支气管炎的分类病理与治疗ppt课件

支气管炎 n 可分 急性支气管炎 和 慢性支气管炎 两种 1 慢性支气管炎 n 慢性支气管炎（简称慢支）是指气管、支气管粘 膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以 咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为 特征。病情若缓慢进展，常并发阻塞性肺气肿， 甚至肺动脉高压、肺原性心脏病。它是一种严重 危害人民健康的常见病， 尤以老年人多见 。据我 国 1973年全国部分普查资料统计，患病率约为 3.82%。随年龄增长而增加， 50岁以上者可高达 15 左右。 1992年国内普查的部分统计资料，患病 率为 3.2% 2 病因和发病机制 n 病因尚未完全清楚，一般将病因分为外因和内因两个方面 。 n 一、外因 n （一）吸烟 国内外的研究均证明吸烟与慢支的发生有密 切关系。吸烟时间愈长，烟量愈大，患病率也愈高。戒烟 后可使症状减轻或消失，病情缓解，甚至痊愈。动物实验 证明，吸烟雾后副交感神经兴奋性增加，使支气管收缩痉 挛；呼吸道粘膜上皮细胞纤毛运动受抑制；支气管杯状细 胞增生，粘液分泌增多，使气道净化能力减弱；支气管粘 膜充血、水肿、粘液积聚，肺泡中的吞噬细胞功能减弱， 均易起感染。吸烟者易引起鳞状上皮细胞化生，粘膜腺体 增生、肥大和支气管痉挛，易于感染和发病。 3 病因 n （二）感染因素 感染是慢支发生发展的重要因 素，主要为病毒和细菌感染，鼻病毒、粘液病毒 、腺病毒和呼吸道合胞病毒为多见。在病毒和病 毒与支原体感染损伤气道粘膜的基础上可继发细 菌感染。从痰培养结果发现，以流感嗜血杆菌、 肺炎球菌、甲型链球菌及奈瑟球菌四种为最多见 。感染虽与慢支的发生发展有密切关系，但目前 尚无足够证据说明为其首发病因。只认为是慢支 的继发感染和加剧病变发展的重要因素 4 病因 n （三）理化因素 如刺激性烟雾、粉尘、 大气污染（如二氧化硫、二氧化氮、氯气 、臭氧等）的慢性刺激，常为慢支的诱发 病因之一。接触工业刺激性粉尘和有害气 体的工人，慢支患病率远较不接触者为高 。故大气污染也是本病重要诱发病因。 5 病因 n （四）气候 寒冷常为慢支发作的重要原 因和诱因。慢支发病及急性加重常见于季 寒冷季节，尤其是气候突然变化时。寒冷 空气刺激呼吸道，除减弱上呼吸道粘膜的 防御功能外，还能通过反射引起支气管平 滑肌收缩、粘膜血液循环障碍和分泌物排 出困难等，有利于继发感染。 6 病因 n （五）过敏因素 据调查， 喘息型支气管 炎往往有过敏史。在患者痰液中嗜酸粒细 胞数量与组胺含量都有增高倾向，说明部 分患者与过敏因素有关。 尘埃、尘螨、细 菌、真菌、寄生虫、花粉以及化学气体等 ，都可以成为过敏因素而致病。 7 病因 n 二、内因 n （一）呼吸道局部防御及免疫功能减低 正常人呼吸道具 有完善的防御功能，对吸入空气具有过滤、加温和湿润的 作用；气管、支气管粘膜的粘液纤毛运动，以及咳嗽反射 等，能净化或排除异物和过多的分泌物；细支气管和肺泡 中还存在分泌免疫球蛋白 A（ SIgA），有抗病毒和细菌的 作用。因此，在正常情况下，下呼吸道始终保持无菌状态 。全身或呼吸道局部的防御及免疫功能减弱，可为慢支发 病提供内在的条件。老年人常因呼吸道的免疫功能减退， 免疫球蛋白减少，呼吸道防御功能退化，单核吞噬细胞 系统功能衰退等，致患病率较高。 8 病因 n （二）植物神经功能失调 当呼吸道副交感神经 反应增高时，对正常人不起作用的微弱刺激，可 引起支气管收缩痉挛、分泌物增多，而产生咳嗽 、咳痰、气喘等症状。 n 综合上述因素，当机体抵抗力减弱时，气道存在 不同程度敏感性（易感性）的基础上，有一种或 多种外因的存在，长期反复作用，可发展成为慢 支。如长期吸烟损害呼吸道粘膜，加上微生物的 反复感染，可发生慢性支气管炎，甚至发展成慢 性阻塞性肺气肿或慢性肺心病。 