抗菌素使用原则

抗菌药物临床合理应用指导方案(试行) 抗菌药物是临床应用范围广，品种繁多的一大类药物，抗菌药物的合理应 用体现在选择的药物品种、剂量、用药时间、给药途径、疗程是否与患者的感 染状况及其生理、病理状态相适宜，目的是有效控制感染，同时防止人体内菌 群失调，减少患者药物不良反应与细菌耐药性的产生。因此，要求医院要有严 格的管理措施促进和保证抗菌药物的合理应用，临床医生使用抗菌药物要严格 掌握适应症并遵循安全、有效、经济的原则。 一、抗菌药物使用基本原则与要求 (一)抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应用(个别也可局部 应用)的各种抗生素以及喹诺酮类、磺胺类、硝基咪唑类、硝基呋喃类等化学 合成药。抗菌药物用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染 性疾病，非上述感染原则上不用抗菌药物。 (二)力争在使用抗菌药物治疗前，正确采集标本，及时送病原学检查及药 敏试验，以期获得用药的科学依据。未获结果前或病情不允许耽误的情况下， 可根据临床诊断针对最可能的病原菌，进行经验治疗(附表 1)。一旦获得感染 病原培养结果，则应根据该病原菌的固有耐药性与获得性耐药特点以及药敏试 验结果、临床用药效果等调整用药方案，进行目标治疗(附表 2)。 (三)感染性疾病的经验治疗直接关系到患者的治疗效果与预后，因此十分 重要，需认真对待。在经验治疗前应尽快判断感染性质，对轻型的社区获得性 感染，或初治患者可选用一般抗菌药物。对医院感染或严重感染、难治性感染 应根据临床表现及感染部位，推断可能的病原菌及其耐药状况，选用覆盖面广、 抗菌活性强及安全性好的杀菌剂，可以联合用药。对导致脏器功能不全、危及 生命的感染所应用的抗菌药物应覆盖可能的致病菌。 (四)培养与药敏试验结果必须结合临床表现评价其意义。根据临床用药效 果，尽快确定致病菌及其耐药状况，以便有针对性地选用作用强的敏感抗菌药。 无感染表现的阳性培养结果一般无临床意义，应排除污染菌、正常菌群和寄殖 菌的可能。 (五)临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反 应和给药剂量、用法，制订个体化的给药方案。限制无指征的抗菌药物使用， 非感染性疾病和病毒性感染者原则上不得使用抗菌药物。选用药物应以同疗效 药物中的窄谱、价廉的药物为先。力求选用对病原菌作用强，在感染部位浓度 高的品种，此外要综合考虑以下因素： 1患者的疾病状况：疾病、病情严重程度、机体生理、病理、免疫功能 状态等。 2药物的有效性：包括抗菌药物的抗菌谱，抗菌活性、药代动力学特点 (吸收、分布、代谢与排泄，如半衰期、血药浓度、组织浓度、细胞内浓度等)， 药效学特点及不良反应等。 3本地区、医疗机构、病区细菌耐药状况：选用病原菌敏感的抗菌药物。 4给药途径：应根据感染的严重程度及药代动力学特点决定给药途径， 轻症感染尽量选用生物利用度高的口服制剂。 5有多种药物可供选用时，应以窄谱、不良反应少、价廉者优先。 6其它：药物的相互作用、供应等。 (六)抗菌药物的更换：一般感染患者用药 72 小时(重症感染 48 小时)后， 可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。 (七)疗程：一般感染待症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再 继续用药 23 天，特殊感染按特定疗程执行。 ， (八)抗菌药物治疗的同时不可忽视必要的综合治疗，不过分依赖抗菌药物。 有局部病灶者需同时进行局部引流等治疗。 (九)尽量避免皮肤粘膜局部用药，以防对临床常用药物耐药的菌株产生。 若局部感染较轻，或感染较重但全身用药在局部感染灶难以达到有效浓度时， 可考虑局部选用如下外用制剂：呋喃西林、新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银、莫 匹罗星、磺胺醋酰钠等。不允许擅自将全身用制剂在局部使用，包括抗菌药物 的呼吸道吸人给药。 (十)加强对抗菌药物使用中的不良反应监测，及时发现不良反应并妥善处 置，认真执行药品不良反应报告制度。疗程中对已知或发生率高的不良反应进 行临床监测，并采取必要的防治措施。必须使用某些不良反应明显的抗菌药物 时，尤其是老年、婴幼儿及肾功能减退等患者应进行治疗药物浓度监测，提高 用药的安全性和疗效。对较长时间使用抗菌药物的患者，要严密监测菌群失调、 二重感染，特别是深部真菌感染。 (十一)对病情复杂的难治性感染病例，应组织有关专业人员进行会诊，制 定给药方案，提高治疗效果。