，而 COPD 不 常见到。 3 哮喘气道重塑主要是由于气道炎症、上皮下纤维化、以及平滑肌肥厚所致，COPD 气道重塑不像哮喘 那么明显，其主要表现为肺泡壁的破坏。但是不吸烟的哮喘合并 COPD 主要以气道重塑为主。 图表显示的是在 HRCT 下，哮喘与 COPD 影像学改变的比较。大家可以看到，支气管壁增厚多见于哮 喘，尤其是重症哮喘，而肺气肿多见于 COPD，也见于部分重症哮喘，支气管扩张在哮喘患者比 COPD 常见。 再来看一下临床表现方面二者有哪些相同和不同之处。 支气管哮喘：临床上以反复发作的喘息，气急，胸闷，咳嗽为特征。发作可自行或经过治疗缓解， 并且症状有生物节律性波动，常于夜间或清晨发作及加重。发作诱因多与接触致敏原，呼吸道感染，理化 因素刺激以及剧烈运动等因素有关。气道对各种刺激的高反应性以及气流受限的周期性或发作性是哮喘最 典型的特征改变。 COPD 患者与哮喘患者一样运动可以引起咳喘，憋闷症状的发作，但 COPD 患者多为运动或劳作后发 生上述症状，而静息状态下少有呼吸困难。相当一部分病人以慢性支气管炎为起因，有长期的慢性咳嗽咳 痰史。常年吸烟是导致 COPD 发生的首要原因，冬季往往是临床症状加重的季节，呼吸道感染是大多数 COPD 患者急性加重的常见诱因。 来看一下肺功能方面二者有哪些不同和相同之处。 哮喘和 COPD 鉴别的要点是肺功能气道流速，气流受限是否有可逆性。哮喘与 COPD 都可以引起 FEV1 的下降，但是支气管舒张试验的结果可以使哮喘患者 FEV1 的改善率大于 12%。并且吸入激素和支气管扩 张剂后肺功能改善显著。COPD 患者对此常不敏感，小气道功能常受累及，弥散功能也可以有所下降，另 外可以合并慢性低氧血症。 再来看一下药物治疗方面二者的异同。 首先看支气管扩张剂。支气管扩张剂使哮喘病人 FEV1 升高比 COPD 显著，并且多数为 FVC 和 FEV1 同时升高，而 COPD 常为 FVC 升高。COPD 和哮喘病人运动导致肺膨胀过度是呼吸困难和运动耐力下降的重 要原因，而支气管扩张剂能减轻肺膨胀过度。 哮喘者规律吸入速效 2 激动剂（SABAs）没有益处，而 COPD 病人规律给予 SABAs 能改善肺功能 和呼吸困难，但不能改善运动能力。长效 2 激动剂（LABAs）在哮喘应该与抗炎性控制药物联合使用， 而在 COPD 可以作为单药规律使用，或联合使用来更好的控制症状。 4 茶碱对哮喘和 COPD 均有效，它可以作为 2 激动剂和吸入糖皮质激素的的辅助治疗。低剂量对于 COPD 和哮喘具有抗炎和免疫调节双重作用。磷酸二酯酶抑制剂可以抑制哮喘和 COPD 发病机制中的许多炎 性和免疫细胞的活性，可以作为吸入糖皮质激素的替代。 迟发相哮喘对支气管扩张剂的反应性下降，同样作为支气管扩张剂，哮喘患者对 2 激动剂反应 较好，而 COPD 对胆碱能阻滞剂反应较好。抗胆碱药物在 COPD 比短效 2 激动剂效果好，长效抗胆碱能 药比短效抗胆碱能药和长效 2 激动剂更好。 哮喘和 COPD 病人在支气管扩张剂的反应性上存在很大的重叠。哮喘的治疗以抑制炎症为主，COPD 的治疗以缓解症状为主。联合使用吸入糖皮质激素和长效 2 激动剂或白三烯调节剂对哮喘有重要的益 处，联合多种支气管扩张剂对 COPD 缓解症状有效。 我们再来看一下吸入糖皮质激素。吸入糖皮质激素是哮喘气道慢性炎症最有效的长期控制药物，它 可以减轻哮喘症状、改善肺功能、降低气道高反应性、阻止急性加重并且可以阻止气道重塑。早期给予吸 入糖皮质激素治疗对改善哮喘患者的预后很重要。长效 2 激动剂联合吸入糖皮质激素比更高剂量的吸 入糖皮质激素效果更好。 研究发现，吸入糖皮质激素也可以用于气流阻塞具有可逆成分的 COPD 患者。吸入糖皮质激素的作 用对于非吸烟者、年轻病人、有过敏史者、以及有高水平气道高反应性者最好。多数研究显示 COPD 病人 使用吸入糖皮质激素能减少加重的频率和程度，改善生活质量，但不能改变 FEV1 的长期下降。 这是对于 COPD 患者使用糖皮质激素的建议，在 2002 年，长期规律使用糖皮质激素适合于有症状并 且吸入后肺功能有改善者，或者 FEV1 小于预计值 50%，并且反复加重要求抗生素或口服糖皮质激素治疗 者。但是长期应用效果和安全性尚无结论，可以进行 6 周到 3 个月的试验性治疗，不推荐长期口服，不能 阻止 FEV1 的下降。在 2007 年，长期吸入适合于 FEV1 小于预计值 50%，宾客有症状及反复加重者。吸入 糖皮质激素加上 2 激动剂联合应用比单用效果更好。同样不推荐长期口服，不能阻止 FEV1 的下降。 这是哮喘的治疗方案，哮喘的治疗要包括患者的教育、环境因素的控制、按需使用速效 2 激动 剂。另外从二级开始就建议至少使用一种哮喘的控制药物，主要是吸入糖皮质激素。另外可以联合使用支 气管扩张剂和白三烯调节剂，来更好的控制哮喘。 5 这是 COPD 的治疗方案，同样包括避免风险因素，按需使用短效支气管扩张剂，但是 COPD 从二级开 始建议常规加入一个或多个长效支气管扩张剂加康复治疗。从三级开始，也就是重度 COPD 若有反复或急 性加重，才建议加用吸入糖皮质激素。因此哮喘和 COPD 治疗的偏重点是不同的。 最后我们看一下急性加重方面二者有哪些相同和不同之处。 大多数哮喘急性加重时常同时伴发病毒以及更少见的细菌性呼吸道感染。呼吸道病毒可以引起淋巴 细胞和嗜酸粒细胞浸润支气管粘膜，在哮喘患者细胞浸润更为持久，并伴有气道高反应性。各种变应原、 致敏物质以及药物都可以引起哮喘的加剧，有时可能非常严重。 细菌感染是 COPD 急性加重的主要原因，而病毒感染在 COPD 中的作用不像在哮喘中那么明确。除了 空气污染，某些疾病与 COPD 关系较为密切，也可能导致 COPD 急性加重，像肺动脉高压和心力衰竭、大量 粘液所致的气道栓塞、呼吸肌疲劳以及血栓形成。 轻度哮喘急性加重，可以在痰中检出嗜酸粒细胞，严重的急性加重痰中可以检出性粒细胞。COPD 急 性加重也有类似的痰液细胞学改变，轻度