9 临床表现 n 一、症状 n 多缓慢起病，病程较长，反复急性发作而 加重。主要症状有 慢性咳嗽、咳痰、喘息 。开始症状轻微，如吸烟、接触有害气体 、过度劳累、气候变化或变冷感冒后，则 引起急性发作或加重。或由上呼吸道感染 迁延不愈，演变发展为慢支。到夏天气候 转暖时多可自然缓解。 10 临床表现 n （一） 咳嗽 支气管粘膜充血、水肿或分泌物积聚于支气 管腔内均可引起咳嗽。咳嗽严重程度视病情而定，一般晨 间咳嗽较重，白天从较轻，晚间睡前有阵咳或排痰。 n （二） 咳痰 由于夜间睡眠后管腔内蓄积痰液，加以副 交感神经相对兴奋，支气管分泌物增加，因此，起床后或 体位变动引起刺激排痰，常以清晨排痰较多，痰液一般为 白色粘液或浆液泡沫性，偶可带血。若有严重而反复咯血 ，提示严重的肺部疾病，如肿瘤。急性发作伴有细菌感染 时，则变为粘液脓性，咳嗽和痰量亦随之增加。 n （三） 喘息或气急 喘息性慢支有支气管痉挛，可引 起喘息，常伴有哮鸣音。早期无气急现象。反复发作数年 ，并发阻塞性肺气肿时，可伴有轻重程度不等的气急，先 有劳动或活动后气喘，严重时动则喘甚，生活难以自理。 11 临床表现小结 n 感冒常为诱因 ，主要症状有： 咳痰 ： 清晨、夜间较多 ，呈白色粘液或浆液泡 沫性，偶有血丝，急性发作并细菌感染时痰量增 多且呈黄稠脓性痰。 咳嗽 ：初咳嗽有力， 晨起咳多，白天少 ，睡前 常有阵咳，合并肺气肿咳嗽多无力。 喘息 ：见于喘息型，支气管痉挛伴有哮鸣音。 12 小结 n 总之，咳、痰、喘为慢支的主要症状，并 按其类型、病期及有无并发症，临床可有 不同表现 n咳、痰、喘，炎！ 13 体征 n 早期可无任何异常体征。急性发作期 可有散在的干、湿啰音，多在背部及肺底 部，咳嗽后可减少或消失。啰音的多寡或 部位不一定。喘息型者可听到哮鸣音及呼 气延长，而且不易完全消失。并发肺气肿 时有肺气肿体征 14 临床分型、分期 n 慢性支气管炎目前仍按下列分型和分期： n （一）分型 可分为 单纯型和喘息型 两型。单纯型的主要 表现为咳嗽、咳痰；喘息型者除有咳嗽、咳痰外尚有喘息 ，伴有哮鸣音，喘鸣在阵咳时加剧，睡眠时明显。 n （二）分期 按病情进展可分为三期： n 1.急性发作期 指在一周内出现脓性或粘液脓性痰，痰量 明显增加，或伴有发热等炎症表现，或 “咳 ”、 “痰 ”、 “喘 ” 等症状任何一项明显加剧。 n 2.慢性迁延期 指有不同程度的 “咳 ”、 “痰 ”、 “喘 ”症状迁 延一个月以上者。 n 3.临床缓解期 经治疗或临床缓解，症状基本消失或偶有 轻微咳嗽少量痰液，保持两个月以上者。 15 实验室和其他检查 n 一、 X线检查 n 早期可无异常。病变反复发作，引起支气管管壁增厚，细支气管或肺泡 间质炎症细胞浸润或纤维化，可见两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、 斑点状阴影，以下肺野较明显。 n 二、呼吸功能检查 n 早期常无异常。如有小气道阻塞时，最大呼气流速容积曲线在 75和 50肺容量时，流量明显降低，它比第一秒用力呼气容积更为敏感；闭合容 积可增加。发展到气道狭窄或有阻塞时，就有阻塞性通气功能障碍的肺功能表现，如第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值减少（ 70），最大通气 量减少（预计值的 80）；流速容量曲线减低更为明显。 n 三、血液检查 n 慢支急性发作期或并发肺部感染时，可见白细胞计数及中性粒细胞增多 。喘息型者嗜酸粒细胞可境多。缓解期多无变化。 n 四、痰液检查 n 涂片或培养可见肺炎球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌及奈瑟球菌等。 涂片中可见大量中性粒细胞，已破坏的杯状细胞，喘息型者常见较多的嗜酸 粒细胞。 