制定抗菌药物治疗方案时应注重药物的成本一效 果比。 二、医院对临床抗菌药物使用的管理 (一)各医疗机构应将临床抗菌药物应用的管理纳入医院医疗质量管理和综 合目标考核中，要有具体的管理办法并有保证实施的监督措施。 (二)各级医疗机构应在医疗质量管理委员会内成立“合理使用抗菌药物专 家咨询小组” ，由主管业务院长、医院感染管理科、医务科、临床抗感染专家、 临床微生物医师及临床药师组成。该小组的职责和任务为： 1根据医院内抗菌药物管理的目标、任务和要求，制定具体工作计划并 组织实施与监督； 2根据医院等级及本院院内感染病原微生物药敏谱等情况，以本指导方 案为基础制订本院抗菌药物使用管理实施细则； 3汇同药师和临床微生物医师定期下病房检查，调查和分析全院抗菌药 物使用合理性，督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则， 对存在问题及时提出改进措施； 4定期统计分析全院及各科室的抗菌药物使用率、用量等，随时掌握任 何异常使用情况； 5对于三级以上医院要会同医院感染管理科和微生物科(室)定期公布全 院及某些重点科室(如 ICU、血液科、呼吸科等)的常见病原菌分部及耐药情况， 提出临床经验用药方案； 6定期组织医务人员进行临床微生物学、抗菌药物合理使用、抗菌药物 滥用与医院感染的相关性等知识的宣教，提高全院抗菌药物合理使用水平； 7组织评价各类抗菌药物的不良反应，淘汰疗效较差和不良反应严重的 抗菌药物。 (三)实行抗菌药物分线使用并有计划地对同代药物轮换使用。 (四)对广谱抗菌药物及(去甲)万古霉素等的使用应实施严格审批制度，对 某些价格昂贵、毒性大或较易导致严重耐药性的品种须高级职称医生或科室主 任开具医嘱。万古霉素应用指征：多重耐药菌 MRSA、MRCNS、肠球菌等革兰 阳性球菌感染；其他药物治疗无效的耐药革兰阳性球菌感染；分泌物涂片 葡萄球菌阳性的重症感染的初始用药；口服给药用于甲硝唑治疗失败的或严 重的艰难梭菌感染(伪膜性肠炎)；可能有高耐药性的 MRSA、MRCNS 感染的外 科移植及人工植入物手术的预防性使用。 (五)预防用药仅适用于外科围手术期及符合预防用药指征的非手术病人。 如不属于外科围手术期用药，主管医生应填写“外科非围术期抗菌药物使用申 请表” ，由主任医生或科主任审批后使用，特殊情况时须报请医院“合理使用 抗菌药物专家咨询小组”审批后方可使用。审批表留作病历档案， “合理使用 抗菌药物专家咨询小组”须定期抽查复核。 (六)门诊处方抗菌药以单用为主，原则上不超过三天量，最多不超过 7 日 (抗结核药物除外)。严格控制多药联用，对多药联用应制定相应的管理措施。 (七)对使用、更改、停用抗菌药物均要求在病历上有详细的分析记录，并 纳入病历质量考核。 (八)二级医院以上医疗机构必须建立相应的微生物培养、鉴定与药敏试验 系统。细菌的分离、鉴定及药敏试验按卫生部临检要求进行质量控制。三级医 院应开展重要耐药菌如耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)、耐万古霉素金黄色葡萄球 菌(VISA 及 VRSA)。耐万古霉素肠球菌(VRE)的监测。有条件时应开展革兰阴性 杆菌超广谱 p内酰胺酶 (ESBLs)等检测。 (九)提倡使用或更改抗菌药物前采集标本作病原学检查，力求做到有样必 采，住院病人有样可采送检率力争达到 60以上。对有样不采者应制订相应处 罚措施。 (十)医院药房应建立各类抗菌药物的出入及消耗登记制度，对某些价格昂 贵和不良反应较大的抗菌药物实行限制性应用，发现有明显药商违规行为的品 种，上报“合理使用抗菌药物专家咨询小组”进行查处，必要时予以停用。 (十一)医院应实行奖罚制度，与科室、个人挂钩，奖惩分明。医务科、感 染管理科、药剂科等参与考核管理。住院病人抗菌药物使用率，三级医院力争 控制在 65以下，二级医院力争控制在 50以下。 三、抗菌药物的分级管理原则 (一)抗菌药物分级原则 1第一线药物：抗菌谱相对较窄、疗效肯定、不良反应小、价格低廉、 货源充足的抗菌药物，依临床需要使用。 2第二线药物：抗菌谱较广、疗效好但不良反应较明显或价格较贵的药 物，例如第三代头孢菌素等，应控制使用。 3第三线药物：疗效独特但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的抗菌药 物以及一旦发生耐药即会产生严重后果的品种，例如万古霉素、第四代头孢菌 素、碳青霉烯类、两性霉素 B、恶唑烷酮类等，应严格控制使用。 (二)抗菌药物分级使用管理 1根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要二线药物治疗时，有药 敏结果证实；若无，应由高级职称医师签名，无高级职称医师的科室须由科室 主任签名或有感染专科医生会诊记录。 2根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要三线药物治疗时，应由 具有高级职称的科主任签名或有感染专科医生会诊记录，或有全院疑难病例讨 论意见，或报“合理使用抗菌药物专家咨询小组”批准。 3下列情况可直接使用一线以上药物进行治疗，但若培养及药敏证实第 一线药物有效时应尽可能改为第一线药物。 (1)感染病情严重者如：败血症、脓毒血症(Sepsis)等血行感染，或有 休克、呼吸衰竭、DIC 等合并症；中枢神经系统感染；脏器穿孔引起的急 性腹膜炎、急性盆腔炎等；感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；严重的肺 炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；重度烧伤、严重复合伤、 多发伤及合并重症感染者；有混合感染可能的患者。 (2)免疫功能低下患者发生感染时，包括：接受免疫抑制剂治疗；接 受抗肿瘤化学疗法；接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；血 WBCMIC 90)，如手术超过 4 小时，术中追加一次(长半衰期抗生 素头孢曲松不需追加剂量)。术后可不再使用或仅使用 2472 小时，原则上最 多不超过 72 小时，延长用药并不能进一步降低 SSI 发生率。 (2)预防用抗生素的选择：根据各种手术发生 SSI 的常见病原菌(表 6)、手 术切口类别、病人有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱、杀菌、 价廉、安全性高的药物，尽可能避免多药联合使用。通常选择头孢菌素，以第 一、二代头孢为主，个别情况下可选用头孢曲松等第三代头孢，避免选用超广 谱抗菌药物及喹诺酮类药物。具体药物的选择可参考表 6。 3围术期抗菌药物预防性应用的注意事项 (1)必须重视无菌技术，不能期望以预防使用抗菌药物替代严格的无菌操作。 做好消毒隔离、患者营养支持、环境消毒等。 (2)严格控制术前预防用药：术前预防用药原则上仅适用于术前有感染病灶 的手术病人及结直肠术前肠道准备。术前肠道准备应选择口服吸收少、肠道内 药物浓度高、受肠内容物影响小、对致病菌及易移位的革兰阳性菌、革兰阴性 菌、真菌等有较强杀菌作用，同时对肠道微生态影响较小的药物，如新霉素、 红霉素和制霉菌素等。 五、细菌性感染经验治疗选药方案 (一)经验治疗选药原则 1临床医生须熟悉和掌握常用抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药物动力 学特性、不良反应等，了解本地区、本单位重要病原菌对抗菌药物的耐药水平， 进行个性化给药。 2经验治疗不能忽视病原学诊断：在开始抗菌药物治疗前应力争采集标 本送病原学检查，以提高检出率，为经验用药提供科学依据。一旦获得病原学 检查结果，应及时有针对性地调整用药方案。 3确定感染性质：轻型的社区获得性感染或初治病人可选用一般抗菌药 物，而医院耐药菌株或严重感染、难治性感染应评价感染病原菌的耐药性及其 治疗效果，选用针对性强、抗菌活性高的抗菌药物剂。有局部病灶者需作局部 引流或病灶清除。 (二)临床常见感染性疾病经验治疗选用药物参考表 1。 六、抗菌药物的联合用药原则 (一)严格掌握联合用药的原则和指征，以期达到提高疗效、减少患者不良 反应、减少细菌耐药性产生。 (二)联合应用一般为两种或两种以上的抗菌药物联合应用，特殊情况下要 加抗真菌药。常采用繁殖期杀菌剂(p内酰胺类、磷霉素、万古霉素等)与静 止期杀菌剂(氨基糖苷类等)联合或 p内酰胺类与 p内酰胺酶抑制剂联合， 以获协同抗菌作用。联合用药适用于下列情况： 1病原体不明的严重感染。 2单一药物不能有效控制的混合感染。 3单一药物不能有效控制的严重感染。 4单一药物不能有效控制的耐药菌株感染，特别是医院感染。 5联合用药的协同作用可使单一抗菌药物剂量减小，因而减少不良反应。 6需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病，强化期治疗时应采用 四联、三联，巩固期以二联为宜。 七、特殊情况下抗菌药物使用注意事项 (一)肾功能不全患者选择抗菌药物时的注意事项 1肾功能不全患者选择抗菌药物时除考虑抗感染治疗的一般原则外，还 应考虑：抗菌药物对肾脏毒性的大小，患者肾功能损害程度，肾功能减退对抗 菌药物药代动力学的影响，血液透析及腹膜透析对药物清除的影响等。 