16 3 X线检查：肺纹理增多、增粗 17 肺功能测定：通气功能下降 18 诊断 n 根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病 持续 三个月 ， 连续两年或以上 ，并排除 其他心、肺疾患（如肺结核、尘肺、哮喘、支气 管扩张、肺癌、心脏病、心力衰竭等）时，可作 出诊断。如每年发病 持续不足三个月， 而有明确的客观检查依据 （如 X线 、呼吸功能等）亦可诊断。 19 鉴别 n 慢性支气管炎须与下列疾病相鉴别： n 一、 支气管哮喘 n 喘息型慢性支气管炎应与支气管哮喘相鉴别。 哮喘常于幼年或青年突然起病，一般无慢性咳嗽 、咳痰史，以发作性哮喘为特征 。 发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可无症状。常有个人或家族过敏 性疾病史， 喘息型慢支多见于中、老年，一般以咳嗽、咳痰伴发喘息及哮鸣音为主要症状， 感染控 制后症状多可缓解，但肺部可听到哮鸣音。典型病例不难区别，但哮喘并发慢支和（或）肺气肿则 难予区别。 n 二、 支气管扩张 n 具有咳嗽、咳痰反复发作的特点，合并感染时有大量脓痰，或有反复和多、少不等的咯血史。肺部以湿啰音为主，多位于一侧且固定在下肺。可有杵状指（趾）。 X线检查常见下肺纹理粗乱或 呈卷发状。支气管造影或 CT可以鉴别。 n 三、肺结核 n 肺结核患者多有结核中毒症状或局部症状（如发热、乏力、盗汗、消瘦、咯血等）。经 x 线检 查和痰结核菌检查可以明确诊断。 n 四、肺癌 n 患者年龄常在 40岁以上，特别是有多年吸烟史，发生刺激性咳嗽，常有反复发生或持续的痰血 ，或者慢性咳嗽性质发生改变。 X线检查可发现有块状阴影或结节状影或阻塞性肺炎。以抗生素治 疗，未能完全消散，应考虑肺癌的可能，查痰脱落细胞经纤支镜活检一般可明确诊断。 n 五、矽肺及其他尘肺 n 有粉尘和职业接触史。 X线检查肺部可见矽结了，肺门阴影扩大及网状纹理增多，可作诊断。 20 治疗 n 一、急性发作期的治疗 n （一） 控制感染 视感染的主要致病菌和 严重程度或根据病原菌药敏选用抗生素。 轻者可口服，较重病人用肌注或静脉滴注 抗生素。常用的有青霉素 G、红霉素、氨基 甙类、喹诺酮类、头孢菌素类抗生素等， 能单独应用窄谱抗生素应尽量避免使用广 谱抗生素，以免二重感染或产生耐药菌株 。 21 治疗 n 抗菌治疗：一般病例 按常见致病菌为用药依据。 选用复方磺胺甲恶唑（ SMZ）每次 2片，每天 2次 ；阿莫西林 2 4g/d，分 3 4次口服；氨苄西林 2 4g/d，分 4次口服；头孢氨苄 2 4g/d， 头孢拉 定 1 2g/d，分 4次口服；头孢呋辛 1g/d 头孢克洛 500mg 1g/d分 2 3次口服。亦 选择新一代大环 内酯类抗生素如罗红霉素 0.3g/d，分 2次口服。抗 菌治疗疗程 一般 7 10天 ，反复感染病例 适当 延长。经治疗三天后，病情未见好转者，应证据 痰细菌培养药物敏感试验的结果，选择抗生素。 22 治疗 n （二） 祛痰、镇咳 对急性发作期患者在抗 感染治疗的同时，应用祛痰、镇咳药物，以改善 症状。迁延期病人尤应坚持用药，以求消除症状 。常用药物有氯化铵合剂、溴已新、维静宁等。 中成药止咳也有一定效果（后详）。对老年体弱 无力咳痰者或痰量较多者，应以祛痰为主，协助 排痰，畅通呼吸道。应避免应用强的镇咳剂，如 可待因等。以免抑制中枢及加重呼吸道阻塞和炎 症，导致病情恶化。 23 常用的非处方药物 -中成药非处方 药 n 主要症状有起病较急、先鼻塞、流涕、头 痛、怕冷、发热、骨节酸痛、喉痒、干咳 、咯痰不易，继则咯白稀痰，咳嗽剧烈时 觉胸痛、无汗。治则疏风散寒、宣肺化痰 。常用的非处方中成药有通宣理肺片 (口服 液 )、麻杏止咳糖浆，止咳宁嗽片（胶囊） 24 中成药非处方药 n 主要症状是咳嗽不爽、咯黄稠或白色黏痰 、胸闷气急、发热不怕冷、头痛有汗、口 渴咽痛、声音嘶哑，或痰中带血丝，舌淡 、舌尖红。