2肾功能不全患者抗菌药物选择，给药剂量、给药间隔时间的调整 肾功能不全患者抗菌药物品种选择见表 7。肾功能减退时抗菌药物的推荐 剂量见表 8。此外，也可按估计法调整剂量。 (1)估计法：若抗菌药物绝大部分通过肾脏清除，其维持剂量可通过下表 进行估算。 肾功能减退时抗菌药物给药剂量的估计 肾功能试验 正常 轻度损害 中度损害 重度损害 肌酐清除率 (m1min) 90 50 1050 60 岁 同 上 ， 另 有 肠 杆 菌 科 细 菌 、 铜 绿 假 单 胞 菌 、 流 感 嗜 血 杆 菌 、 李 斯 特 菌 第 三 代 头 孢 菌 素 哌 拉 西 林 十 氨 基 糖 苷 类 脑 外 科 手 术 后 金 葡 菌 、 铜 绿 假 单 胞 菌 、 肠 杆 菌 科 细 菌 苯 唑 西 林 (或 氯 唑 西 林 )+ 第 三 代 头 孢 (铜 绿 假 单 胞 菌 用 头 孢 他 啶 ) 头 孢 他 啶 等 第 三 代 头 孢 菌 素 +(去 甲 )万 古 霉 素 3 天 内 肺 炎 链 球 菌 、 A 组 溶 血 性 链 球 菌 青 霉 素 (大 剂 量 ) 哌 拉 西 林 +氨 基 糖 ， 苷 类 脑 外 伤 4 天 以 上 同 脑 外 科 手 术 后 脑 膜 炎 治 疗 同 脑 外 科 术 后 脑 膜 炎 脑 脓 肿 继 发 于 鼻 窦 炎 或 伴 紫 绀 的 先 天 性 心 脏 病 草 绿 色 链 球 菌 青 霉 素 (大 剂 量 ) 氨 苄 西 林 或 (去 甲 )万 古 霉 素 继 发 于 中 耳 炎 、 乳 突 炎 、 肺 脓 肿 厌 氧 链 球 菌 、 类 杆 菌 属 、 变 形 杆 菌 属 等 肠 杆 菌 科 细 菌 哌 拉 西 林 +克 林 霉 素 ， 哌 拉 西 林 +氯 霉 素 第 三 代 头 孢 菌 素 +甲 硝 唑 创 伤 或 手 术 后 金 葡 菌 、 肠 杆 菌 科 细 菌 苯 唑 西 林 (或 氯 唑 西 林 )+ 哌 拉 西 林 (去 甲 )万 古 霉 素 +第 三 代 头 孢 菌 素 年 龄 6 岁 肺炎支原体、肺炎链球 菌 青霉素，红霉素 阿莫西林+克拉维酸， 第二代头孢菌素 吸人性肺炎 见败血症 痰臭味 类杆菌属、消化链球菌， 梭杆菌属 克林霉素、青霉素(大剂 量)、头孢西丁 阿莫西林+克拉维酸， 哌拉西林+甲硝唑 肺脓肿 痰无臭味 肺炎链球菌、金葡菌、肺 炎克雷伯菌 青霉素(大剂量)、头孢呋 辛 阿莫西林+克拉维酸 (或氨苄西林+舒巴 坦)，哌拉西林+氨基糖 苷类 膀胱炎 大肠埃希菌、其他革兰 阴性杆菌、肠球菌属 氟喹诺酮类、SMZco 头孢氨苄(或头孢呋 辛)，阿莫西林十克拉维 酸(或氨苄西林+舒巴 坦)，诺氟沙星等 首次发作 大肠埃希菌、奇异变形 杆菌、肠球菌属 哌拉西林氨基糖苷类 第二、三代头孢菌素，氟 喹诺酮卖 肾盂肾炎 反复发作 大肠埃希菌、变形杆菌 属、克雷伯菌属、铜绿假 单胞菌、肠球菌属 第二、三代头孢菌素(头孢 他啶)，氟喹诺酮类 哌拉西林氨基糖苷类 肾周脓肿 伴金葡菌败血症、 伴肾盂炎 金葡菌、肠杆菌科细菌 苯唑西林等耐酶青霉素， 左氧氟沙星注射剂 第一代头孢菌素，(去 甲)万古霉素，第二代或 第三代头孢菌素氨基 糖苷类 感 染 种 类 相 伴 情 况 可 能 致 病 原 首 选 药 物 可 选 药 物 急 性 肠 杆 菌 科 细 菌 、 肠 球 菌 属 、 葡 萄 球 菌 属 、 淋 病 奈 瑟 球 菌 、 脲 原 体 氟 喹 诺 酮 类 注 射 剂 SMZco， 多 西 环 素 ， 四 环 素 ， 红 霉 素 前 列 腺 炎 慢 性 肠 杆 菌 科 细 菌 氟 喹 诺 酮 类 大 环 内 酯 类 附 睾 炎 ， 睾 丸 炎 淋 病 奈 瑟 球 菌 、 沙 眼 衣 原 体 、 肠 杆 菌 科 细 菌 、 结 核 分 枝 杆 菌 氨 苄 西 林 或 阿 莫 西 林 ， 多 西 环 素 头 孢 呋 辛 、 头 孢 曲 松 + 多 西 环 素 ， 大 环 内 酯 类 羊 膜 炎 类 杆 菌 属 、 表 皮 葡 萄 球 菌 、 B 组 溶 血 性 链 球 菌 、 肠 杆 菌 科 细 菌 哌 拉 西 林 氨 基 糖 苷 类 氨 基 糖 苷 类 +克 林 霉 素 (或 甲 硝 唑 )， 氨 苄 西 林 +舒 巴 坦 (或 阿 莫 西 林 +克 拉 维 酸 ) 脓 毒 性 流 产 产 后 晚 期 (48h 至 6 周 内 )多 在 经 阴 道 生 产 后 沙 眼 衣 原 体 多 西 环 素 红 霉 素 输 卵 管 炎 盆 腔 炎 类 杆 菌 属 、 肠 杆 菌 科 细 菌 、 链 球 菌 属 、 淋 病 奈 瑟 球 菌 、 衣 原 体 属 、 支 原 体 属 哌 拉 西 林 或 氟 喹 诺 酮 类 + 甲 硝 唑 ， 头 孢 曲 松 +多 西 环 素 ， 红 霉 素 克 林 霉 素 +氟 喹 诺 酮 类 或 氨 基 糖 苷 类 阴 道 炎 念 珠 菌 属 、 阴 道 滴 虫 甲 硝 唑 制 霉 菌 素 栓 剂 ， 咪 康 唑 霜 ， 克 霉 唑 霜 胆 道 感 染 大 肠 埃 希 菌 等 肠 杆 菌 科 细 菌 、 肠 球 菌 属 、 厌 氧 菌 氨 苄 西 林 或 哌 拉 西 林 氨 基 糖 苷 类 ， 第 二 代 头 孢 菌 素 第 三 代 头 孢 菌 素 或 氟 喹 诺 酮 类 甲 硝 唑 或 克 林 霉 素 痢 疾 样 大 便 志 贺 菌 属 、 肠 侵 袭 性 大 肠 杆 菌 (EIEC)、 空 肠 弯 曲 菌 、 沙 门 茵 属 氟 喹 诺 酮 类 SMZcx， 磷 霉 素感 染 性 腹 泻 大 便 无 脓 血 致 病 性 大 肠 杆 菌 磷 霉 素 、 头 孢 氨 苄 、 氟 喹 诺 酮 类 SMZeo、 多 西 环 素 脱 水 不 严 重 (轻 型 ) 产 肠 毒 素 性 大 肠 杆 菌 (ETEC)、 沙 门 菌 属 、 志 贺 菌 属 ， 弯 曲 菌 属 、 气 单 胞 菌 、 轮 状 病 毒 对 症 治 疗 氟 喹 诺 酮 类旅 游 者 腹 泻 失 水 较 明 显 (重 症 ) 霍 乱 弧 菌 、 ETEC、 副 溶 血 弧 菌 等 多 西 环 素 、 四 环 素 氟 喹 诺 酮 类 肝 脓 肿 肠 杆 菌 科 细 菌 、 肠 球 菌 属 、 类 杆 菌 属 、 金 葡 菌 、 溶 组 织 阿 米 巴 原 虫 哌 拉 西 林 +氨 基 糖 苷 类 ， 哌 拉 西 林 +甲 硝 唑 第 三 代 头 孢 菌 素 (或 氟 喹 诺 酮 类 )甲 硝 唑 膈 下 脓 肿 见 继 发 性 腹 膜 炎 同 腹 膜 炎 腹 膜 炎 原 发 性 (见 于 肝 硬 化 或 肾 病 病 人 ) 肠 杆 菌 科 细 菌 、 链 球 菌 、 肠 球 菌 、 金 葡 菌 第 三 代 头 孢 菌 素 ， 氟 喹 诺 酮 类 哌 拉 西 林 +氨 基 糖 苷 类 继 发 性 (肠 穿 孔 等 ) 肠 杆 菌 科 细 菌 、 肠 球 菌 属 、 类 杆 菌 属 头 孢 他 啶 或 头 孢 吡 肟 +甲 硝 唑 氨 基 糖 苷 类 +克 林 霉 素 ， 第 三 代 头 孢 菌 素 (或 氟 喹 诺 酮 类 )+甲 硝 唑 ， 头 孢 美 唑 ， p内 酰 胺 酶 抑 制 剂 复 合 剂 ， 碳 青 霉 烯 类 感染种类 相伴情况 可能致病原 首选药物 可选药物 直肠周围 脓肿 白血病、中性粒细 胞减少 肠杆菌科细菌、类杆菌 属、肠球菌属、假单胞菌 属 哌拉西林+克林霉素，第 三代头孢菌素+甲硝唑 氨基糖苷类或氟喹诺酮 类+甲硝唑；p内酰胺 酶抑制剂复合剂，头孢 美唑 疖、痈、丹 霉、脓疱、蜂 窝织炎、上 升性淋巴管 炎 反复发作 金葡菌、A 组溶血性链 球菌 苯唑西林或氯唑西林、青 霉素 头孢唑啉，林可霉素，红 霉素，氨苄西林+舒巴 坦(阿莫西林+克拉维 酸) 乳腺炎、乳 腺脓肿 产褥期 金葡菌 苯唑西林或氯唑西林 红霉素、林可霉素、头孢 唑啉 化脓性 关节炎 婴幼儿 金葡菌、肠杆菌科细菌、 B 组溶血性链球菌 苯唑西林(或氯唑西林)十 第三代头孢菌素 苯唑西林(或氯唑西林) +哌拉西林，如为 MR- SA，用(去甲)万古霉素 儿童 流感嗜血杆菌、肺炎链 球菌、金葡菌、A 组溶血 性链球菌 苯唑西林(或氯唑西林)+ 氨苄西林 头孢呋辛，克林霉素， (去甲)万古霉素 成人 金葡菌、A 组溶血性链 球菌、肠杆菌科细菌、淋 病奈瑟球菌 苯唑西林(或氯唑西林)+ 哌拉西林 第三代头孢菌素，克林 霉素，(去甲)万古霉素 人工关节、手术后、 关节腔内注射 表皮葡萄球菌、金葡菌、 肠杆菌科细菌、铜绿假 单胞菌 苯唑西林(或氯唑西林)十 哌拉西林，苯唑西林+氨 基糖苷类 (去甲)万古霉素(或克 林霉素)+氟喹诺酮类 骨髓炎 婴幼儿(小于 6 个 月) A 组和 B 组溶血性链球 菌、金葡菌、肠杆菌科细 菌 苯唑西林(或氯唑西林)十 哌拉西林(或第三代头孢 菌素) 第三代头孢菌素，(去 甲)万古霉素 大于 6 个月的儿童 及成人 金葡菌 苯唑西林(或氯唑西林)， 第一、二代头孢菌素 克林霉素+头孢唑啉， (去甲)万古霉素 骨关节术后 金葡菌，肠杆菌科细菌、 铜绿假单胞菌。 苯唑西林(或氯唑西林)十 哌拉西林(或氟喹诺酮类) 克林霉素十氨基糖苷 类，(去甲)万古霉素+ 氟喹诺酮类 注 ： 氨 基 糖 苷 类 、 氯 霉 素 类 、 四 环 素 类 原 则 上 不 作 为 儿 童 的 -一 线 用 药 ， 氟 喹 诺 酮 类 不 用 于 儿 童 。 