治宜发散风热、清肺化痰。常 用的非处方中成药有桑菊感冒片、川贝枇 杷露、川贝清肺糖浆 (川贝清肺露 )、止嗽定 喘口服液等。 25 中成药非处方药 n 主要症状有干咳无痰或痰少不易咳出，或 痰黄稠带血丝，咽干鼻燥、声哑、胸胁隐 痛、大便干燥、小便黄少。治则清热疏风 、润肺降逆。适用的非处方中成药有养阴 清肺丸 (糖浆 )、枇杷膏、清燥润肺合剂等。 26 中成药非处方药 n 主要症状是咳嗽、胸闷、气急似喘、反复 发作，天气转冷则症候加重，咳嗽以早晚 为重，痰多、白色起泡或胶黏成块，伴见 恶心呕吐、食欲不振、大便溏、面色黄。 治宜健脾燥湿、化痰理肺。常见的非处方 中成药有橘红丸 (颗粒 )，祛痰止咳胶囊 一类 的药。 27 中成药非处方药 n 主要症状是长期咳嗽，反复发作，天气转 冷则症候加重，痰多、白色起泡、质黏， 胸闷气喘、喉中痰鸣，稍事活动气喘明显 ，夜睡不能平卧，怕冷、喜饮热茶，饮后 咳喘可见缓解。治则温肺逐饮，化痰利气 。适用的非处方中成药有海珠喘息定片、 蛤蚧定喘丸（胶囊），支气管炎片等。 28 治疗 n （三） 解痉、平喘 常选用氨茶碱、特布他林 （ terbutaline）等口服或用沙丁胺醇等吸入剂。 若气道舒张剂使用后气道仍有持续阻塞，可使用皮 质激素，泼尼松 20 40mg/d。 n （四）气雾疗法 气雾湿化吸入或加复方安息香 酊，可稀释气管内的分泌物，有利排痰。如痰液 粘稠不易咳出，目前超声雾化吸入有一定帮助， 亦可加入抗生素及痰液稀释剂。 29 治疗 n 二、缓解期治疗 n 加强锻炼，增强体质，提高免疫功能，气功亦有一定 效果，加强个人卫生，避免各种诱发因素的接触和吸入。 耐寒锻炼能预防感冒。 n 预后 n 慢支如无并发症，预后良好。如病因持续存在，迁延 不愈，或复发作，易并发阻塞性肺气肿，甚至肺心病而危 及生命。 n 预防 n 首先是戒烟。注意保暖，避免受凉，预防感冒。改善 环境卫生，做好个人劳动保护，消除及避免烟雾、粉尘和 刺激性气体对呼吸道的影响。 30 提高免疫力 n提高免疫力 如注射胸腺肽，卡 介苗多糖，丙种球蛋白等。另外中 成药 也有比较好的效果！ 31 【 日常生活宜忌 】 n 慢支病人要少食多餐，勿食过饱，禁食辛辣发物及生冷 油腻之品，以防助湿生痰而诱发喘息。素日要根据脾肺肾 三脏虚的不同程度，调节饮食以补之，但必须持之以恒方 可见效。如多食红枣、鸡汤、糯米粥以补肺气；常食山药 、扁豆、莲子汤以补脾气；羊肉、狗肉、核桃可壮阳，常 食以补肾纳气等。 n 2慢支患者消耗较大，应给予高蛋白、高热量、高维生 素、易消化饮食。病情较重食欲欠佳者，给予半流或流质 饮食。饮食宜温热、清淡，不宜用冷水、人工配制的含气 饮料。忌食肥腻、辛辣、刺激性食物，如海鲜、金针菜、 竹笋、咸菜、羊肉、韭菜、狗肉、公鸡肉、大蒜、荔枝干 、桂圆肉、巧克力、花生等食物。 32 【 日常生活宜忌 】 n 3慢支病人的食物以清淡、营养丰富的动 物肉类、植物类为主。尽量少食或不食辛 辣刺激性强的花椒、辣椒一类。多食富含 维生素的蔬菜和水果。秋季气候干燥，适 当辅加些补阴润肺的食物，如莲子银耳羹 、冰糖雪梨羹等，以补肺养气，生津润燥 。 n 4平素宜多吃萝卜、梨、枇杷、冬瓜、西 瓜等新鲜疏菜水果，以养肺清热化痰；慎 食辛辣、发物、酒类等有刺激性的食物。 33 急性支气管炎 Acute bronchitis 34 急性支气管炎为支气管粘膜的炎症 常与气管同时受累，又称急性气管支气管炎 一、病因： 各种病毒或细菌（同上呼吸道） 免疫功能低下、特异性体质、营养障碍、佝 偻病和支气管局部结构异常为本病的危险因素 。 返回 35 二、临床表现： n 症状 ：呼吸道症状主要有 咳嗽，咳痰 ，有时 发热，部分患儿可出现胸痛、喘息、呼吸急促 婴幼儿可出现呕吐、腹泻、腹痛。 n 体征 ：呼吸次数稍增快， 咽部充血 ， 肺部 呼吸音 粗糙 ，或 有 不固定 干、湿罗音。 返回 36 三、几种特殊类型的支气管炎 n 哮喘性支气管