氨 基 糖 苷 类 作 为 老 年 人 的 一 线 用 药 应 慎 重 。 儿 童 如 应 用 万 古 霉 素 或 氨 基 糖 苷 类 抗 菌 素 时 应 常 规 进 行 血 药 浓 度 监 测 。 表 2 针对不同病原体的抗菌药物选择参考 细 菌 或 真 菌 首 选 次 选 其 他 选 择 化 脓 性 链 球 菌 青 霉 素 G 苯 唑 西 林 ， 氯 唑 西 林 ， 阿 莫 西 林 、 头 孢 一 代 ， 大 环 内 酯 类 克 林 霉 素 ， 多 西 环 素 肺 炎 链 球 菌 (青 霉 素 敏 感 株 ， MIC 0.06ug ml) 青 霉 素 G 头 孢 菌 素 (头 孢 唑 啉 、 头 孢 呋 辛 、 头 孢 噻 肟 、 头 孢 曲 松 )； 口 服 头 孢 (头 孢 泊 肟 酯 、 头 孢 丙 烯 、 头 孢 地 尼 或 头 孢 呋 辛 酯 )； 阿 莫 西 林 (去 甲 )万 古 霉 素 ， 头 孢 吡 肟 ， 碳 青 霉 烯 类 ， 抗 肺 炎 链 球 菌 氟 喹 诺 酮 (左 氧 氟 沙 星 、 莫 西 沙 星 、 加 替 沙 星 ) 肺 炎 链 球 菌 (青 霉 素 低 度 及 高 度 耐 药 株 ， MIC 2txg m1) 头 孢 噻 肟 或 头 孢 曲 松 抗 肺 炎 链 球 菌 氟 喹 诺 酮 (左 氧 氟 沙 星 、 莫 西 沙 星 、 加 替 沙 星 ) (去 甲 )万 古 霉 素 MSSA 和 MSCNS 青 霉 素 G(非 产 青 霉 素 酶 株 )或 苯 唑 西 林 、 氯 唑 西 林 (产 青 霉 素 酶 株 ) 头 孢 一 代 ， 头 孢 呋 辛 ， 氨 苄 西 林 舒 巴 坦 ， 阿 莫 西 林 /克 拉 维 酸 ， 克 林 霉 素 ， SMZco 氟 喹 诺 酮 类 ， 碳 青 霉 烯 类 ， (去 甲 )万 古 霉 素 MRSA 和 MRCNS (去 甲 )万 古 霉 素 替 考 拉 宁 夫 西 地 酸 ， 利 福 霉 素 ， 磷 霉 素 ， 利 奈 唑 胺 ， 链 阳 霉 素 粪 肠 球 菌 青 霉 素 G、 氨 苄 西 林 ； 可 加 氨 基 糖 苷 类 (庆 大 霉 素 或 链 霉 素 ) 氨 苄 西 林 舒 巴 坦 十 氨 基 糖 苷 类 (庆 大 霉 素 或 链 霉 素 ) (去 甲 )万 古 霉 素 ， 替 考 拉 宁 ， 利 奈 唑 胺 屎 肠 球 菌 青 霉 素 G、 氨 苄 西 林 、 氯 霉 素 ； 可 加 氨 基 糖 苷 类 (庆 大 霉 素 或 链 霉 素 ) 大 剂 量 氨 苄 西 林 或 氨 苄 西 林 舒 巴 坦 +氨 基 糖 苷 类 (庆 大 霉 素 或 链 霉 素 ) 替 考 拉 宁 + -庆 大 霉 素 ， 利 奈 唑 胺 ， 链 阳 菌 素 卡 他 莫 拉 菌 氨 苄 西 林 舒 巴 坦 ， 阿 莫 西 林 /克 拉 维 酸 ， SMZ- co， 大 环 内 酯 类 头 孢 二 、 三 代 ， 氟 喹 诺 酮 ， 多 西 环 素 流 感 嗜 血 杆 菌 氨 苄 西 林 ， 阿 莫 西 林 头 孢 一 、 二 代 ， 氨 苄 西 林 舒 巴 坦 ， 阿 莫 西 林 碗 拉 维 酸 ， 阿 齐 霉 素 ， 多 西 环 素 ， SMTzo 氟 喹 诺 酮 ， 头 孢 三 代 ， 替 卡 西 林 /克 拉 维 酸 ， 头 孢 哌 酮 舒 巴 坦 ， 哌 拉 西 林 三 唑 巴 坦 大 肠 埃 希 菌 广 谱 青 霉 素 ， 头 孢 唑 啉 ， 氨 苄 西 林 舒 巴 坦 ， 阿 莫 西 林 克 拉 维 酸 ， 呋 喃 妥 因 (尿 路 感 染 ) 头 孢 二 、 三 代 ， 氨 曲 南 ， 产 ESBLs 菌 株 选 头 霉 素 类 或 p内 酰 胺 酣 抑 制 剂 复 合 制 剂 (头 孢 哌 酮 舒 巴 坦 、 哌 拉 西 啉 三 唑 巴 坦 )阿 米 卡 星 碳 青 霉 烯 类 肺 炎 克 雷 伯 菌 头 孢 唑 啉 ， 头 孢 呋 辛 ， 氨 苄 西 林 舒 巴 坦 ， 阿 莫 西 林 /克 拉 维 酸 头 孢 二 、 三 代 ， 氨 曲 南 ； 产 ESBLs 菌 株 选 头 孢 美 唑 或 p内 酰 胺 醅 抑 制 剂 复 合 制 剂 (头 孢 哌 酮 舒 巴 坦 、 哌 拉 西 啉 /他 唑 巴 坦 阿 米 卡 星 ， 或 氟 喹 诺 酮 碳 青 霉 烯 类 细菌或真菌 首选 次选 其他选择 肠杆菌属、枸橼酸菌属、 沙雷菌属、普通变形杆 菌、摩根菌 哌拉西林或头孢三代 十-氨基糖苷类 头孢四代(头孢吡肟)，氨曲南，头孢 哌酮舒巴坦，哌拉西啉他唑巴坦， 替卡西林/克拉维酸，氟喹诺酮， SMZco 碳青霉烯类 铜绿假单胞菌 抗绿脓 p内酰胺类 (哌拉西林、阿洛西林、 头孢他定、头孢哌酮等) +1-妥布霉素或阿米 卡星 环丙沙星，氨曲南，替卡西林/克拉 维酸，头孢哌酮舒巴坦，哌拉西啉 他唑巴坦 头孢四代，碳青霉烯类， 磷霉素 不动杆菌属 氨苄西林舒巴坦+/- 氨基糖苷类 头孢哌酮舒巴坦，氟喹诺酮 碳青霉烯类，替卡西林 克拉维酸，哌拉西啉/三 唑巴坦 嗜麦芽窄食单胞菌 SMZco 静脉给药 替卡西林/克拉维酸，头孢哌酮舒 巴坦，头孢他定，氨曲南，氟喹诺酮 多西环素 志贺菌属 氨苄西林，呋喃唑酮 黄连素，诺氟沙星，SMZco，氯霉素 沙门菌属 氯霉素，Sh4ZO 氨苄西林，阿莫西林，氟喹诺酮，氨 基糖苷类 头孢三代 支原体、衣原体 大环内酯类 利福平、多西霉素、氟喹诺酮 SMZco 军团菌 大环内酯类 利福平、多西霉素、氟喹诺酮 SMZco 消化链球菌 青霉素 G 克林霉素，氯霉素，氨苄西林舒巴 坦，阿莫酉林克拉维酸 大环内酯类、多西环素、 (去甲)万古霉素 脆弱类杆菌 甲硝唑 克林霉素，氯霉素，氨苄西林舒巴 坦，阿莫西林/克拉维酸，头霉素类 替硝唑，替卡西林碗拉 维酸，头孢哌酮/舒巴 坦，哌拉西啉/他唑巴 坦，碳青霉烯类 产气荚膜梭菌 青霉素 G，克林霉素 头孢西丁，头孢美唑，氯霉素 大环内酯类，米诺环素， 碳青霉烯类，(去甲)万 古霉素 艰难杆菌(肠炎) 甲硝唑口服 (去甲)万古霉素口服 杆菌肽口服 念珠菌 氟康唑(iv 或 po) 两性霉素 B(iv) 两性霉素 B 脂质体或 胶质分散体 曲菌 依曲康唑 两性霉素 B 毛霉菌 两性霉素 B 两性霉素 B 脂质体或胶质分散体 表 3 抗 菌 药 物 使 用 分 级 分类 一线抗菌药物 二线抗菌药物 三线抗菌药物 青 霉 素 类 青霉素 G、氨苄西林、阿莫西 林、苯唑西林、氯唑西林、羧苄 西林、哌拉西林、阿莫西林/克 拉维酸、氨苄西林舒巴坦、苄 星青霉素、普鲁卡因青霉素、青 霉素 V 钾 美洛西林、阿洛西林、氟氯西林、 阿莫西林+双氯西林、氨苄西林 +氯唑西林、替卡西林克拉维酸 哌拉西林仨唑巴坦 头 孢 菌 素 头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉 定、头孢羟氨苄、头孢呋辛、头 孢克罗、头孢丙烯 头孢硫咪、头孢替安、头孢噻肟、 头孢哌酮、头孢曲松、头孢地嗪、 头孢唑肟、头孢甲肟、头孢米诺、 头孢匹胺、头孢克肟、头孢布烯、 头孢地尼、头孢特仑酯、头孢泊肟 酯、头孢他美酯、头孢托仑酯 头孢吡肟、头孢他定、头 孢哌酮舒巴坦、头孢匹 罗 其它 p 内酰胺 头孢西丁、头孢美唑、头孢替安 ， 氨曲南、拉氧头孢、氟氧头孢 亚胺培南西司他丁、美 洛培南、帕尼培南倍他 米隆 氨 基 糖 苷 庆大霉素、阿米卡星、链霉素、 妥布霉素 奈替米星、依替米星、异帕米星、 大观霉素、卡那霉素，、新霉素 氯 霉 素 类 氯霉素 甲砜霉素 大 环 内酯类 红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺旋 霉素、螺旋霉素、交沙霉素、麦 迪霉素、白霉素 乙酰吉他霉素、阿奇霉素、克拉霉 素、罗红霉素、地红霉素 四环素 强力霉素(多西环素) 四环素、美满霉素 氟 喹 诺 酮 诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙 星、左氧氟沙星 依诺沙星、洛美沙星、培氟沙星、 氟罗沙星、司帕沙星、莫西沙星、 加替沙星、托苏沙星、芦氟沙星、 那氟沙星 呋喃类 呋喃妥因、呋喃唑酮 磺胺类 SD、SMZ/TMP、柳氮磺胺吡 啶、磺胺脒 糖肽类 去甲万古霉素 万古霉素、替考拉宁 其他类 甲硝唑、林可霉素、克林霉素、 磷霉素、异烟肼、利福平、乙胺 丁醇、吡嗪酰胺 替硝唑、多粘菌素 B、对氨基水杨 酸钠、利福喷丁、利福布丁 两性霉素 B、链阳霉素 类、恶唑烷酮类、多粘菌 素 E 抗 真 菌 药 制霉菌素、酮康唑 氟康唑、伊曲康唑、咪康唑、氟胞 嘧啶 抗 病 毒 药 利巴韦林、阿昔洛韦 金刚烷胺、乙刚烷胺、泛昔洛韦、 阿糖腺苷、干扰素、拉米夫定、阿 昔洛韦 中草药 制 剂 大蒜注射液、黄连素、板蓝根、 双黄连、抗病毒口服液、香莲 片、三金片、鱼腥草注射液 表 4 非 手 术 感 染 的 预 防 用 药 综 合 病 症 预 防 用 药 指 征 预 防 用 药 方 法 昏 迷 1、 体 温 38 2、 周 围 血 象 WBC12X109 L， N80 3、 呼 吸 道 分 泌 物 明 显 增 加 (喉 头 痰 鸣 ) 4、 有 多 器 官 功 能 衰 竭 5、 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 6、 心 肺 复 苏 后 1、 定 期 进 行 菌 群 调 查 2、 符 合 左 侧 用 药 指 征 中 的 一 项 以 上 ， 按 优 势 菌 药 敏 试 验 选 药 3、 消 化 道 局 部 去 污 染 中 性 粒 细 胞 减 少 中 性 粒 细 胞 60 岁 3、 周 围 血 象 WBC10X109/L， N80 针 对 病 原 菌 选 药 ， 以 p内 酰 胺 类 药 物 为 佳 。 菌 尿 症 下 述 病 人 需 留 置 导 尿 者 ： 1、 妊 娠 期 妇 女 ， 老 年 人 2、 中 性 粒 细 胞 442 mol L(5mg d1) 3、 肺 水 肿 、 咯 血 青 霉 素 C,80 万 u 一 160 万 Uivq8h， 或 头 孢 噻 肟 1givq8h， 危 重 期 间 3 5 天 。 重 症 肝 炎 1、 肝 性 脑 病 2、 重 度 腹 水 3、 使 用 激 素 1、 定 期 进 行 咽 部 、 粪 的 菌 群 调 查 。 2、 消 化 道 局 部 去 污 染 。 3、 肝 性 脑 病 可 选 用 头 孢 噻 肟 。 A 组 溶 血 性 链 球 菌 或 肺 炎 球 菌 感 染 脾 切 除 后 长 效 青 霉 素 120 万 U， 肌 注 ， 每 月 一 次 X 23 年 。 甲 亢 危 象 头 孢 噻 肟 1givq8hXl 3 天 新 生 儿 感 染 的 预 防 1、 产 妇 有 生 殖 道 B 组 溶 血 性 链 球 菌 感 染 。 2、 新 生 儿 室 内 有 金 黄 色 葡 萄 球 菌 、 A 组 溶 血 性 链 球 菌 、 大 肠 杆 菌 等 感 染 流 行 时 。 3、 有 胎 膜 早 破 6 小 时 以 上 ， 第 二 产 程 延 长 ， 羊 水 以 上 污 染 、 羊 膜 炎 及 出 生 有 羊 水 吸 人 、 苍 白 窒 息 等 。 4、 产 妇 生 殖 道 有 淋 球 菌 或 衣 原 体 感 染 ， 其 经 产 道 分 娩 的 新 生 儿 。 可 选 用 青 霉 素 G20 万 Uq8hX3 天 或 氨 苄 西 林 0.125ivq8hX3 天 可 分 别 选 用 苯 唑 西 林 0 1、 青 霉 素 20 万 lJ、 氨 苄 西 林 0 1 静 脉 用 药 q8hX3 天 。 氨 苄 西 林 0 1 或 头 孢 噻 肟 0 1ivqShx3 天 。 淋 球 菌 ： 用 1 硝 酸 银 滴 眼 液 。 衣 原 体 ： 用 0 5 红 霉 素 或 1 四 环 素 眼 药 膏 涂 眼 。 放 疗 后 感 染 1、 放 疗 后 中 性 粒 细 胞 60mg 日 )者 1、 定 期 菌 群 调 查 2、 可 根 据 菌 群 调 查 结 果 针 对 优 势 菌 选 药 ， 选 用 SMZco(6 个 月 以 下 婴 儿 不 用 )或 红 霉 素 口 服 。 表 5 手 术 切 口 分 类 类 别 标 准 I 类(清洁)切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者 类(清洁污染)切口 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手 术 类(污染)切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显 缺陷(如开胸心脏按压)者 类(污秽感染)切口 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术 表 6 各 类 手 术 最 易 引 起 SSI的 病 原 菌 及 预 防 用 药 选 择 (参 考 应 用 抗 菌 药 物 防 治 外 科 感 染 的 指 导 意 见 ， 中 华 外 科 杂 志 2003年 41卷 第 7期 刊 登 ) 手术 最可能的病原菌 预防用药选择 心脏手术： 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛 神经外科手术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定；头孢曲松 血管外科手术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 乳房手术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 头颈外科手术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 经口咽部粘膜切口的大手术 金黄色葡萄球菌，链球